ВИЧ-инфекция у взрослых
Применяется · Размещена 2024-07-22
Национальная вирусологическая ассоциация., Московское онкологическое общество
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Консервативное лечение
В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции [37,54,57,88].
Целями АРТ являются:
- увеличение продолжительности и сохранение (улучшение) качества жизни пациентов;
- снижение контагиозности пациента, что приводит к значительному снижению риска передачи ВИЧ-инфекции горизонтальным и вертикальным путем;
- уменьшение финансовых затрат, связанных с лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента.
Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (ВН) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.
Принципами АРТ являются:
- добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении, документированное «информированным согласием»;
- своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
- непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приема АРВП.
Решение о начале проведения АРТ принимается:
- врачебной комиссией по назначению АРТ территориального центра СПИД с учетом результатов клинико-лабораторного и инструментального исследования и консультирования;
- при письменном согласии пациента на лечение конкретными препаратами.
Комментарий: в случае передачи полномочий по лечению пациента другой медицинской организации, Центр СПИД осуществляет контролирующую функцию.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести консультирование, т.е. обсудить с пациентом вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, проведением АРТ и необходимостью строгого соблюдения рекомендаций по наблюдению и лечению, а также выявить возможные барьеры приверженности [89,90,146,155] (1А).
Комментарии: Консультирование необходимо проводить с начала АРТ и продолжать в процессе лечения, поддерживая приверженность терапии. После проведения консультирования подписывается информированное согласие на проведение АРТ или отказ от её проведения (см. Приложение Г).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ обсудить следующие основные вопросы [89,90,91] (2А):
- важность строгого соблюдения режима АРТ (временной, пищевой, водный режим, режим питания и т.д.);
- возможные побочные действия АРВП, в случае которых необходимо обратиться к врачу;
- профилактика вторичных инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, микобактериоза, туберкулёза;
- возможность развития синдрома восстановления иммунитета, сопровождающегося временным ухудшением клинического состояния, разъяснение, что это является показателем эффективности проводимой терапии и не является основанием для ее отмены или прерывания.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией [91,92,93] (1А).
Комментарии: Начало АРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня ВН, т.к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск развития оппортунистических заболеваний.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, врачам акушерам-гинекологам у беременных считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ (см. Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у беременных”, 2021) [94,95] (3В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, врачам акушерам-гинекологам при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ [200,201] (2В).
Комментарии: согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Эти показатели при подтвержденном инфицировании ВИЧ не влияют на необходимость проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Промедление в начале АРТ в данной ситуации ведет к увеличению риска перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 нед) в следующих случаях:
- при количестве CD4 <200 мкл [3,4,5,37,91,92] (2В);
- при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной на сроке гестации 13 нед и более [96] (2B);
- при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной с CD4 <350 мкл и / или ВН> 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 нед [94,95,96] (3В).
Комментарии: при поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 нед и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН (см. Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у беременных”, 2021).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, быстрое начало АРТ (не позднее 2 нед) при выявлении приоритетных показаний:
- клинических стадий 2, 4 и 5 по РК [97] (2B);
- при количестве CD4 <350 мкл [97] (2B);
- ВН> 100 000 копий/мл [97] (2B);
- хронического вирусного гепатита В, требующего лечения [3,4,37,98] (2А);
- заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет, неврологических заболеваний [3,4,37,99] (5С);
- необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий [100] (5С) партнёра без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах [101].
Комментарии: у пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания.
Потенциальными преимуществами начала терапии при любой стадии острой инфекции являются:
- снижение тяжести клинических проявлений острой стадии;
- понижение уровня ВН ВИЧ и сокращение размеров резервуара ВИЧ;
- снижение скорости генетической эволюции вируса;
- понижение уровней иммунной активации и системного воспаления;
- сохранение иммунной функции и целостности лимфоидной ткани;
- защита нервной системы;
- предотвращение поражения лимфоидного аппарата кишечника.
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ [97] (2В).
Комментарии: Прогностически неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/ мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение. Начало АРТ уменьшает системное воспаление и снижает уровень иммунной реактивации, минимизируя риск возникновения заболеваний.
Период между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и началом АРТ должен быть максимально сокращен [88,96].
При готовности пациента к старту АРТ и наличии его согласия лечение может быть начато немедленно, сразу после установки диагноза, если нет клинических противопоказаний для приема антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) [88,96].
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, отложить начало АРТ в следующих случаях:
- при тяжёлом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, неотложного этиотропного лечения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулёз, поражения ЦНС и т.п.) [380] (3B);
- при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ из-за развития угрожающего жизни воспалительного синдрома восстановления иммунной системы [102,103] (2B).
Комментарии: при выявлении активного туберкулеза следует начинать его лечение (см. клинические рекомендации Туберкулез у взрослых) [177].
Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ рекомендовано отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита. [177] (5С)
Комментарии: при выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 нед лечения противогрибковыми препаратами (по АТХ-классификации: противогрибковыми препаратами системного действия). Рекомендации отложить лечение в данных случаях нацелены на снижение риска появления жизнеугрожающего синдрома иммунной реконституции, и основаны на отсутствии данных о снижении смертности в этих группах пациентов при более раннем начале АРТ.
- при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1 триместре (см. клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у беременных) [104] (2В);
Комментарии: Учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 нед, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1 триместра беременности – при отсутствии показаний для быстрого начала АРТ.
- у «элитных контроллеров» [37,105,106,107] (5С).
Комментарии: у пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели CD4 (> 500 мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4+ лимфоцитов и ВН. При этом следует пояснять пациенту, что отсутствие терапии влечёт за собой повышение уровня системного воспаления и рост рисков сопутствующих заболеваний даже при «элитном контроле».
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести обследование пациентов в объёме диспансерного наблюдения. [3,5,37,57,108,109,110,111,112] (2В).
