Предменструальный синдром

3. Лечение

3.1 Медикаментозное лечение

Целями лечения ПМС являются: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток. Врач и пациентка должны обсудить различные подходы к терапии, исходя из ее целей, преимуществ и рисков возможных вариантов лечения, а также личных предпочтений пациентки.

Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра [1], [42].

Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов.

• Рекомендуется назначение дроспиренон-содержащих КОК (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) в качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ [56], [42], [1], [57], [58], [59], [60], [61], [62].

Для подростков - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности   доказательств 5)

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности   доказательств 1)

Комментарий: Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции. В нескольких РКИ КОК, содержащие различные прогестины (по АТХ – Гестагены), продемонстрировали значимое снижение тяжести предменструальных симптомов по сравнению с плацебо.

КОК Дроспиренон 3 мг +Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) [60] имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе.

КОК  Дроспиренон 3 мг+ Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг  в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе [63].

В РКИ было показано, что у взрослых эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС сопоставим с плацебо [57], [56]. У детей эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС не изучалась.

КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.) [64].

Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический [65].

Схемы лечения представлены в Приложении А3

• Рекомендуется назначение СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии [1], [42], [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий:  

Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель.

С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью [42], [12].  

Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов.

#Сертралин одобрен у детей и подростков для лечения серьезных депрессивных, панических, посттравматических стрессовых расстройств и обсессивно-компульсивных состояний с 6 лет, но применение СИОЗС при ПМС тщательно не оценивалось [1]. #Сертралин в дозировке от 50 до 150 мг в день может быть назначен у подростков с ПМС для непрерывной терапии или до 100 мг в день для применения во время лютеиновой фазы с 14-го дня менструального цикла до начала менструации [61], [66]

При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу, особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства. При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру [1].

Схемы лечения представлены в Приложении А3

• Рекомендуется использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт (По АТХ - G02CX03 Прутняка обыкновенного плоды) для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых [67], [1], [68], [69], [70].   

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности    доказательств –1)

Комментарий: Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, #пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС [71] [72].  В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином** у взрослых [71]. Лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт хорошо переносятся с минимальным количеством побочных эффектов у взрослых [72],[73]. В немногочисленных исследованиях изучено применение #Прутняка обыкновенного плодов экстракт у подростков с 16 лет в режиме: по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла [74], [72].

Лекарственный препарат Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося мастодинией, напряжением молочные желез, психической лабильностью, запорами, отеками, головной болью/мигренью [75].

Схемы лечения представлены в Приложении А3 

• Рекомендуется назначение агонистов ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения  [42], [1], [54].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: с целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ рекомендуется назначать дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) «add-back» терапию (трансдермально или перорально, либо #Тиболон (взрослым 2,5 мг, по 1 таблетке в сутки) [76].

Гормональная «add-back» терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС [42]. [4], [1]. Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани [1].

Схемы лечения представлены в Приложении А3

• Рекомендуется назначение прогестагенов (по АТХ – Гестагены) в качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/ агонисты ГнРГ (АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), а также пациенткам с олигоменореей [77], [78], [1], [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В настоящее время данные об эффективности прогестагенов (АТХ – Гестагены) в лечении ПМС противоречивы [77], [78].

В РФ для лечения ПМС взрослым по показанию может быть назначен Дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла. Или  дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла [80], [81], [82].

Схемы лечения представлены в Приложении А3

• Рекомендуется назначение #спиронолактона** для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков  после наступления менархе [42], [83], [61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) для взрослых

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) для подростков

Комментарии: #Спиронолактон** – калий сберегающих диуретик, обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом. Назначается взрослым в дозе 100 мг ежедневно с 14 дня МЦ до первого дня следующей менструации [42],[56]. #Спиронолактон** у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота [61]. Назначается подросткам в дозе 100мг ежедневно с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации. Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек.

Схемы лечения представлены в Приложении А3

Рекомендуется использование препаратов кальция у взрослых и девочек-подростков (по АТХ A12AA Препараты кальция) для снижения выраженности симптомов ПМС [56], [84], [85], [86], [87], [88].

Уровень убедительности рекомендаций С, (уровень достоверности доказательств 3).

Схемы лечения представлены в Приложении А3

• Рекомендуется использование нестероидных противоспалительных средств (НПВС) (по АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС [56],  [89], [90].

Уровень убедительности рекомендаций С, (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: НПВС (Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) связаны с уменьшением физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также уменьшения психоэмоциональных симптомов, как следствие облегчения боли [90].

#Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23 мг диклофенака) был эффективен в лечении циклической масталгии по сравнению с плацебо в дозе приблизительно 50мг на кожу груди каждые 8 часов у взрослых женщин [91]

Назначение НПВС у детей следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея».

В исследовании по оценке эффективности препарата #Напроксен его применение в дозе 550мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до менструации с длительностью лечения до 4-го дня МЦ показало свою эффективность, превышающую плацебо у взрослых женщин [92].

Схемы лечения представлены в Приложении А3 

3.2 Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС [1], [42]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендуется модификация образа жизни (регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения) у пациенток с ПМС для уменьшения тяжести физических и психоэмоциональных симптомов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3.3 Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение ПМС в виде овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками у взрослых женщин с тяжелым ПМС (ПМДР) при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии [1], [4], [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Из-за связанных с данным видом лечения рисков двустороннюю овариэктомию следует назначать взрослым пациенткам с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозному лечению [4],  пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), а также пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР, у которых есть другие показания к двусторонней овариэктомии [1], [42]. Перед хирургическим вмешательством следует провести «пробную» терапию агонистами ГнРГ в течение 2-3 месяцев (с дополнительной «add-back» терапией или без нее) для прогнозирования ответа на оперативное лечение [1].