Трансплантация легкого (легких), трансплантация легочно – сердечного комплекса, наличие трансплантированного легкого, наличие трансплантированного легочно – сердечного комплекса , отмирание и отторжение трансплантата легкого, отмирание и отторжение легочно – сердечного трансплантата

3. Лечение

Показания к трансплантации легкого (лёгких)  у взрослых реципиентов

Основанием для рассмотрения пациента в качестве потенциального реципиента лёгкого или лёгочно-сердечного комплекса, вне зависимости от исходного заболевания рекомендуется считать [9, 10]:

• высокий (более 50%) риск смерти пациента от легочного заболевания в течение ближайших 2 лет, если трансплантация легкого (лёгких  не будет ему выполнена;

• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение как минимум 90 дней после проведенной трансплантации легкого (лёгких;

• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение 5 лет после трансплантации при условии адекватной функции легочного трансплантата (то есть минимальный риск смерти от сопутствующих заболеваний или состоянии);

• исчерпание возможностей лекарственной терапии, или отсутствие эффективных лекарственных методов лечения заболевания.

Вышеизложенные прогнозы и обстоятельства развиваются в терминальных стадиях закономерного течения ряда хронических респираторных и сосудистых заболеваний лёгких, которые могут быть разделены в зависимости от этиологии, механизма развития и преобладающего клинического проявления на  следующие группы:

• Бронхообструктивные заболевания (J44.9, E84.0; J43.9; J47; T86.8; J98.)

• Интерстициальные заболевания (J84; J98.4)

• Сосудистые заболевания (I27.0; I28,9)

Пациенты с терминальной дыхательной недостаточностью в исходе хронических бронхообструтктивных заболеваний (J44.9, E84.0; J43.9; J47; T86.8; J98.) составляют  наиболее крупную группу среди потенциальных претендентов на трансплантацию лёгких.

Показания к направлению пациента с бронхообструктивными заболеваниями в трансплантационный центр

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, ассоциированной с терминальной стадией поражения легких в результате хронической бронхообструктивных заболеваний легких, как и эмфиземы любой другой этиологии, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 17, 25-28]:

• прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную терапию, которая включает в себя лекарственную терапию, применение кислорода и мероприятия легочной реабилитации;

• пациент не является кандидатом для выполнения хирургической редукции объема легких (возможно одновременное рассмотрение вопросов о необходимости и целесообразности трансплантации легких или хирургической редукции объема легких);

• BODE индекс 5-6 (см. Приложение Г3);

• наличие хронической дыхательной недостаточности;

• изолированная гипоксемическая форма, тяжелой степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.);

• гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 25% от расчетного.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)       

Показания к включению пациента с хроническим бронхообструктивным заболеванием в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с хроническим бронхообструктивным заболеванием при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 17, 25-28, 47, 69]:

• BODE индекс равен или более 7 (см. Приложение Г3)

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 15-20% от расчетного;

• наличие 3 и более тяжелых обострений заболевания в течение предыдущего года;

• наличие в анамнезе тяжелого обострения с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности;

• наличие легочной артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: среди пациентов с конечными стадиями ХОБЛ можно выделить особую группу, которой может быть показана резекция лёгких видеоторакоскопическая или эндоскопическая клапанная бронхоблокация (с целью редукции объёма) в качестве альтернативы трансплантации легкого (лёгких) при наличии противопоказаний или в качестве метода паллиативной помощи для стабилизации клинического статуса на период нахождения в листе ожидания. Данная группа пациентов характеризуется:

• возраст моложе 75 лет;

• сохранение тяжелой одышки, несмотря на максимально возможную терапию;

• отказ от курения в течение как минимум 6 месяцев;

• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) находится в пределах 45-25%, но более 20% от расчетного;

• определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора (диффузионная способность более 20 % от расчетной);

• по данным исследованяе спровоцированных дыхательных объемов, исследования дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов имеются «воздушные ловушки»;

• по данным компьютерной томографии органов грудной полости имеются признаки гиперинфляции и гетерогенного поражения легочной ткани;

• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы более 150 метров.

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84,1; J98.4), в частности идиопатический легочный фиброз, сопряжены с наихудшим прогнозом среди всех нозологических показаний к трансплантации легкого (лёгких). Медиана выживаемости таких пациентов после установления диагноза не превышает 2-3 лет, и только 20-30% пациентов проживают более 5 лет после установления диагноза.

Показания к направлению пациента с диагнозом ИЗЛ в трансплантационный центр

При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с диагнозом легочный фиброз различной этиологии или другие интерстициальные заболевания легких, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 29-31, 70-73]:

• наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;

• объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) менее 40% от расчетной;

• наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких;

• потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;

• отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом ИЗЛ или с другими интерстициальными заболеваниями легких в лист ожидания

Включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ЛФ или другим интерстициальным заболеванием легких рекомендуется при наличии одного (или нескольких) следующих показаний [9, 10, 29-31, 37, 71-73]:

• отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

• отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;

• снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;

• наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования;

• повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Муковисцидоз основное показание к трансплантации лёгких у пациентов детского возраста и среди взрослого населения.

Показания к направлению пациента с диагнозом муковисцидоз (МВ) в трансплантационный центр

Для определения показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с дыхательной недостаточностью, ассоциированной с муковисцидозом, рекомендуется оценивать [9, 10, 38, 39, 42, 43, 74-94 ];

• снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;

• быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia и/или наличием сахарного диабета;

• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;

• развитие легочной гипертензии в отсутствии гипоксемической дыхательной недостаточности;

• ухудшение общеклинического состояния пациента (Cм. выше).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом МВ в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких пациентов с диагнозом МВ при наличии [9, 10, 38-43, 74-77]:

• хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);

• длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;

• легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);

• частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;

• быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;

• выраженного ограничения функционального класса (4 класс по NYHA).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Особые группы пациентов с муковисцидозом:

Инфицирование нетуберкулезным микобактериозом.

• В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 95 - 101]:

• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз [95-101];

• претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];

• лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];

• прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких [95-101].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких, а также могут обуславливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких [95-101].

Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC).

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 102 – 112]:

• всем пациентам с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов  на трансплантацию лёгкого (лёгких), с целью выявления  Burkholderia cepacia complex (BCC) должно быть проведено микробиологичкое (культутральное) исследование мокроты [102, 104-106];

• при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104-106];

• учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях [102, 104-106].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции, достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких, в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex – это группа 20 фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), наибольшую опасность из которых с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104-106].

Сосудистые заболевания лёгких (I27.0; I28,9) – группа разнородных по этиологии, но сходных по механизму развития и течения заболеваний, приводящих при неэффективном лечении к развитию правожелудочковой недостаточности.