Комментарии: Обследование проводится для получения исходных данных, которые позволят оценивать безопасность и эффективность проводимой терапии. По результатам клинико-лабораторного и инструментального исследования оценивают состояние основных органов и систем организма (ЦНС, кроветворение, почки, печень, легкие, ССС), наличие сопутствующих и вторичных инфекций (ХВГВ и ХВГС, туберкулез, токсоплазмоз) и состояний (беременность), а также активность вирусной репликации (ВН) и выраженность иммуносупрессии (уровень СD4). Объем необходимых исследований представлен в разделе 2.3.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести психологическую подготовку пациента [89,90,91] (1А).
Комментарии: Лечение проводится на добровольной основе и предполагает активное участие самого пациента, поэтому важнейшим компонентом успеха АРТ является психологическая подготовка пациента, неотъемлемая часть которой – консультирование по вопросам приверженности лечению, его предполагаемой эффективности, противопоказаний и возможных осложнений планируемой терапии. Женщинам детородного возраста сообщают о возможном влиянии проводимого лечения на течение беременности и развитие плода.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед назначением АРТ получить письменное «информированное согласие» пациента, заверенное лечащим врачом (см. Приложение Г2) [89] (1А).
Комментарии: Подписание «Информированного согласия на проведение АРТ» является логическим завершением подготовки (в том числе- психологической) пациента к АРТ и включает обязательное обсуждение с пациентом всех положений информированного согласия.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, до начала АРТ провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ [113] (2В): всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10% при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы препаратов в регионе.
3.1 Характеристика АРВП и схем АРТ представлены в приложении Г1.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, подобрать оптимальную для данного пациента схему АРТ с учетом возможных противопоказаний к назначению отдельных АРВП и факторов риска их применения [3,4,37,97,114,115,116] (2В).
Комментарии: для выявления возможных противопоказаний к назначению конкретного АРВП перед его назначением следует внимательно изучить прилагаемую инструкцию. Следует обратить внимание на анамнез жизни и болезни, провести тщательное физикальное обследование и необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия для принятия решения о выборе АРВП:
- исследование уровня креатинина в крови (расчет скорости клубочковой фильтрации) – при выборе TDF** [37,48,49,50,117] (2В);
- Выявление аллели 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) – при выборе ABC** [37,118,119] (2В);
- исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов – при выборе ZDV**, Ф-АЗТ** [37,120,121] (2А);
- исследование CD4+лимфоцитов – при выборе, NVP**, RPV [37,122,123] (5С);
- исследование уровня определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови – при выборе ABC**, NVP**; EFV** [37,124] (5С);
- исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови– при выборе ATV**, ATV/r [37,125] (4С);
- анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический – при выборе ИП и EFV** [37,126] (4С);
- выявление остеопении или ее высокого риска – при выборе TDF** [37,48,49,50] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать менее токсичные и наиболее удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [37,127] (2В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, включать в стартовую схему препараты ННИОТ первого поколения АРТ без предварительного проведения теста на резистентность в случаях, когда имеется высокий риск резистентности к ННИОТ [37,96,104,128,129] (2В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, использовать некоторые АРВП и сочетания АРВП, имеющие повышенный риск неблагоприятных последствий [130] (5С).
Комментарии: к неблагоприятным последствиям относят низкую эффективность АРТ, формирование устойчивых к АРВП штаммов ВИЧ, общую токсичность, тератогенность, гепатотоксичность, снижение концентрации АРВП и другие (Таблица 1).
Таблица 1 Антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ [37].
Не рекомендуется к применению | Детализация неблагоприятных последствий |
|---|---|
Схема, состоящая из 1 или 2 АРВП, за исключением схем, одобренных для упрощенных режимов | Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности |
ABC/3TC/ZDV** | Низкая эффективность, риск развития резистентности |
Комбинация аналогов одного нуклеозида (ZDV**+Ф-АЗТ**, FTC**+3TC**) | Снижение эффективности |
ZDV**+Ф-АЗТ** | Повышение токсичности и риск развития угрожающих жизни осложнений |
EFV** + NVP** или ETR** | Повышение токсичности |
NVP** при количестве CD4: - женщины >250 мкл-1 - мужчины >400 мкл-1 | Повышение вероятности развития гепатотоксичности как проявления реакции гиперчувствительности Не рекомендован старт АРТ во время беременности |
ETR** + ИП, не усиленные RTV** | Снижение концентрации ИП |
ETR** + ATV**+r**или ATV/r или FPV**+r** | Снижение концентрации ИП |
ETR**+DTG** | Снижение концентрации ИИ |
ETR**+MVC** | Снижение концентрации MVC** |
SQV** и DRV**, не усиленные RTV** | Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности |
MVC** | Не следует назначать без определения R5-тропизма ВИЧ (преобладания CCR5-тропной популяции [102] (4C) |
TDF** + ATV**, не усиленный RTV** | Возможно снижение эффективности |
АВС** с EFV**, RPV (в том числе в составе ФКД) при ВН >100 000 копий/мл | Возможно снижение эффективности |
ABC** + 3TC**, и ZDV** + 3TC** | Не следует назначать пациентам с ХВГВ без второго препарата, действующего на вирус гепатита В, вследствие возможного развития устойчивости вируса гепатита В к 3TC** |
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать в первую очередь препараты предпочтительных схем АРТ (таблица 2), при невозможности их назначения – альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях [5,9,10,11,37,109-112,131-139,140-143] (2А).
Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП
Предпочтительная схема | Альтернативные схемы | Особые случаи |
|---|---|---|
TDF** + 3TC** + EFV**, TDF/3TC/EFV [37,109,110,111,112] TDF** + FTC** + EFV**, TDF/FTC/EFV; TDF/FTC+EFV** [37,109,110,111,112,131,132] TDF** + 3TC** + DTG** или TDF** + DTG/3TC [37,133,134,135] TDF** + FTC** + DTG**, TDF/FTC + DTG** [37,133,134,135] TDF** + 3TC** + RAL** [3,4,5,37,146] TDF** + FTC** + RAL**, TDF/FTC + RAL** [3,4,5,37,146] TDF** + 3TC** +ESV** [136, 137, 138] TDF** + FTC** + ESV** [136, 137, 138] или TDF/ESV/FTC**, TDF/FTC + ESV** DTG** + 3TC** или DTG/3TC) [37] | ABC** + 3TC** + DTG** или ABC** + DTG/3TC [37,139] TDF** + 3TC**+ EFV**400 [37,135,140,141] | Схемы, в состав которых входят: TDF**, ABC**, ZDV**, Ф-АЗТ**, 3TC**, FTC**, TDF/FTC, [5,9,10,11,37] ATV**, ATV**+r**, LPV/r**, DRV**+r**, RPV/TDF/FTC**, ETR**, NVP** [5,9,10,11,37] DOR**, DOR/3TC/TDF**, EVG/C/FTC/TAF** [37,133,142,143] BIC/FTC/TAF** [37,133,142,143, 374, 375] (2А) |
Рекомендуется предпочтительно использовать АРВП в составе фиксированных комбинаций доз (ФКД) для повышения приверженности терапии, удобства приема (см. приложение А3.6) [127] (2В).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать предпочтительные схемы АРТ:
- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** в т.ч. в составе ФКД (TDF/3TC/EFV) [37,109,110,111,112] (5С), тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс эфавиренз ** [37,109,110,111,112,131,132] (2А);
- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир** [37,133,134,135] (5С) или тенофовир** в сочетании с ламивудином/долутегравир (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД;
- тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс долутегравир** [37,133,134,135] (2А);
- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс ралтегравир** [3,4,5,37,146] (5С);
- тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс ралтегравир** [3,4,5,37,146] (5С);
- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс элсульфавирин** [136,137,138] тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс элсульфавирин** [136, 137, 138] (2В);
- тенофовир/элсульфавирин/эмтрицитабин** (МНН по ГРЛС: тенофовир+ элсульфавирин+эмтрицитабин**) в составе ФКД [138] (5C);
- долутегравир** плюс ламивудин** [138] (5C) или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД (5С).
Комментарии: Предпочтительный режим долутегравир** плюс ламивудин** или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД может быть назначен пациентам, у которых:
- HBsAg - отрицательный;
- РНК ВИЧ в крови менее 500 000 коп/мл;
- Отсутствует резистентность к ламивудину** и долутегравиру**.
Предпочтительные схемы могут быть назначены в том числе пациентам с активным туберкулёзом (при назначении долутегравира** у пациентов с туберкулезом, в схему лечения которых входит рифампицин**, требуется увеличение дозы долутегравира** в дозе 50 мг 2 раза в день при совместном применении с рифампицином**) и ХВГВ;
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с почечной недостаточностью использовать TDF** с осторожностью: при снижении клиренса креатинина до 30-49 мл/мин необходимо провести коррекцию дозы; при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин возможно назначение TDF** только при отсутствии альтернатив, см. табл. 4 [144,145] (2В).
Если режим АРТ не включает бустер (ритонавир** или кобицистат** (в составе Кобицистат+Тенофовира алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин**)), TAF** и TDF** имеют одинаковый краткосрочный риск негативного влияния на функцию почек и минеральную плотность костной ткани.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначение #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки в составе альтернативной схемы АРТ в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с EFV** в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов при сравнимой эффективности по подавлению ВН. #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки, может быть назначен всем, за исключением пациентов с туберкулёзом, получающих противотуберкулезные препараты, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп) [140,141] (2А).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или EFV** 600 мг в регионах с высокой (более 10%) распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии [140,141,146,147] (2А).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, пациентам с ВН >100 000 коп/мл назначать схему ABC** + 3TC** (или FTC**) + EFV**, а также RPV/TDF/FTC** (при числе CD4 <200 мкл) в связи с возможным снижением эффективности [3,4,5,37,109,110] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать альтернативные схемы при невозможности использования предпочтительных схем: абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир**[37,139] (2В) или абакавир** в сочетании с долутегравир+ламивудин в составе ФКД, тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс #эфавиренз** 400 (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37,141] (5C).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем использовать АРВП для особых случаев (см. приложение Г1) [3,4,37] (5С):
- НИОТ: препараты тенофовир** или абакавир** или зидовудин** или фосфазид**, или тенофовира алафенамид** (в составе ФКД);
- усиленные ритонавиром** ИП (атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**) – применяются третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или атазанавир** без ритонавира** или долутегравир**;
- ННИОТ рилпивирин, доравирин**, или этравирин** - применяется третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз**, элсульфавирин** или долутегравир **;
- препараты с фиксированной комбинацией доз:
Кобицистат+Тенофовир алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин**;
Доравирин+Ламивудин+Тенофовир**,
Биктегравир+ Тенофовира алафенамид +Эмтрицитабин**
Рилпивирин+Тенофовир+Эмтрицитабин**
Комментарии: применение препаратов, указанных в особых случаях, оправдано при следующих обстоятельствах (характеристика особого случая):
- беременность или возможность наступления беременности (имеются исключения);
- нейрокогнитивные расстройства;
- повышенные уровни аминотрансфераз (АЛТ и/или АСТ выше верхней границы нормы более чем в 2,5 раза);
- анемия, нейтропения при невозможности назначить TDF**;
- CD4 <50 кл/мкл;
- повышенный риск остеопении;
- почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин (при наличии альтернативы TDF**);
- продолжение ранее начатой АРТ;
- ВИЧ-2;
- недостаточная приверженность к АРТ;
- наличие гепатита В;
- пожилой возраст;
- пациенты с ССЗ и высоким риском их развития;
- нарушение глотания (применение ETR**).
- при старте АРТ TAF** (в составе ФКД) следует рассматривать как препарат первого выбора по сравнению с TDF**, если есть:
высокий риск ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, коинфекция ВИЧ/ВГС, низкие значения CD4-клеток, возраст старше 65 лет, курение, использование нефротоксических препаратов);
одновременный прием лекарств с нефротоксическими препаратами [372] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при старте АРТ схемой, содержащей в составе EFV**, проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%) для предупреждения первичной неэффективности АРТ [3,4,5,37,129,146,148,149] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении предпочтительных схем АРТ проведение дополнительных исследований для оценки их безопасности (таблица 3) [3,4,5,37] (3В).
