Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)

3. Лечение

Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.

3.1 Немедикаментозные методы лечения

• Рекомендовано при травме промежности прикладывание холода к промежности в течении 10 мин в первые 1-2 суток после родов с целью уменьшения боли и отека [48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Ведение пациенток с разрывами промежности – см. клинические рекомендации «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)» [50].

• Рекомендованы при недержании мочи после родов методы когнитивно-поведенческой терапии [51].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Когнитивно-поведенческая терапия включает: (1) ведение дневника мочеиспускания; (2) обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания; (3) упражнения для мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи; (4) лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях женских половых органов) [52]. Ведение пациенток с задержкой мочи, гипотонией/атонией мочевого пузыря после родов – см. соответствующие клинические рекомендации ООО «Российское общество урологов (РОУ)».

• Не рекомендована рутинная гипоаллергенная диета при грудном вскармливании с целью снижения риска аллергических заболеваний у детей [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Диета матери во время лактации не предотвращает аллергические заболевания у ребенка, не снижает вероятность атопического дерматита, аллергического ринита или бронхиальной астмы [55], [56], [57]. С детьми, у которых есть признаки пищевой аллергии вскоре после рождения, вопрос решается индивидуально с учетом предпочтений и опасений женщины, оценки генетический факторов и других рисков.

• Не рекомендовано при грудном вскармливании ограничивать или увеличивать объем потребляемой жидкости с целью повышения лактации [58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: При грудном вскармливании объем жидкости и питания не должен изменяться [59], [60]. Рекомендовано употреблять столько жидкости, сколько хочется женщине.

• Рекомендована сбалансированная диета и частота приемов пищи, обеспечивающая физиологические потребности в пищевых веществах, при кормлении грудью с целью достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава [61], [62].   

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендовано при грудном вскармливании назначение лактогонных трав с целью повышения лактации [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано регулярное частое кормление грудью или сцеживание грудного молока при признаках лактостаза с целью профилактики мастита [18], [19], [34], [35], [36], [37], [38], [64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Койломастия (втянутые соски) (2-4% случаев) в большинстве случаев не является препятствием для грудного вскармливания. При трудностях с кормлением рекомендовано использование специальных накладок и молокоотсоса  [66], [67].

• Не рекомендовано подавление лактации при таких состояниях, как: (1) плоские соски; (2) трещины сосков; (3) боли при прикладывании ребёнка к груди; (4) недостаток молозива или молока; (5) перенесённые ранее операции на молочной железе (односторонняя мастэктомия, установка имплантатов, частичная резекция молочной железы, удаление доброкачественных новообразований) с целью профилактики осложнений у матери или ребенка [23], [68], [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При наличии данных состояний необходимо дать рекомендации по снижению риска мастита при грудном вскармливании.

3.2. Медикаментозные методы лечения

• Рекомендовано при наличии болей назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) или парацетамола** (N02BE01) с целью адекватного обезболивания после родоразрешения [23], [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не  рекомендована рутинная утеротоническая терапия (АТХ: G02A – Утерононизирующие препараты) [71], [72], [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Утеротоническая терапия назначается в группе высокого риска по послеродовым кровотечениям: [1], [2], [25]. Препаратом выбора является окситоцин**.

• Рекомендована утеротоническая терапия (АТХ: G02A – Утерононизирующие препараты) при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Препаратом выбора является окситоцин**. У #мизопростола** в РФ не зарегистрированы показания для лечения и профилактики послеродового кровотечения.

• Рекомендовано назначить контактные слабительные свечи (АТХ: A06AB – контактные слабительные средства) или осмотические слабительные средства (препараты с полиэтиленгликолем или лактулозой**) на 2-3 сутки после родов c целью профилактики запора и размягчения кала [75],  [76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано при геморрое назначить консервативное лечение, включающее: (1) диету, богатую пищевыми волокнами, и соблюдение питьевого режима; (2) местную терапию с применением мазей, гелей, суппозиториев с ранозаживляющим, обезболивающим эффектом; (3) ношение компрессионного трикотажа [77], [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначить кормящей пациентке группы высокого риска гиповитаминоза пероральный прием колекальциферола** в профилактических дозах с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска гиповитаминоза у матери и ребенка [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины: с темной кожей [80], витилиго [81], имеющие ограничения пребывания на солнце [82], с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [83], с недостаточным питанием [84], ожирением [85], анемией [86], диабетом [87]. Колекальциферол** может быть назначен как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами. Рекомендовано избегать необоснованного назначения высоких доз витамина D (Колекальциферол**) для кормящих матерей, так как это может привести к токсическому уровню витамина D в грудном молоке [88], [89]. При наличии лабораторно подтвержденного дефицита витамина D необходима консультация врача-эндокринолога и коррекция дозы колекальциферола** в соответствии с проектом клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов «Дефицит витамина D» 2023 г. [90]. 

• Рекомендовано назначить кормящей пациентке прием препаратов йода (калия йодида**) в дозе 200 мкг в день на протяжении всего периода грудного вскармливания с целью устранения йодного дефицита у матери и ребенка [91], [92], [93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Препараты йода могут быть назначены как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами.

• Рекомендовано подавление лактации при наличии заболеваний, при которых  лактация и/или кормление грудью противопоказаны, и при перинатальной смерти ребенка с использованием каберголина или бромокриптина** [63], [94], [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: При назначении бромокриптина** следует учитывать, что его использование для подавления лактации в послеродовом периоде ассоциировалось с редкими случаями как артериальной гипертензии, так и гипотензии, инфаркта миокарда, инсульта и судорог  [35], [63], [96]. К заболеваниям, при которых противопоказана лактация и/или кормление грудью относятся: (1) ВИЧ-инфекция; (2) наркомания; (3) активные формы туберкулеза; (4) заболевания, требующие назначения препаратов, противопоказанных при грудном вскармливании; (5) заболевания ребёнка, при которых он не может получать грудное молоко (например, галактоземия) [96], [97], [98]. Немедикаментозные методы подавления лактациии, такие как тугое перевязывание груди, не рекомендованы, так как они повышают риск лактостаза и мастита [97]. Подавление лактации в виде постепенного завершения лактации (обычно длится до 2-х-3-х недель) заключается в регулирующем сцеживании молока [99].

3.3.  Хирургические методы лечения

• Рекомендована гистероскопия и/или вакуум-аспирация эндометрия под контролем УЗИ при задержке частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза при неэффективности утеротонической терапии [100], [101], [102], [103], [104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: При наличии условий вначале выполняется гистероскопия для подтверждения задержки частей плаценты или плодных оболочек, а затем при их наличии – их удаление (вакуум-аспирация эндометрия). Ширина полости матки не является основанием для хирургических методов лечения.