Показания к направлению пациента с диагнозом сосудистые заболевания лёгких (СЗЛ) (легочная артериальная гипертензия) в трансплантационный центр

• Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии [9, 10, 45 – 48, 67, 113, 114]:

• 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на проводимую ЛАГ-специфическую терапию;

• быстрого прогрессирования заболевания;

• проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;

• подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к включению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией) в лист ожидания трансплантации легких

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 45 - 48, 67, 113, 114]:

• сохранении 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;

• снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м²;

• повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;

• дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;

• развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при несвоевременной диагностике или длительном пребывании в листе ожидания трансплантации легких от посмертного донора, сохраняющаяся легочная артериальная гипертензия, резистентная к консервативным методам лечения, приводит к развитию необратимых структурно-функциональных изменений сердца, что проявляется клинической картиной сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Таким образом, естественное, закономерное течение сосудистого заболевания легких приводит к необходимости трансплантации комплекса сердце-легкие.

Показания к трансплантации легочно-сердечного комплекса

• Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации лёгочно-сердечного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легкого (лёгкого) [9, 10, 115-117].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Состояние хронической дыхательной и/или сердечной недостаточности, обуславливающей наличие показания к трансплантации комплекса сердце-легкие, развивается в результате следующих заболеваний:

Другие формы легочно-сердечной недостаточности (I27):

• I27.0 – Первичная легочная гипертензия;

• I27.8 – Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности;

• I27.9 – Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (хроническая болезнь сердца легочного происхождения).

Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки (Q21):

• Q21.8 – Другие врожденные аномалии сердечной перегородки (синдром Эйзенменгера).

Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (Т86):

• Т86.3 – Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

В качестве показаний к трансплантации лёгочно-сердечного комплекса рекомендуется рассматривать [10, 11, 115 – 122]:

• тяжелое паренхиматозное или сосудистое заболевание легких, которое не позволит выполнить пациенту изолированную трансплантацию легкого при наличии показаний к ней;

• необратимая миокардиальная дисфункция или хирургически некорригируемый врожденный или приобретенный порок сердца, которые не позволят выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;

• выраженное постоянное ограничение функционального статуса (3-4 функциональный класс по NYHA) на фоне максимально возможной терапии, снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м² и повышение давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст. (по данным чрезвенозной катетеризации сердца).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: легочная артериальная гипертензия и повышение легочного сосудистого сопротивления (легочное сосудистое сопротивление более 6 единиц Вуда или более 480 дин*с*см-5, или повышение транспульмонального градиента более 15 мм рт. ст.) являются противопоказанием к изолированной трансплантации сердца.

Если систолическое давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст. в сочетании с повышением легочного сосудистого сопротивления или транспульмонального градиента – имеется высокий риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности и ранней смерти после изолированной трансплантации сердца.

Риск смерти сохраняется и при снижении легочного сосудистого сопротивления путем применения антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии менее 2,5 единиц Вуда при условии одновременного снижения систолического артериального давления менее 85 мм рт. ст. Вспомогательная экстракорпоральная поддержка кровообращения может способствовать восстановлению функции правого желудочка и обеспечить выполнение изолированной трансплантации сердца таким пациентам взамен трансплантации лёгочно-сердечного комплекса.

У большинства пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью выполнение  трансплантации лёгкого в объёме  двусторонней трансплантации легких приводит к сопоставимым или даже лучшим результатам выживаемости в сравнении с трансплантацией легочно-сердечного комплекса [115, 116, 120]. Таким образом, пациентам с легочной гипертензией при отсутствии доказанного необратимого поражения миокарда правого желудочка (например, в результате инфаркта) трансплантация легочно-сердечного го комплекса не показана.

Пациентам с терминальным заболеванием легких и хирургически корригируемым заболеванием сердца (без признаков необратимой миокардиальной дисфункции) может быть показана трансплантация легких с одномоментным реконструктивным кардиохирургическим вмешательством взамен трансплантации сердечно-легочного комплекса, что также демонстрирует лучшие или сопоставимые результаты выживаемости таких пациентов.

Пациентам с саркоидозом с поражением сердца и легких наиболее целесообразно выполнение именно трансплантации легочно-сердечного комплекса.

Редкие показания к трансплантации легкого и легочно-сердечного комплекса

Системная склеродермия (СС)

Эффективность трансплантации легкого (лёгких) или легочно-сердечного комплекса у пациентов с системной склеродермией (СС) при наличии терминального поражения легких и/или сердца, выражающегося в фиброзе легочной ткани или тяжелой легочной артериальной гипертензии, остается нерешенным вопросом. Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких 2015 года по отбору реципиентов на трансплантацию легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса , системная склеродермия считается допустимым показанием [9, 34, 35], однако многие трансплантационные центры по-прежнему рассматривают это заболевание в качестве противопоказания в связи с наличием у них специфического поражения пищевода и желудка, что сопряжено с высоким риском послеоперационных аспирационных осложнений.

• Рекомендуется тщательный отбор кандидатов и строгое соблюдение лечебных мероприятий (лекарственная терапия или хирургическое вмешательство) по контролю функции пищевода и желудка в послеоперационном периоде у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие [9, 10, 34, 35, 37, 123 – 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется руководствоваться критериями, аналогичными для интерстициальных или сосудистых заболеваний легких, у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легкого ( лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 124 – 129].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в целом, по данным исследований, основанных на сериях трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса у пациентов с системной склеродермией, при строгом отборе кандидатов можно говорить об удовлетворительных ранних и отдаленных результатах операций, сопоставимых с аналогичными результатами трансплантаций у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.

Бронхиолоальвеолярный рак

Термин бронхиолоальвеолярный рак (БАР) в настоящее время не используется, так как по современной классификации железистого рака он был разделен на 5 отдельных гистологических групп (аденокарцинома легкого in situ, минимально инвазивная аденокарцинома легкого и т.д.), однако в контексте рассмотрения вопроса показаний к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса удобней оперировать понятием диффузного бронхиолоальвеолярного рака.

БАР характеризуется такими признаками, как [130]:

• незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей способствует сохранению межальвеолярных сосудов и перегородок;

• слабость межклеточных связей;

• способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование) приводит к развитию диффузной формы бронхиолоальвеолярного рака.

• Рекомендуется трансплантация легкого (лёгких) у взрослых пациентов по поводу первичного злокачественного опухолевого процесса только в случае подтверждения диффузной формы бронхоальвеолярного рака с двусторонним поражением [9, 131 – 133].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: диффузная форма БАР характеризуется низким потенциалом отдаленного, в т.ч. гематогенного, метастазирования, которое расценивается как абсолютное противопоказание к трансплантации легкого (лёгких). С другой стороны, результаты трансплантации легкого (лёгких)  по поводу БАР характеризуются как неудовлетворительные в связи с высокой (до 50%) частотой рецидива заболевания.