Таблица 3. Дополнительные исследования перед назначением АРВП предпочтительных схем для оценки их безопасности
АРВП | Категории пациентов | Исследования |
|---|---|---|
DTG**
| Женщины, не исключающие беременности | Тест на беременность [96,99,104] |
TDF** | Все пациенты | Исследование уровня креатинина в крови (для расчета скорости клубочковой фильтрации) [114,117,142,143] (3В) |
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении долутегравира** женщинам фертильного возраста провести тест на беременность в связи с возможным повышением риска развития дефектов нервной трубки плода (таблица 3) [3,4,5,37] (5С).
Комментарии: препарат DTG** показал высокую эффективность и безопасность при применении во время беременности, но вместе с тем женщины должны быть информированы о возможном повышении риска развития дефектов нервной трубки (при применении долутегравира** с момента зачатия до 8-9 нед беременности).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с заболеваниями почек для оценки их функции провести УЗИ почек, исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня мочевины в крови, рассчитать клиренс креатинина, определить уровень белка в моче, исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня глюкозы в моче [3,4,5,37,146] (5С).
Комментарии: Клиренс креатинина можно рассчитать по формулам.
CKD-EPI: СКФ = 141 × мин (СКр)α × макс (СКр)-1,209 × 0,993возраст
СКр – креатинин крови в мг/дл;
α: -0,329 (Ж) и -0,411 (М);
женщинам необходимо в конце умножить полученный результат на 1,018.
MDRD: СКФ = 170 х (СКр)-0,999 × возраст-0,176 × 0,762 (только для Ж) × остаточный азот мочевины (ммоль/л) -0.17 х уровень альбумина сыворотки (г/л)0,318.
Кокрофта-Голта: СКФ = ((140 — возраст) х массу тела в кг): СКр (мкмоль/л).
Конечный результат мужчины умножают на 1,23, а женщины на 1,05.
Важно знать! Чтобы перевести концентрацию креатинина крови с ммоль/л в мг/дл., необходимо умножить это значение на 0,0113.
При обнаружении белка в моче и/или снижении скорости клубочковой фильтрации <60 мл/ мин следует повторить исследования через 1 мес. При сохраняющихся нарушениях следует осуществлять наблюдение пациента совместно с терапевтом или нефрологом.
Подробная информация о применении АРВП у пациентов с почечной недостаточностью представлена в Приложении Г5.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед назначением АРВП альтернативных схем или схем, применяемых в особых случаях, провести дополнительные исследования с целью оценки их безопасности у отдельных категорий пациентов (таблица 4) [3,4,5,37] (5С).
Таблица 4. Дополнительные исследования перед назначением АРВП альтернативных схем и применяемых в особых случаях для оценки их безопасности [3,4,5,37] (5С)
АРВП | Категории пациентов | Исследования |
|---|---|---|
ABC** | Все | Выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) |
ABC** | Старше 40 лет | Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (регистрация электрокардиограммы, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале) |
ZDV** | Все | Исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов в крови |
NVP** | Все | Исследование CD4+ лимфоцитов Определение активности АЛТ, АСТ в крови |
ATV**, ATV**+r** | Все | Исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови. Диагностика желчнокаменной болезни (анализ крови биохимический общетерапевтический, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ретроградная холангиопанкреатография) |
LPV/r** | Все | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический |
LPV/r** | Старше 40 лет | Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (регистрация электрокардиограммы, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале) |
DRV** | Все | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический |
DRV** | Старше 40 лет | Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (регистрация электрокардиограммы, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале) |
ИИ, в том числе при использовании режимов в ФКД, содержащих TAF** | Все | Контроль веса пациента |
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении режима АРТ, содержащего ИИ или ИП, рекомендовать пациентам соблюдение диеты, исключение курения, регулярные физические упражнения для предотвращения набора веса [3,4,5,37,146] (5С).
Комментарии: в этих случаях рассмотреть возможность выбора препаратов в первую очередь альтернативных схем, а при невозможности – АРВП, назначаемых в особых случаях (таблица 5).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на индивидуализированной основе, с учётом характеристик препаратов, сопутствующих заболеваний и состояний пациента, данных об эффективности АРВП и их побочных действий [3,4,5,58,146] (5С).
Таблица 5. Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены препараты предпочтительных схем [3,4,5,37,146] (5С)
Клиническая ситуация | Предпочтительные и альтернативные АРВП, подлежащие замене в стартовой схеме | Выбор АРВП альтернативных схем | Выбор АРВП, используемых в особых случаях |
|---|---|---|---|
Беременность менее 9 нед гестации | #EFV**400 (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р), EFV**600, DTG**, ESV** |
| DRV**+r**, LPV/r**, RAL**, ATV**+r**, RPV/TDF/FTC** |
ВИЧ-2 | EFV** |
| DRV**+r**, LPV/r** |
Анемия, нейтропения при невозможности назначить TDF** | ZDV**, TDF** | ABC** | BIC/FTC/TAF** EVG/C/FTC/TAF** |
Почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) | TDF** | ZDV** или ABC** | EVG/C/FTC/TAF** BIC/FTC/TAF** В следующих ситуациях применение режимов EVG/C/FTC/TAF** BIC/FTC/TAF** противопоказано: •Взрослые пациенты с тяжелой почечной недостаточностью с расчетным КК ≥ 15 мл/мин и <30 мл/мин (безопасность у данной популяции не установлена). •Взрослые пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности с расчетным КК <15 мл/мин, которым не осуществляется постоянный гемодиализ (безопасность у данной популяции не установлена).
TDF** в сниженных дозах, в зависимости от клиренса креатинина и гемодиализа |
Гепатотоксичность 3-4 степени | EFV** | DTG** RAL** | DRV**+r**, LPV/r**
BIC/FTC/TAF** EVG/C/FTC/TAF** В следующей ситуации применение режимов EVG/C/FTC/TAF** BIC/FTC/TAF** противопоказано:
•Пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлд-Пью)
Режимы BIC/FTC/TAF** и EVG/C/FTC/TAF** возможно применять при печеночной недостаточности по Чайлд-Пью А, В. Противопоказание -при Чайлд-Пью С |
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки эффективности АРТ использовать вирусологические, иммунологические и клинические критерии у всех пациентов, получающих АРТ (таблица 6) [3,4,37,148,149] (1А).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, всем пациентам проводить исследование ВН для оценки вирусологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [5,6,49,148,149] (1А).