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легкого (лёгких) от посмертного донора пациентов с БАР при наличии следующих признаков [9,10, 132 – 140]:

• диффузный двусторонний характер поражения легочной ткани, приводящий к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания и/или дыхательной недостаточности;

• значимое нарушение качества жизни пациента;

• невозможность хирургического и неэффективность консервативного (химиотерапевтического) лечения;

• наличие гистологического подтверждения диагноза (с пересмотром гистологических препаратов в трансплантационном центре);

• отсутствие отдаленного метастазирования на момент включения в лист ожидания и по результатам регулярного (не реже 1 раза в 3 месяца) специального обследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: перед удалением нативных легких в ходе трансплантации пациенту с БАР проводится срочное интраоперационное патологоанатомическое исследование лимфоузлов корня легкого, средостения, плевры. При выявлении лимфогенного метастазирования и/или плевральной диссеминации следует воздержаться от трансплантации легкого (лёгких) данному пациенту.

Показания к трансплантации легкого и легочно-сердечного комплекса у детей

Муковисцидоз является основным показанием к трансплантации как легкого (лёгких), так и легочно-сердечного комплекса у детей, однако в различных возрастных группах имеются различия в нозологической структуре показаний: у детей первого года жизни – основными показаниями являются врожденные пороки сердца и патология продукции сурфактанта, у детей 1-10 лет жизни – муковисцидоз и легочная артериальная гипертензия, для подростков основное показание – муковисцидоз. Суммарный перечень возможных показаний к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного  комплекса у детей представлен в таблице 6.

Таблица 6 – Нозологические и групповые показания к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного комплекса у детей (младше 18 лет) с указанием частоты по данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких

Комментарии: ТЛ – трансплантация легкого (лёгких); ТЛСК – трансплантация легочно-сердечного комплекса; частота выполнения округлена до целых чисел.

• Рекомендуется направление в трансплантационный центр ребенка с заболеванием легких и/или сердца для решения вопроса о необходимости трансплантации легкого (лёгких) или комплекса легочно-сердечного комплекса в случае [9, 141 – 143]:

• прогрессирующего, несмотря на максимально возможную терапию заболевания легких;

• ожидаемой продолжительности жизни менее 2 лет;

• низкого качества жизни, что приводит к замедлению физического и умственного развития ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями определения показаний к трансплантации у детей (менее 18 лет), как и в случае у взрослых пациентов, при определении показаний к включению в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 142 – 149].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания к повторной трансплантации легкого (лёгких)

Количество ретрансплантаций легких в сравнении с количеством первичных трансплантаций достаточно мало, однако в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций. Учитывая, что большинство ретрансплантаций легких выполняется в Северной Америке, это связывают с внедрением в США и Канаде системы приоритетности распределения донорских легких, основанной на шкале LAS (lung allocation system), которая позволяет пациентам, нуждающимся в ретрансплантации, получать донорские органы на тех же правах, что и реципиенты первичной трансплантации.

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями при отборе пациентов на повторную трансплантацию лёгкого (лёгких), как и в случае определения показаний к первичной трансплантации легкого (лёгких) [9, 10, 21, 22, 150 – 154].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: утверждение верно как в рамках определения показаний, так и оценки возможных противопоказаний.

• При обследовании реципиентов донорских легких с целью определения показаний к повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 155 – 158]:

• наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;

• причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Выполнение повторной трансплантации лёгкого (лёгких) по поводу первичной дисфункции трансплантата или тяжелых бронхиальных осложнений (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу облитерирующего бронхиолита (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации). Для оценки степени риска повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется оценивать и учитывать [21, 22, 157 – 159]:

• нахождение пациента на искусственной вентиляции легких в момент выставления показаний к ретрансплантации легких, что также повышает риск неблагоприятного исхода операции;

• вариант выполнения первичной трансплантации (односторонняя или двусторонняя).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнять двустороннюю повторную трансплантацию лёгкого (лёгких)  или повторную трансплантацию лёгкого «нового» трансплантата  на место «старого» так как сохранение трансплантата первичной трансплантации сопряжено с рисками ранних иммунологических или инфекционных осложнений [157-161].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вопрос повторной трансплантации лёгкого (лёгких) носит в большей степени идеологический и этический характер, нежели вопрос исключительного определения медицинских показаний и противопоказаний. В условиях существующего мирового дефицита органов и высокой смертности в листах ожидания первичной трансплантации легкого (лёгких) вопрос о целесообразности выполнения повторной трансплантации, которая сопряжена со статистически значимо худшими результатами выживаемости, остается открытым по настоящее время.

Противопоказания к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного  комплекса

Трансплантация легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса характеризуется высокими рисками развития осложнений. Важно рационально и четко оценивать противопоказания и наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на результаты лечения. Всю совокупность возможных рисков/противопоказаний можно разделить на две группы: абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к трансплантации легкого (лёгких)  и легочно-сердечного комплекса

• Рекомендуется рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса [9, 10]:

• анамнез злокачественных онкологических заболеваний.

• наличие тяжелого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральной нервной системы) – за исключением тех заболеваний или состояний, при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени);

• наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции (за исключением изолированного атеросклероза коронарных артерий при условии возможности проведение эффективной Транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирование коронарных артерий (до трансплантации) или проведения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения ( до или после трансплантации  .

• острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.);

• наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза;

• наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватного контроля над течением инфекционного процесса;

• наличие активного туберкулеза любой локализации;

• наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника;

• наличие ожирения 2 или 3 степени (ИМТ равен или превышает 35 кг/м²);

• наличие подтвержденных психических расстройств, препятствующих адекватному контакту с медицинским персоналом и сопровождающихся потерей дееспособности и способности к самообслуживанию в отношении следования сложным медицинским предписаниям;

• наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний, сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни;

• отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки;

• наличие выраженного ограничения функционального состояния, затрудняющего послеоперационную реабилитацию;

• наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для злокачественных онкологических заболеваний, с точки зрения трансплантационной безопасности, необходимо не менее 5 лет ремиссии после адекватной специфической терапии, что, к сожалению, не гарантирует отсутствие рецидива онкологического заболевания после трансплантации. Исключение представляет 2-летний период ремиссии после излечения рака кожи In situ (за исключением меланомы), что является адекватным периодом с точки зрения принятия положительного решения о возможности трансплантации.

Относительные противопоказания к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса.

Относительные противопоказания не являются причинами отказа в трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса, однако требуют тщательной предоперационной подготовки и обследования, определенного опыта и квалификации трансплантационного центра, готовности к лечению возможных осложнений в периоперационном периоде.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса возраст : для трансплантации легкого– старше 65 лет; для трансплантации легочно-сердечного комплекса – старше 50 лет [10, 162-166, 491-493].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: некоторые трансплантационные центры выполняют трансплантацию легкого (лёгких) пациентам старшей возрастной группы (65-75 лет) с удовлетворительными результатами ранней и отдаленной выживаемости, однако следует учитывать, что с возрастом повышается риск обострения сопутствующих хронических заболеваний и развития коморбидных состояний, которые могут в значительной степени усугублять течение перитрансплантационного периода.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие ожирение 1 степени (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м²) [167 – 172].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие прогрессирующее или тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м²) [167, 170 – 176].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: в качестве эффективного метода предоперационной подготовки пациентов с низким нутритивным статусом может быть рекомендована гастростомия с целью обеспечения питания в режиме гипералиментации, особенно у пациентов с муковисцидозом.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса у взрослых тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома [177 – 181, 494–495].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза [182 – 187].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наиболее важным с точки зрения неблагоприятного влияния на периоперационный период трансплантации легкого (лёгких) является проведенные ранее плеврэктомия и облитерация плевральной полости (как химическая, так и хирургическая). Наличие в анамнезе подобного хирургического вмешательства ассоциировано с высокой вероятностью большой интраоперационной кровопотерей, большей частотой повреждения диафрагмальных нервов с развитием пареза или паралича диафрагмы, высоким риском развития в раннем посттрансплантационном периоде почечной недостаточности и первичной дисфункции легочных трансплантатов, развития хилоторокса или внутриплеврального кровотечения с необходимостью повторных внутриплевральных вмешательств.

Резекция лёгких видеоторакоскопическая (с целью редукции объёма) , которая является паллиативным методом лечения тяжелой эмфиземы легких и которая ранее рассматривалась в качестве альтернативы трансплантации легких, сопряжена с высоким риском периоперационного кровотечения при трансплантации легких и часто усугубляет течение раннего послеоперационного периода.

В целом, в ряде ретроспективных одноцентровых исследований или в исследованиях, основанных на анализе данных региональных регистров, показано, что среднесрочные и отдаленные результаты трансплантации легких у пациентов, ранее перенесших операции на органах грудной клетки, сопоставимы с результатами у реципиентов без подобного анамнеза.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие искусственную вентиляцию легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации [188 – 197].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: существует медицинская стратегия применения вспомогательной поддержки в случае острой декомпенсации сердечной и/или дыхательной недостаточности у пациентов, нуждающихся в трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса, до момента появления подходящего им донорского органа, которая называется «мостом к трансплантации». Теоретически «мост к трансплантации» применяется с целью увеличить продолжительность жизни реципиента в листе ожидания, увеличить его шансы на получение удовлетворительного по качеству донорского органа и улучшить вероятность выживания данного реципиента за счет стабилизации его клинического статуса до трансплантации.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является наиболее простым и доступным методом вспомогательной поддержки при острой декомпенсации дыхательной недостаточности и является наиболее распространенным методом обеспечения «моста» к трансплантации легких. Но частота развития ИВЛ-обусловленного повреждения легких и ИВЛ-ассоциированных пневмоний определяет низкую эффективность подобной стратегии «моста» к трансплантации легких.

В 1980-1990-е годы стала доступна технология экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности, которая в настоящее время реализуется чаще всего в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). ЭКМО позволяет осуществлять эффективное протезирование не только дыхательной, но и сердечной недостаточности, что в сочетании с возможностью проведения физической реабилитации пациентов, находящихся на ЭКМО, позволяет стабилизировать общий клинический статус реципиентов с положительным влиянием на результаты их выживаемости после трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие внелегочную колонизацию или инфицирование высокорезистентной или высоко вирулентной бактериальной или грибковой флорой [198 – 203].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие хронического вирусного гепатита В и/или С [204 – 209].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса может быть выполнена пациентам с вирусным гепатитом В и/или С без признаков цирроза печени или портальной гипертензии. Выполнение трансплантации таким пациентам показано в специализированных трансплантационных центрах, имеющих опыт подобных операций или имеющих опыт трансплантации печени.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие ВИЧ-инфекции и/или СПИДа [210 – 213].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при условии эффективности проводимой антиретровирусной терапии.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia (особенно следующие подвиды: Burkholderia cenocepacia и Burkholderia gladioli), Mycobacterium abscessus [95 – 112, 214 – 217];

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение трансплантации таким пациентам показано в специализированных трансплантационных центрах, имеющих опыт подобных операций или лечения инфекционного процесса, вызванного данными микроорганизмами. Пациенты должны быть информированы о крайне высоком риске рецидива инфекции с развитием септического состояния, сопряженного с 70-100% летальностью.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса наличие других заболеваний или состояний без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней [218- 227].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: примером относительных противопоказаний является сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; данные заболевания должны быть оптимальным образом пролечены в предтрансплантационном периоде с целью контроля над течением заболевания.

Противопоказания к трансплантации легкого (лёгких) и легочно-сердечного комплекса у  детей

При определении и оценке противопоказаний к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса у детей руководствуются теми же подходами и критериями, как и у взрослых пациентов, уделяют особое внимание фактору оценки приверженности лечению и наличию в анамнезе эпизодов нарушении медицинских предписаний.

Нарушение приема лекарственных препаратов является основной причиной развития острого и хронического отторжения, особенно у детей подросткового возраста.

Исключение из листа ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или легочно-сердечного комплекса

Одним из наиболее сложных решений, которые связаны с наблюдением и оценкой состояния потенциальных реципиентов донорских легких и сердечно-легочного комплекса, является решение об исключении реципиента из листа ожидания.

• Рекомендуется исключение (временное или постоянное) из листа ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или легочно-сердечного комплекса при [228 – 231]:

• положительной динамике клинического состояния и улучшения качества жизни пациента на фоне медикаментозной терапии (чаще для пациентов с легочной гипертензией);

• появление абсолютных или усугубление относительных противопоказаний к трансплантации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев это связано с изменением веса пациента, снижением его реабилитационного потенциала, развитием или прогрессированием почечной (полиорганной) недостаточности, присоединением новой патогенной флоры, нечувствительной к антибактериальным препаратам для системного действия  значимый регресс приверженности лечению и злостное нарушение медицинских предписаний.

Таким образом, критически важной рекомендацией является указание на необходимость регулярного объективного и субъективного обследования пациентов, находящихся в листе ожидания, в том числе и пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и/или системах экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение реципиентов из листа ожидания

• Рекомендуется продолжение лечения и профилактика осложнений основного заболевания, лечение сопутствующих заболеваний и состояний всем пациентам – потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие – в период пребывания в листе ожидания [228, 231 – 234].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется санация очагов хронической инфекции всем пациентам – потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие – в рамках подготовки к трансплантации легкого или комплекса сердце-легкие [235 – 239, 482 – 483].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется коррекция нутритивного статуса пациентам с недостаточной массой тела с целью достижения минимальных пороговых показателей индекса массы тела (ИМТ) 15-17 кг/м² [10, 169 – 171, 173-176, 484].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется использование методов экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и искусственной вентиляции легких всем пациентам – потенциальным реципиентам легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса в случае ухудшения состояния в виде прогрессирования явлений дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентных к проводимому лечению, с целью протезирования витальных функций [190 – 192, 194, 195, 239 – 243].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Хирургическое лечение

Выбор варианта трансплантации

Существует 3 варианта трансплантации легкого (лёгких) : односторонняя, двусторонняя (и ее разновидности) и в составе лёгочно-сердечного комплекса.