Комментарии: Вирусологическая эффективность - максимальное подавление вирусной репликации является основной целью АРТ, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является ее важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности. АРТ считается эффективной, если через 1 мес. ВН снижается в 10 и более раз, через 3 мес. терапии - ниже 400 копий/мл, а через 6 мес. - менее 50 копий/мл.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, переход на АРТ второго ряда при повторном (с интервалом не более 4 нед) выявлении определяемых уровней ВН через 6 и более мес. АРТ у пациентов, достигших вирусологической супрессии, при условии соблюдения высокой приверженности приёму АРВП (таблица 6, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов) [3,4,37,148,149] (5С).
Комментарии: Кратковременное увеличение ВН до уровня 10 копий/мл на фоне острых инфекционных заболеваний и интоксикаций и т.п. не рассматривается в качестве объективного признака вирусологической неудачи и требует контрольного определения не ранее, чем через 1 мес. после купирования состояния.
Таблица 6. Критерии неудачи лечения и тактика ведения
Критерии неудачи АРТ | Определение | Тактика |
|---|---|---|
Вирусологическая неудача | ||
ВН >50 копий/мл или выше порога определения | Повторное (с интервалом 2-4 нед) выявление определяемых уровней ВН (более 50 копий/мл или более порога определения) через 6 и более мес АРТ у пациентов с достигнутой вирусологической супрессией | Переход на АРТ второго ряда при наличии хорошей приверженности (согласно результатам теста, на резистентность). При выявлении нарушений приверженности – предварительное проведение работы по улучшению приверженности |
Иммунологическая неудача | ||
Четкие критерии отсутствуют | Снижение CD4 до исходного уровня и ниже или стойкое количество CD4 <100 мкл-1 | При наличии лейкопении/ лимфопении – анализ причин и коррекция |
Клиническая неудача | ||
Четкие критерии отсутствуют | Новое или рецидивирующее клиническое состояние по истечении 6 мес эффективного лечения (за исключением состояний, протекающих в структуре ВСВИС) | Индивидуальный подход |
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, различать вирусологические критерии неудачи АРТ [3,4,37,148,149] (1А):
- У начинающих лечение снижение ВН менее чем на 1 lg (в 10 раз) через 1 мес после начала терапии и не достигших вирусологической супрессии менее 200 копий/мл через 6 мес у пациентов, ранее не получавших АРТ;
- У пациентов, получавших АРТ и имевших неопределяемую ВН, появление ВН выше 200 копий/мл в 2-х повторных анализах, выполненных с интервалом 3 нед или более.
Комментарии: Всплески виремии (blip) следует отличать от низкоуровневой виремии (low level viremia) с помощью повторного определения ВН через 3-4 нед.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при вирусологической неудаче у наивных и опытных пациентов выполнить анализ на лекарственную устойчивость и произвести адекватную замену схемы лечения (переход на АРТ следующего ряда) [37,148,150,149] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить исследование показателей иммунитета для оценки иммунологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [37,148,150,149] (5С).
Комментарии: иммунологическая эффективность - восстановление иммунной системы - также является важной задачей АРТ. Этот процесс происходит медленно и существенно зависит от степени иммунодефицита на момент начала АРТ. У пациентов, начинающих лечение на фоне тяжелого иммунодефицита (CD4<200 кл/мкл), восстановление иммунного статуса может происходить в течение недель, месяцев, а иногда и лет.
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, менять терапию пациентам с недостаточной иммунологической эффективностью АРТ, если достигнут вирусологический эффект (таблица 6) [8,10,37,148,150,149] (5С).
Комментарии: в этой ситуации следует провести анализ причин лейкопении/лимфопении и провести коррекцию:
- при выявлении воздействия препаратов, используемых для лечения сопутствующих заболеваний и состояний - провести их замену или отменить;
- при выявлении побочного действия АРВП - провести их замену;
- провести тщательное обследование с целью выявления вторичных и сопутствующих заболеваний и назначить лечение, избегая назначения препаратов, вызывающих лейкопению/лимфопению;
- обратить внимание на коррекцию факторов риска (вредные привычки, гипертония, дислипидемия и др.).
Кроме того, следует учитывать, что обострение имеющихся у пациента вторичных заболеваний или появление новых в начальный период проведения АРТ может быть проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом признаки клинического прогрессирования ВИЧ инфекции в течение первых 3 – 6 мес АРТ обычно не рассматривают как признак ее неэффективности.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить оценку клинической эффективности АРТ при каждой явке на диспансерный осмотр [3,4,37,148,149] (5С).
Комментарии: клинические критерии эффективности лечения – оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний – являются наиболее доступными для практического врача и объективными в долгосрочном плане.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при подтверждении вирусологической неэффективности АРТ (вирусологическая неудача) рассмотреть вопрос о смене терапевтической схемы и переходить на препараты второго ряда при неэффективности АРТ первого ряда [3,37,108,146,148,151,152] (2А).
Комментарии: Основной причиной вирусологической неудачи является формирование штаммов ВИЧ, устойчивых к АРВП. Продолжение АРТ в этой ситуации, как правило, имеет низкий клинический эффект, не предотвращает прогрессирование болезни и приводит к формированию множественной резистентности со значительным ограничением терапевтических возможностей в будущем (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при получении клинико-лабораторных данных, подтверждающих неэффективность проводимой терапии, провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1). [3,37,108,146,148,151,152] (4С)
Комментарии: Исследование резистентности проводится на фоне АРТ, в течение 2-4 нед после прекращения приема всех препаратов схемы (следует учитывать длительный период полувыведения ННИОТ). При ВН от 500 до 1000 копий/мл плазмы мутации могут остаться не выявленными с помощью обычных методов (не высокочувствительных).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на основании результатов исследования мутаций устойчивости ВИЧ с таким расчётом, чтобы в новой схеме было не менее двух активных препаратов [5,8,37,146,148,154] (5С).