• Рекомендуется при невозможности достижения клинического эффекта изолированной пересадкой одного органа (легких и/или сердца) потенциальным реципиентам выполнение трансплантации легочно-сердечного комплекса [114, 115, 118 – 120, 244 – 247].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в настоящее время основным показанием к трансплантации легочно-сердечного комплекса является синдром Эйзенменгера с хирургическим инкурабельным состоянием сердца или конечной стадией легочной болезни с выраженной дисфункцией миокарда, прежде всего правого желудочка.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трансплантации лёгкого (одного)  у возрастных пациентов с исходным диагнозом ХОБЛ, эмфизема легких, ЛФ различной этиологии и/или у реципиентов со сниженным реабилитационным потенциалом с целью сокращения риска неблагоприятных исходов [17, 18, 32, 244, 247 – 249].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение трансплантации лёгкого (лёгких) в виде двусторонней последовательной трансплантации пациентам с подтвержденными показаниями при отсутствии противопоказаний в остальных случаях [244, 247, 250 – 255].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Непосредственно хирургическое лечение

• При трансплантации лёгкого (лёгких) в объёме двусторонней последовательной трансплантации рекомендуется хирургический доступ типа clam-shell (двусторонняя торакостернотомия) с пересечением грудины [256 – 258].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется первоначально удалять легкое, вносящее меньший вклад в оксигенацию при выполнении трансплантации лёгкого (лёгких) в объёме двусторонней последовательной трансплантации [260 – 262].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение пробы с отключением оперируемого легкого от искусственной вентиляции; пережатие легочной артерии для устранения патологического шунта крови через нефункционирующее легкое после мобилизации легкого и его корня [260 – 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использование системы экстракорпоральной мембранной оксигенации (вено-артериальной) или (в крайнем случае) искусственного кровообращения в случае развития гемодинамической нестабильности и сохранения рефрактерной гипоксемии [265 – 274].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• После диссекции корня и выделения сосудов легкого  рекомендуется их лигирование и пересечение на уровне долевых с последующим вскрытием перикарда над левым предсердием вокруг легочных вен и отжатием  их вместе с участком предсердия. Имплантация легкого рекомендуется в последовательности: бронхиальный анастомоз – предсердно-венозный анастомоз – артериальный анастомоз [260 – 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проверка герметичности бронхиального анастомоза после его завершения под уровнем жидкости с повышением давления в легочном контуре до 20-30 см водного столба [260 – 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выбор варианта бронхиальной реконструкции (телескопический анастомоз, анастомоз конец-в-конец) остается предметом дискуссии и результатом индивидуального опыта и личных предпочтений оперирующего хирурга. Проверка герметичности осуществляется под уровнем жидкости с повышением давления в легочном контуре до 20-30 см водного столба.

• Рекомендуется формирование единого соустья между легочными венами реципиента при боковом отжатии левого предсердия для формирования предсердно-венозного анастомоза с достаточным просветом [260 – 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение мероприятий по профилактике воздушной эмболии после окончания артериального анастомоза, перед реперфузией и ревентиляцией легочного трансплантата [276– 277].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: мероприятия по профилактики воздушной эмболии заключаются деаерации сосудистого русла путём его заполнения собственной кровью реципиента или инфузионными растворами.

• Рекомендуется не затягивать швы на сосудистых анастомозах до полного удаления воздуха из кровеносного русла в ходе реперфузии трансплантата [260 – 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется удостовериться в адекватности оксигенирующей функции первого имплантированного легкого прежде чем приступить к имплантации второго легкого. В противном случае (при выраженной гипоксемии, падении сатурации и артериальной гипоксемии, гиперкапнии) (применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (артерио-венозной) [265 – 274].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Удаление контрлатерального легкого и имплантация второго трансплантата осуществляется аналогичным образом. Операция заканчивается дренированием купола плевральной полости и реберно-диафрагмального синуса с обеих сторон, послойным ушиванием торакотомной раны.

3.3 Медикаментозная терапия

Терапевтические подходы в рамках трансплантации лёгкого (лёгких) или комплекса лёгочно- сердечного комплекса распространяются не только на пациента - реципиента лёгкого (лёгких), но и на изолированные донорские лёгкие (комплекс сердце-лёгкие). Существующий комплекс мероприятий по изъятию, консервации и хранению  возможен только при использовании  ряда лекарственных средств и медицинских изделий.

• Рекомендуется использовать раствор для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) - Раствор для перфузии донорских органов (для проведениния фармако-холодовой консервации донорских лёгких) [463-467].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется использовать простагландины в ходе проведения пневмоплегии и фармако-холодовой консервации донорских лёгких с целью профилактики тяжелых форм первичной дисфункции лёгочного трансплантата [468-471].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется использовать раствор: Кустадиол (B05XA16 Кардиоплегические растворы) для фармакохолодой консервации донорского сердца в составе комплекса сердце-лёгкие [472].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется использовать раствор для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) [473-477].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется медикаментозная терапия реципиентов донорских легких в раннем послеоперационном периоде в следующем объеме [295, 313 – 318]:

• адекватная анальгезивная терапия: M01A – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, N02AX – Другие опиоиды;

• гастропротективной терапии A02BA – Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, A02BC – Ингибиторы протонного насоса;

• назначение противорвотных препаратов (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда) A04A – Противорвотные препараты;

• антикоагулянтная терапия B01AB - Группа гепарина.

Комментарии: антикоагулянтная терапия (группа гепарина) назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии данных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии;

• поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/зондовое/энтеральное питание). B05BA – Растворы для парентерального питания, V06DA – Углеводы / белки / минеральные вещества / витамины в комбинации с другими средствами, V06DB – Жиры / углеводы / белки / минеральные вещества / витамины в комбинации с другими средствами;

• комплексная (парентеральная, ингаляционная), многокомпонентная пролонгированная противомикробная терапия, с учетом анамнестических данных, эпидемиологической обстановки в стационаре, клинической-лабораторно-инструментальной картины.