Комментарии: Наличие мутаций резистентности определяется с помощью методов молекулярной диагностики (секвенирование). Наличие мутаций ВИЧ не всегда предполагает развитие резистентности – вторичные мутации не влияют на уровень лекарственной устойчивости. Для большинства АРВП необходимо накопление нескольких первичных мутаций ВИЧ для формирования устойчивости к лечению. Тест на резистентность позволяет не только выявить сформировавшиеся у ВИЧ мутации, но и определить перекрестную устойчивость к другим АРВП и выявить активные препараты (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов). Исследование устойчивости ВИЧ к АРВП следует проводить на фоне проводимой АРТ или в течение 2-4 нед после прекращения. При ВН <1000 копий/ мл результаты исследования могут быть сомнительными.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при прерывании режима АРТ на основе ННИОТ рассмотреть повторный старт лечения без ННИОТ-содержащих схем, если нет возможности исследования устойчивости вируса к ННИОТ (таблица 7) [3,4,5,37,146,148] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности исследовать устойчивость ВИЧ к АРВП назначить два новых НИОТ, которые пациент не получал в схеме первого ряда, и третий препарат из другого класса, чем был в схеме первого ряда (таблица 7) [5,8,105,148,155] (5С).
Комментарии: Характерной особенностью ВИЧ является перекрёстная устойчивость, т.е. нечувствительность к препаратам, с которыми вирус никогда не встречался; она ограничена одним и тем же классом препаратов. Это происходит вследствие того, что для разных препаратов из одной группы (одного класса) первичные мутации являются идентичными. При отсутствии результатов исследования устойчивости молекулярными методами следует заменить оба НИОТ и назначить третий препарат из другого класса.
(таблица 7, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)
Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда [37,146]
[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при составлении схем АРТ третьего и последующих рядов, когда выбор эффективных препаратов существенно ограничен, выбирать оптимальный режим терапии с учетом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения АРТ и теста на резистентность. У пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к АРВП оптимальным выбором терапии является включение в схему АРТ препаратов новых классов (ингибиторы проникновения (фостемсавир) (по АТХ-классификации: фостемсавир), ингибиторы рецепторов CCR5 – маравирок** (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты)). Возможно применение АРВП в составе разрешённых к применению ФКД при условии отсутствия резистентности к лекарственным веществам, включенным в состав препаратов с ФКД [156,157,158] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки безопасности проводимой АРТ проводить регулярные плановые обследования для исключения развития непереносимости, проявления токсичности – ранней и отдалённой, а также межлекарственных взаимодействий (объем необходимых исследований представлен в разделе 5. Профилактика и диспансерное наблюдение) [3,4,37,116,146,159,160,161] (5С).
Комментарии: при возникновении нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии пациента, включая лабораторные) следует провести внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.
При развитии непереносимости какого-либо из АРВП необходимо провести корректирующие мероприятия, а при отсутствии эффекта произвести его замену в соответствии со спектром побочных явлений.
При возникновении нежелательных явлений лёгкой и умеренной степени необходимо продолжить АРТ под наблюдением, назначить симптоматическое лечение. При длительном персистировании умеренных или развитии тяжёлых побочных явлений следует отменить АРТ, провести лечение побочного явления и решить вопрос о замене препарата, вызвавшего побочное действие. Продолжение АРТ на фоне развившихся тяжелых нежелательных явлений может угрожать жизни пациента.
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, снижать терапевтические дозы препаратов за исключением случаев, оговоренных в рекомендациях, чтобы не допустить развитие резистентных штаммов вируса [37,146,162] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для профилактики формирования резистентного штамма ВИЧ при отмене ННИОТ использовать поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на 2 нед (битерапия); в качестве альтернативного варианта можно ННИОТ заменить на ИП/r за мес до одномоментной отмены всей схемы АРТ [3,4,162] (5С).
Комментарии: После прекращения приема ННИОТ его молекулы длительно выводятся из организма (до 4 нед), создавая концентрации в зоне низкого селективного давления, что благоприятствует формированию устойчивости ВИЧ ко всей группе ННИОТ (перекрестная резистентность). Учитывая данную особенность препаратов из группы ННИОТ, при необходимости прервать их прием (например, в связи с развитием побочных эффектов, невозможностью сформировать достаточный уровень приверженности к данной схеме) следует отменить ННИОТ и продолжить НИОТ (другие препараты схемы) во избежание формирования устойчивости к ННИОТ.
Если при проведении стартовой (первой линии) терапии достигнуты клиническая, иммунологическая и вирусологическая эффективность лечения, частичное или полное изменение схемы лечения осуществляется в пределах первой линии АРТ.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, расценивать замену препарата(ов) в схеме АРТ или всей схемы АРТ на фоне достигнутой клинической, иммунологической и вирусологической эффективности как оптимизацию лечения [37,163,164] (1А).
Комментарий: изменение эффективной (неопределяемая ВН на фоне высоких показателей CD4 и отсутствия клинической манифестации) и хорошо переносимой АРТ, схема которой составлена с допустимым сочетанием препаратов и не противоречит клиническим рекомендациям, проводится в рамках оптимизации АРТ, показаниями для которой являются:
- большая лекарственная нагрузка (с целью снижения количества таблеток и кратности приема);
- прием препаратов с высокой долговременной токсичностью;
- изменения (в том числе вероятные) состояния пациента, требующие коррекции терапии (беременность, пожилой возраст и др.);
- появление заболеваний, на течение или лечение которых может неблагоприятно влиять проводимая АРТ;
- возможность назначить более экономичный режим АРТ.
В настоящее время для оптимизации АРТ применяют 2 подхода:
- замена отдельных препаратов в схеме (в пределах одного класса или со сменой класса);
- переход на редуцированную схему.
В случае замены отдельных препаратов в схеме следует учитывать предшествующий вирусологический анамнез (вирусологическая неэффективность, резистентность в прошлом) и при необходимости проводить тест на резистентность ВИЧ к АРВП.
Возможным вариантом оптимизации АРТ является её упрощение путем уменьшения количества активных препаратов в схеме терапии (редуцированные схемы АРТ). АРТ может проводиться в виде битерапии – ИП/r** + 3TC** [381] (5С), ИИ+3ТС** или FTC** [381] (5С), DTG/RPV [381,382] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, в качестве редуцированной схемы АРТ в рамках оптимизации лечения использовать битерапию: DTG**+3TC** или FTC** [381] (5С), DTG/3TC [166] (2B), DTG**+RPV [37] (5C), DTG/RPV [381,382] (5С) , DRV**+r** + 3TC** [37] (5C), CAB (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) + RPV (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) [366,367] (3В).
Комментарии: редуцированные схемы в большей степени показаны для пациентов с непереносимостью НИОТ.
Условием назначения редуцированных схем является наличие у пациента совокупности факторов:
- Неопределяемый уровень ВН в течение не менее 6 мес;
- Отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний в течение последних 6 мес;
- Отсутствие резистентности к ИП, ИИ, ННИОТ, множественной резистентности;
- Иммунитет к ВГВ или сопутствующая вакцинация против ВГВ при отсутствии иммунитета;
- Отсутствие беременности.
3.2 Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции.
Терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных больных
Тяжесть состояния пациента может изначально определяться наличием вторичных и сопутствующих заболеваний, лечение которых в большинстве случаев имеет приоритет перед началом АРТ и при лечении больных ВИЧ-инфекцией имеет важную роль.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, помимо АРТ у пациентов с количеством CD4<350 кл/мкл проводить первичную профилактику (превентивное лечение) вторичных (оппортунистических) инфекций после исключения их наличия. [3,4,5,37,170,237] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, применение профилактических схем противотуберкулезных препаратов для первичной профилактики туберкулёза. [3,4,5,37,169,171-173] (2С).
Комментарии: Первичная профилактика туберкулёза проводится согласно действующим нормативным документам (Клинические рекомендации “Туберкулез у взрослых”, 2022г. и «Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией», утвержденная 14.03.2016 г.).
Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при манифестной ЦМВ-инфекции следующая терапия:
- Ганцикловир**, 5 мг / кг 2 раза в сутки в / в медленно в течение часа, не менее 21 дня [3,4,5,37,108,222, 223] (2А);
- Валганцикловир**, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, не менее 21 дня [3,4,5,37,108, 223] (2А);
Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при активной ЦМВ-инфекции и в качестве профилактики активной ЦМВ-инфекции (при уровне CD4 <100 кл/мкл) следующая терапия:
- Валганцикловир**, 900 мг 1 раз в сутки внутрь в течение мес. [3,4,5,37,108, 223] (5С);
- Ганцикловир**, 5 мг / кг 1 раз в сутки в / в медленно в течение часа 1 мес. [3,4,5,37,108,222] (4С).
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной Herpes-zoster, следующая терапия:
- #Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,37,108,224-226] (5С);
- Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней. [3,4,5,37,108,224-226] (5С);
- #Ацикловир** 800 мг 5 раз в сутки внутрь (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или #ацикловир** по 750 — 1000 мг 3 раза в сутки в / в капельно не менее 10 дней (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,37,108,224-226] (5С).
Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) ПЦП при числе CD4<200 кл/мкл (менее 15%) и лечение по указанным схемам в таблице 8. [3,5,37,108,227-231] (5С):
Таблица 8 Схемы профилактики токсоплазмоза при CD4 <200 кл/мкл
| Схема выбора | Альтернативный режим |
|---|---|---|
Превентивное лечение до повышения количества CD4+ - лимфоцитов на фоне АРТ> 200 кл/мкл в течение 3 мес или до количества CD4 + - лимфоцитов 100–200 кл/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес. | #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] ** 400/80 мг 1 раз в сутки ежедневно [228] или 800/160 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). | #Дапсон** 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки внутрь ежедневно (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [227] (5С). (при непереносимости Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм] **) . |
Лечение | #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+ Триметоприм] **, из расчета по триметоприму 15 – 20 / 75 – 100 мг / кг в сутки внутрь или в / в капельно (суточную дозу разделяют на 3 – 4 введения) в течение 3 нед (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). | #Дапсон** 100 мг 1 раз в сутки внутрь + #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+ Триметоприм] **** 5 мг/кг 3 раза в сутки перорально в течение 21 дня [234] (2B) (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) |
Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4>200 кл/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес. При рО2<70 мм. рт. ст. или альвеолярно-артериолярном градиенте по кислороду>35 мм. рт. ст. назначается преднизолон** 1 мг/кг с последующим уменьшением дозы [5], а также оксигенотерапия.
Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) токсоплазмоза при числе CD4 <200 кл/мкл (менее 15%). [234,235] (2В):
- Профилактика (при уровне CD4 <200 кл/мкл) - #ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно [37] (2В) или 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108, 234, 235, 254] (2В).
- При непереносимости ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+ Триметоприм]** - #дапсон** 100 мг (2 таб.) 1 раз в сутки внутрь ежедневно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37, 108, 234, 235, 254] (2В).
Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4> 200 кл/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 3 мес.
Лечение токсоплазмоза (чаще диагностируют церебральную форму) рекомендуется при малейшем подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов обследования [108, 232, 233] (2А).
Схема выбора: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, 25 /5 мг/кг внутрь. Или Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** в/в капельно. Начальная доза составляла 50/10 мг/кг/день или 75/15 мг/кг/день в два приема, до клинического улучшения (обычно 3-5 дней), затем 37,5/7,5 мг/кг/день не менее 6 нед. (до элиминации не менее 75 % очагов на МРТ головного мозга). После окончания лечебного курса проводится вторичная профилактика токсоплазмоза по схеме по триметоприму 160 / 800 мг 2 раза в сутки ежедневно до достижения CD4 >200 кл/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 6 мес.
Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4<100 кл/мкл и при наличии антител к токсоплазме класса IgG.
Приоритетные схемы: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** в дозе по триметоприму 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед или 80/400 1 раз в сут ежедневно.