J01AA – Тетрациклины

J01CF – Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам

J01CG – Ингибиторы бета-лактамаз

J01DD – Цефалоспорины третьего поколении

J01DE – Цефалоспорины четвертого поколении

J01DH – Карбопенемы

J01DI – Другие цефалоспорины и пенемы

J01EE – Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

J01FA – Макролиды

J01GB – Другие аминогликозиды

J01MA – Фторхинолоны

J01XA – Антибиотики гликопептидной структуры

J01XB – Полимиксины

J01XD – Производные имидазола

J02AA01 – Амфотерицин В

J02AC – Производные триазола и тетразола

J02AX – Другие противогрибковые препараты системного действия

J05AB – Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

J06BA – Иммуноглобулины нормальные человеческие

[316-327].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение антибактериальной профилактики с учетом исходных данных о хроническом инфицировании дыхательных путей и чувствительности флоры к антибактериальные препараты системного действия  реципиентам, перенесшим операцию по поводу инфекционно обусловленных показаний к трансплантации легкого, в раннем послеоперационном периоде [316 – 327].

J01AA – Тетрациклины

J01CF – Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам

J01CG – Ингибиторы бета-лактамаз

J01DD – Цефалоспорины третьего поколении

J01DE – Цефалоспорины четвертого поколении

J01DH – Карбопенемы

J01DI – Другие цефалоспорины и пенемы

J01EE – Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

J01FA – Макролиды

J01GB – Другие аминогликозиды

J01MA – Фторхинолоны

J01XA – Антибиотики гликопептидной структуры

J01XB – Полимиксины

J01XD – Производные имидазола.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: противогрибковая терапия (парентеральная, ингаляционная).

• Рекомендуется проведение противогрибковой профилактики, в том числе с применением ингаляционной терапии реципиентам донорских легких в раннем послеоперационном периоде [328 – 331].

J02AA01 – Амфотерицин В**

J02AC – Производные триазола и тетразола

J02AX – Другие противогрибковые препараты системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проведение ингаляционной противомикробной терапии позволяет добиться высокой локальной концентрации при минимальных системных и токсических эффектах.

• Рекомендуется проведение профилактики цитомегаловирусной инфекции реципиентам донорских легких в раннем послеоперационном периоде [331 – 336, 478-480, 485 – 486].

J05AB – Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

J06BA – Иммуноглобулины нормальные человеческие

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инфузионная терапия в раннем послеоперационном периоде

Трансплантированные легкие имеют склонность к развитию отека, что связано с повышенной проницаемостью легочных капилляров и нарушением лимфатического дренажа. В основе этих нарушений лежит ишемическое, реперфузионное и травматические повреждения трансплантата.

• С целью предупреждения отека трансплантата у реципиента донорских легких рекомендуется:

Проведение инфузионной терапии в условиях измерения центрального венозного давления, регулярного исследования кислотно-основного состояния и газов крови, и электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной) крови, строгого учета водного баланса [313-315, 337 – 340];

B05AA01 – Альбумин**

B05CB – Солевые растворы

B05CX – Другие ирригационные растворы

B05XA – Растворы электролитов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инфузионная терапия направлена на адекватную гидратацию в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, коррекцию электролитных нарушений, и энергетическое восполнение за счет углеводов и белков. Объем трансфузионной терапии пропорционален тяжести оперативного вмешательства и объему кровопотери. Потребность в трансфузии плазмы крови человека  и альбумина человека** определяется по результатам исследования уровня общего белка крови, исследования уровня альбумина крови ,определения протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, и определения активности антитромбина III и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).

• Рекомендуется поддержание отрицательного баланса волемии (c обязательным контролем выделительной функции) и высокого уровня альбуминемии (не менее 40 г/л), достигается инфузией раствора альбумина [337 – 340];

B05AA01 – Альбумин**

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: достижение отрицательного водного баланса осуществляется путем разумного ограничения объемов инфузии, проведением диуретической терапии. В отдельных случаях, в связи с задержкой жидкости и/или острым повреждением почек различной этиологии, показано проведение заместительной почечной терапии.

Отдельные аспекты ИВЛ после трансплантации легкого (лёгких)

• Рекомендуется в период пребывания реципиента донорских легких в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии продолжение ИВЛ в щадящем режиме Volume Control с дыхательным объемом 8-10 мл/кг, положительным объемом на выдохе 5 сантиметров водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси [340 – 345, 487].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется при трансплантации лёгкого (одного) по поводу хронической обструктивной болезни легких проведение ИВЛ в режимах с высокими значениями положительного давления конца выдоха, т.к. это приводит к гиперинфляции нативного легкого, угрожая смещением средостения и компрессией трансплантата [346 – 350, 488].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Иммуносупрессивная терапия

Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции трансплантата и гибели реципиента. Приём иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждения развития отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только в коде МКБ-10 Z94.8 (в соответствии с распоряжением правительства РФ от 16.05.2022 №1180-р «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) при которых допускается применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».

Успех трансплантации легких во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Внедрение в клиническую практику ингибиторов кальциневрина было ключевым моментом в снижении частоты острого отторжения трансплантата и улучшении показателей ранней выживаемости. #Микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**, см. табл. 8) и #эверолимус** (см. табл. 8) продемонстрировали возможность еще большего снижения частоты эпизодов острого отторжения, лимитирующего отдаленную выживаемость реципиентов. Комбинированная иммуносупрессивная терапия с одновременным применением тактики минимизации дозы ингибиторов кальциневрина позволили уменьшить негативное влияние длительной медикаментозной иммуносупрессивной терапии на прогноз и качество жизни реципиентов.

• Рекомендуется индукционная иммуносупрессивная терапия реципиентам донорских легких с использованием иммуноглобулина антитимоцитарного **(см. табл. 7) при наличии факторов высокого иммунологического риска и развития отторжения [351 - 369]:

• несовместимость по HLA-DR;

• молодой возраст реципиента;

• пожилой возраст донора;

• наличие предсуществующих антител (PRA>20%) – текущие или в анамнезе;

• наличие донорспецифических антител;

• время холодовой ишемии >6 ч.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение индукционной иммуносупрессивной терапии с применением #базиликсимаба** при отсутствии у реципиентов донорских легких факторов высокого иммунологического риска (см. табл. 7) [355-357, 359-363, 369-372].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: среди широкого круга пациентов с различными уровнями иммунологического риска и режимами иммуносупрессивной терапии были получены данные о том, что по сравнению с #базиликсимабом** использование иммуноглобулина антитимоцитарного** снижает частоту острого отторжения, но увеличивает риск возникновения инфекций и злокачественных новообразований. Протоколы с применением #базиликсимаба** редко вызывают выраженную лейкопению.

• Рекомендуется введение метилпреднизолона** (см. табл. 7) в дозировке из расчета 5 мг/кг в рамках индукционной иммуносупрессивной терапии, перед реперфузией легочного трансплантата [363, 373 – 377, 489].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выполнении однолегочной трансплантации вся расчетная доза метилпреднизолона** вводится одномоментно, перед реперфузией легочного трансплантата. При выполнении двусторонней последовательной трансплантации легких половина расчетной дозы вводится перед реперфузией каждого легочного трансплантата.

• Начальная иммуносупрессивная терапия реципиентам донорских легких рекомендуется по схеме: кортикостероиды системного действия, ингибиторы кальциневрина и #микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) [359, 363, 375 – 383, 490,  496 – 497].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется титрация дозировки #такролимуса** у реципиентов донорских легких с целью достижения целевой концентрации 10-15 нг/мл (см. табл. 8). [293, 439 – 444].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: используемые дозы и целевая концентрация зависят от применения дополнительных препаратов и анамнеза отторжений. Целевая концентрация различается в зависимости от сроков после трансплантации

• Рекомендуется титрация дозировки циклоспорина** у реципиентов донорских легких с целью достижения целевой концентрации 200-350 нг/мл (см. табл. 8). [359, 363, 373-375, 384-387].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: используемые дозы и целевая концентрация зависят от применения дополнительных препаратов и анамнеза отторжений. Целевая концентрация различается в зависимости от сроков после трансплантации.

Коррекция протокола иммуносупрессивной терапии

Замена ингибитора кальциневрина

• Рекомендуется рассмотреть возможность конверсии ингибитора кальциневрина на другой препарат у реципиента донорских легких, если на фоне его приема развиваются отторжение или побочные эффекты (См. табл. 8) [382, 385, 388 – 398, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: чаще всего поводом для ранней замены #такролимуса** циклоспорином** становится его нейротоксичность. Основанием могут стать косметические соображения: при потере волос целесообразен переход с #такролимуса** на циклоспорин**. Наоборот, оправдана замена циклоспорина** на #такролимус** при гирсутизме и патологической гиперплазии десен. Начальная доза, выбранная на момент конверсии, должна подбираться индивидуально. Безусловно оправдан переход с циклоспорина** на #такролимус** в случаях раннего тяжелого отторжения.

• Не рекомендуется «прикрытие» кортикостероидами системного действия и перекрестное назначение препаратов при конверсии между ингибиторами кальциневрина (см. табл. 8) [389, 390, 392, 394, 395].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется замена одного препарата другим из одной группы у реципиентов донорских легких при развитии нефротоксичности ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [359, 363, 374, 399 – 405].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение #эверолимуса** у реципиентов донорских легких в случае развития нефротоксичности, ассоциированной с приемом ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [359, 363, 406 – 414].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначение #эверолимуса** позволяет снизить концентрацию ингибиторов кальциневрина, следовательно, снизить проявления нефротоксичности

После конверсии концентрацию всех препаратов следует тщательно мониторировать.

Выбор дополнительного компонента иммуносупрессивной терапии

В данном контексте термин «дополнительный компонент» используется для обозначения препаратов, применяемых в комбинации с ингибиторами кальциневрина и кортикостероидами системного действия в раннем посттрансплантационном периоде с целью усиления иммуносупрессивной терапии для снижения частоты эпизодов острого отторжения. Комбинация #микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) с #такролимусом** применяется у большинства реципиентов донорских легких.

• Рекомендуется назначение в максимальной суточной дозе —#микофеноловой кислоты**  2000 мг для #микофенолата мофетила** и —#микофеноловой кислоты**  в эквивалентной дозировке у реципиентов донорских легких в сочетании с циклоспорином** или #такролимусом**(см. табл. 8)  [359, 363, 373 – 375, 415 – 419, 489, 499 – 500].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В случаях, когда это оказывается невозможным из-за побочных эффектов или плохой переносимости, в качестве дополнительного компонента иммуносупрессивной терапии может быть рекомендован #азатиоприн**(см. табл. 8) в начальной дозе 1-3 мг/кг (см. табл. 8) [417 – 421, 502].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется определение дозировки и режима приема в зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов в общем (клиническом) анализе крови с учетом появления и степени  выраженности побочных (гастроинтестинальных) эффектов, вне зависимости от начальной функции  трансплантата (см. таб. 8) [359, 361-365, 374, 375, 378, 383, 399, 400, 417, 418, 420].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение #азитромицина** (см. табл. 8) у реципиентов донорских легких в качестве дополнительного компонента иммуносупрессивной терапии, с целью профилактики развития хронического отторжения (см. табл. 8) [422 – 425].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Минимизации иммуносупрессивной терапии

• Рекомендуется отмена кортикостероидов системного действия через 3-6 месяцев после трансплантации легких у реципиентов донорских легких с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-HLA антител, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) (см. табл. 8) [374, 383, 426 – 429].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)  

• Рекомендуется использование ингибиторов кальциневрина в комбинации с #микофенолата мофетилом** у реципиентов донорских легких, что, в отличие от комбинации с #азатиоприном**, позволяет использовать более низкие дозы ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [374 – 376, 378, 380, 416 – 418].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данная комбинация безопасна, на фоне ее применения отмечается низкий риск развития отторжения трансплантата, меньше страдает почечная функция.

• Рекомендуется с осторожностью проводить замену #микофенолата мофетила** (#микофеноловая кислота**) на #эверолимус** с целью уменьшения дозы ингибиторов кальциневрина для профилактики нефротоксического действия последних в связи с тем, что лекарственные средства, относящиеся к группе селективных иммунодепрессантов, могут потенцировать нефротоксическое действие ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [407 – 414, 430 – 432].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендована замена #микофенолата мофетила** #эверолимусом** у реципиентов донорских легких ранее, чем спустя 3 месяца после пересадки легких, вследствие более высокого риска развития отторжения трансплантата и замедления заживления операционной раны и риска развития несостоятельности бронхиальных анастомозов (см. табл. 8) [407, 409, 430 – 436].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Далее приведена сводная таблица препаратов, используемых для иммуносупрессивной терапии у реципиентов донорских легких.

Таблица 7 – Препараты для индукционной иммуносупрессии у реципиентов донорских легких [Иллюстрация — см. полный PDF] *в зависимости от массы тела ребенка;

Таблица 8 – Препараты для поддерживающей иммуносупрессии у реципиентов донорских лёгких

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

# – применение лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет.

 * – определяется индивидуально

 ** – наименование лекарственного препарата, относящегося к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Комментарии: в связи с проведением у реципиентов донорских легких многокомпонентной, зачастую длительной терапии необходимо учитывать вероятность лекарственных взаимодействий, угрожающих изменением концентраций препаратов иммуносупрессивной терапии, что может приводить к дозозависимым побочным эффектам или развитию отторжения, в случае снижения их концентрации. В связи с этим необходимо осуществлять соответствующие контролирующие мероприятия (клинические, лабораторные, инструментальные) для мониторирования возможных нежелательных эффектов лекарственных препаратов, их предупреждения и, при необходимости, коррекции терапевтических подходов.