Альтернативная схема: #Дапсон** 100 мг (2 таб.) 1 раз в сут ежедневно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [383] (2В). Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4 на фоне АРТ> 200 кл/мкл в течение 3 мес.
Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и подтвержденной саркомой Капоши рекомендовано назначение АРТ, которая является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения [3,37,108]. При тяжелых формах саркомы Капоши, протекающей с вовлечением внутренних органов и/или диссеминированных поражениях кожи, рекомендуется к стандартной АРТ добавить противоопухолевые химиопрепараты (по АТХ-классификации: Противоопухолевые препараты) по согласованию онкологом-химиотерапевтом [3,4,5,108,167, 236] (2А).
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного стоматита:
Схема выбора: Флуконазол** 200 мг внутрь в первые сутки, затем – 100 мг внутрь 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (7 – 14 дней) [3,4,5,108, 238,239] (5С).
Альтернативные схемы:
- #Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,108,238,239] (5С);
- # Позаконазол** 400 мг 2 раза в сутки в первые 1 – 3 дня лечения, далее – 400 мг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [3,4,5,108,239, 240,242] (2В);
- #Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в / в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сутки, поддерживающая доза 3-4 мг/кг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [108] (5С);
- Каспофунгин** 50 мг в сутки внутривенно [108] (5С);
- #Микафунгин** 150 мг в сутки внутривенно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
- #Амфотерицин В** 0,3 мг/кг в сутки внутривенно капельно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [3,4,5,108] (5С).
Профилактика рецидивов:
Флуконазол** 100 – 200 мг внутрь ежедневно [3,5,108] (5C) или 200 мг 3 раза в нед до повышения количества CD4> 200 кл/мкл [243] (2B).
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного эзофагита:
Лечение. Схема выбора: Флуконазол** 400 мг в первые сутки, далее 200 мг в сутки внутрь в течение 2 – 3 нед [3,4,5,108] (5С).
Альтернативные схемы:
- #Итраконазол 100 – 200 мг 2 раза в сутки от 3 недель до 7 месяцев (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
- #Позаконазол** 400 мг 2 раза в сутки в первые 3 дня лечения, далее – 400 мг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [108, 240] (5С);
- #Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в/в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сут, поддерживающая доза 3-4 мг/кг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
- Каспофунгин** 50 мг в/в 1 раз в сутки [108] (5С);
- Микафунгин** 150 мг в/в 1 раз в сутки. [108, 241] (2B);
- #Амфотерицин В** 0,3-0,7 мг/кг в сутки в/в капельно, далее доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
- #Амфотерицин В [липосомальный] 4 мг/кг в сутки в/в капельно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
Рекомендовано проводить профилактику (превентивное лечение) и лечение нетуберкулезных микобактериозов (M. avium complex, M. genavense, M. kansasii) при уровне CD4<50 кл/мкл комбинацией антибактериальных препаратов для системного использования (по АТХ-классификации: антибактериальных препаратов системного действия) и противотуберкулезных препаратов (по АТХ-классификации: противотуберкулезные препараты) в два этапа – индукционная и поддерживающая терапия не менее 12 мес [108,174] (5С).
Индукционная терапия (не менее 8 нед):
- Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки + этамбутол** 15 – 20 мг/кг 1 раз в сутки + #рифабутин** 5 мг/кг 1 раз в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
- По решению врачебной комиссии при непереносимости кларитромицина** возможно включение в комбинацию #азитромицина** 500 мг 1 раз в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
- При генерализованном микобактерибиозе возможно использование в схеме четвертого препарата – #амикацина** 15 мг / кг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р), либо левофлоксацина** 500 – 1000 мг 1 раз в сутки, либо #моксифлоксацина** 400 мг в сутки) (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
Поддерживающая терапия:
- Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки, этамбутол** 15 – 20 мг/кг 1 раз в сутки [108] (5С).
Профилактика (для всех пациентов при уровне CD4<50 кл/мкл) [108] (5С):
- #Азитромицин** 1250 мг 1 раз в нед, либо кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4 >100 кл/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес.
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при подтверждении криптококковой инфекции с поражением ЦНС следующее лечение [108,244,246,247,248,255] (5С):
Таблица 9 Схема лечения криптококковой инфекции с поражением ЦНС
Этап терапии | Схема выбора | Альтернативный режим |
|---|---|---|
Индукционная терапия (длительность 4– 6 нед и более) | #Амфотерицин B** по 0,7–1,0 мг/кг 1 раз в сутки в/в капельно ± флуконазол** 200 мг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) | #Амфотерицин B [липосомальный] 3–4 мг/кг в сутки внутривенно капельно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). Длительность 4–6 нед и более |
Консолидирующая терапия | Флуконазол** 400 мг в сутки (основной режим) 8-10 нед или до санации спинномозговой жидкости | Итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки. (8–10 нед) |
Поддерживающая терапия до полного исчезновения клинических симптомов при стабильном повышении количества CD4> 100 кл/мкл и неопределяемой ВН в течение 3 мес. | Флуконазол** 200 мг в сутки внутрь. |
|
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам назначение иммуноглобулинов при подтверждении [3,4,5,37] (5С):
- Иммунодефицита (с заместительной целью);
- Идиопатической тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития;
- Тяжелых бактериальных и вирусных вторичных и сопутствующих заболеваний;
- Аутоиммунных периферических нейропатий.
Комментарии: дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов. Иммуноглобулин человека нормальный** вводят в/в в виде инфузии. Повторное введение осуществляют не ранее чем через 24 ч.
Прим.1 # - препараты, применяемые офф-лейбл (использование лекарственных средств по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению и назначаются в исключительных случаях после утверждения врачебной комиссией)
Прим. 2 ** - препараты, входящие в список ЖНВЛП
3.3. Хирургическое лечение
Не показано для лечения ВИЧ-инфекции. Лечение хирургической патологии регламентировано соответствующими клиническими рекомендациями.
3.4. Иное лечение
В настоящее время не существует альтернативных АРТ способов лечения ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция не предполагает специальной диетотерапии. Обезболивание регламентировано соответствующими клиническими рекомендациями и при наличии показаний.