Наблюдение реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации

• Рекомендуется обращать особое внимания на: уровень сознания при наличии/отсутствии медикаментозной седации; синхронизацию с аппаратом искусственной вентиляции легких; экскурсию грудной клетки; аускультативную картину в легких, проводимость дыхания, наличие и характер хрипов; вздутие живота, наличие/отсутствие перистальтики; оценку проводимости дыхательных шумов при аускультации легких; состояние кожных покровов (температура, окраска, наличие отеков), мышечного тонуса и подвижности в суставах нижних конечностей при использовании экстракорпоральном мембранной оксигенации; состояние послеоперационных ран, наличие подкожной эмфиземы и жидкостных скоплений в мягких тканях торакотомной раны при клиническом осмотре и физикальном обследовании реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации [278-280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)  

• Рекомендуется мониторирование витальных функций реципиента в рамках суточного наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров. [278, 281, 282].

Комментарии: суточное прикроватное мониторирование жизненных функций должно включать: электрокардиографические данные  – постоянно (запись на ленту – 1 раз в сутки с последующей расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных); пульсоксиметрию – постоянно; показатели центральной гемодинамики – катетер Сван-Ганца; режимы искусственной вентиляции легких; частота дыхания – постоянно;  диурез – катетер Фолея со стерильным мочеприемником для измерения суточного диуреза; контроль отделяемого по дренажам из плевральных полостей, учет объема и характера отделяемого по каждому дренажу в отдельности, оценка герметичности плевральных полостей; учет отделяемого по назогастральному зонду; термометрия общая – постоянно для определения характера течения и послеоперационного периода у реципиентов донорских лёгких

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторный мониторинг состояния реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации должен включать:

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови в том числе: исследование уровня кислорода крови (венозная и артериальной кровь), исследование уровня углекислого газа в крови у потенциальных реципиентов лёгких (СЛК), для оценки эффективности функционирования трансплантированных лёгких [278 – 280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследование кислотно-основного состояния и газов крови у реципиента донорских лёгких (СЛК) целесообразно выполнять каждые 3 часа в течение 5-7 дней, далее по показаниям.

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) у реципиента донорских лёгких (СЛК)  для динамического контроля водно-электролитного баланса и диагностики электролитных нарушений [278 – 280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в том числе: определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (МНО) реципиенту донорских лёгких (СЛК) для оценки рисков развития кровотечений/сосудистых тромбозов [278 – 280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ориентировочное исследование системы гемостаза принимает особое значение при контроле медикаментозной гипокоагуляции, особенно в условиях использование методов заместительной почечной терапии или экстракорпоральной мембранной оксигенации. Проводится один раз в сутки в течение 14 дней (при необходимости чаще), далее два раза в неделю или по показаниям.

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, в том числе: исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение цветового показателя, оценка гематокрита, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) реципиенту лёгких (СЛК) в раннем послеоперационном периоде с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции [278 – 280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови у реципиента донорских лёгких (СЛК) целесообразно выполнять 1 раз в сутки в течение 14 дней, Далее, при благоприятном течении послеоперационного периода, 3 раза в неделю или по показаниям.

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе: исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня глюкозы в крови; исследование уровня триглицеридов в крови реципиенту  донорских лёгких (СЛК) для диагностики и динамического контроля метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде [278 – 280].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: анализ крови биохимический общетерапевтический у реципиента донорских лёгких (СЛК) целесообразно выполнять 1 раз в сутки в течение 14 дней. Далее, при благоприятном течении послеоперационного периода, 3 раза в неделю или по показаниям.

• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) у реципиентов донорских лёгких в посттрансплантационном периоде с целью своевременной диагностики и динамического контроля цитомегаловирусной инфекции. [283 – 286]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус целесообразно проводить с частотой – 1 раз в 7 дней первые 4-6 недель; далее по показаниям.

• Рекомендуется проведение (при наличии) микробиологического (культурального) исследования мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы,, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов; определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у реципиентов донорских лёгких с целью своевременной диагностики и оперативной коррекции проводимого противомикробного лечения [287 – 290].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: забор материала осуществляется регулярно, при каждом проведении санационной бронхоскопии.

• Рекомендуется проведения ежедневного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность в ранние сроки после трансплантации лёгкого (лёгких) (ЛСК) для своевременной диагностики оперативной коррекции септических осложнений [287 – 290].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность целесообразно проводить ежедневно в течение 7-14 суток, далее по показаниям.

• Рекомендуется лабораторный контроль за терапией иммуносупрессантами в раннем послеоперационном периоде у реципиентов донорских лёгких (ЛСК) для достижения целовой концентрации и коррекции дозы препарата [291 – 294].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лабораторный контроль за терапией иммуносупрессантами (ингибиторов кальциневрина) целесообразно проводить, в течение 14 суток – ежедневно, или до достижения целевых параметров концентрации, далее - не менее 3 раз в неделю.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, в том числе: определение белка в моче, определение количества белка в суточной моче, исследование уровня глюкозы в моче. Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева [287 – 290].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальный мониторинг состояния реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации должен включать:

• Рекомендуется проведение регулярного комплексного инструментального обследование реципиенту донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие включая: рентгенографию лёгких, видеотрахеобронхоскопию с выполнением дополнительных бронхо-альвеолярного лаважа, биопсиялёгких при бронхоскопии, и т.д.); ультразвуковое исследование плевральных полостей; эхокардиография, в т.ч. с определением давления в легочной артерии с целью динамической оценки характера течения и эффективности проводимого лечения реципиента донорских лёгких комплекса сердце-лёгкие в раннем послеоперационном периоде [278, 279, 295 – 303].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота и кратность рекомендованных инструментальных исследований определяется индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации и характера течения послеоперационного периода.

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей у реципиентов донорских лёгких перенесших трансплантацию в условиях  периферической системы ЭКМО или потребовавших её имплантации/использования в раннем послеоперационном периоде с целью динамического контроля проходимости катетеризованных сосудов [304 – 308].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота проведения дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей определяется клинической картиной, риском развития сосудистых тромбозов катетеризированных сосудов, потребностью в проведения динамического наблюдения в случае развития сосудистых осложнений ассоциированных с проведением ЭКМО. 

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости в послеоперационном периоде реципиентам донорских легких и комплекса сердце-лёгкие для последующей динамической оценки трансплантированных органов [309 – 312].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) 

• Рекомендуется проведение исследования спровоцированных дыхательных объемов реципиентам донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие для последующей динамической оценки трансплантированных органов [295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оценка спровоцированных дыхательных объёмов выполняется после окончания периода физической реабилитации. Последующие изменения (характер, динамика изменений) параметров исследования спровоцированных дыхательных объёмов являются критерием оценки функции трансплантированных лёгких.