Послеродовые инфекционные осложнения

3. Лечение

3.1. Лечение ИОХВ

• Рекомендовано при ИОХВ проведение антибактериальной терапии в комбинации с хирургической обработкой и санацией раны или инфицированной ткани [59,152–154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хирургическая обработка гнойно-некротического очага проводится с адекватным дренированием, удалением некротизированных тканей с целью предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Кроме того, необходимо производить контроль путей распространения инфекции на уровне подкожно-жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств [152]. Рекомендовано наложение вторичных швов после хирургической обработки раны у пациентов с ИОХВ, что связано с более быстрой репарацией раны по сравнению с заживлением вторичным натяжением [155].

• Рекомендовано в качестве стартовой антибактериальной терапии назначение эмпирической терапии антибактериальных препаратов системного действия [156–158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Возможные эмпирические схемы антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и чувствительности) [152]:

- пероральный прием - Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 875/125 мг каждые 12 ч;

- ципрофлоксацин** 500 мг каждые 12 ч + Метронидазол** 500 мг каждые 8 ч.;

3.2. Лечение послеродового эндометрита

• Рекомендована при послеродовом эндометрите антибактериальная терапия антибактериальными препаратами системного действия [21, 26, 63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Метаанализ 2015 г., который включил 40 рандомизированных испытаний и 4240 пациентов, показал, что комбинированная терапия, включающая внутривенное введение клиндамицина** c гентамицином**, показала более высокую эффективность при лечении послеродового эндометрита по сравнению с другими антибактериальными препаратами или комбинациями антибактериальных препаратов. Ни в одном из исследований не сообщалось о материнской смертности и различиях по частоте серьезных осложнений при применении различных групп антибактериальных препаратов [20].

Возможные схемы эмпирической антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и чувствительности):

Перорально:

- Амоксициллин** 500 мг каждые 8 ч + Метронидазол** 500 мг каждые 8 ч [159];

- Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 875 мг+125 мг каждые 12 ч [159];

Внутривенно:

- Клиндамицин** 900 мг каждые 8 ч внутривенно + # Гентамицин** 5  мг/кг (для взрослых с нормальной функцией почек) внутривенно каждые 24 ч [20].

Использование карбапенемов возможно при получении результатов микробиологического исследования полирезистентных вариантов условно-патогенных микроорганизмов или при отсутствии клинической эффективности в течении 48-72 часов.

3.3 Лечение акушерского перитонита

• Рекомендована при перитоните эмпирическая терапия антибактериальными препаратами системного действия [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Ключевыми факторами эффективного лечения акушерского перитонита являются своевременная диагностика, адекватные реанимационные мероприятия, раннее начало антибактериальной терапии, контроль и санация источника инфекции, а также переоценка клинического ответа и соответствующая коррекция стратегии ведения [132].

Исследование по мониторингу тенденций устойчивости к противомикробным препаратам (SMART) предоставляет данные исследований in vitro о чувствительности к антимикробными препаратам грамотрицательных бактерий при внутрибрюшных инфекциях с 2002 г. [160]. Результаты локальных исследований резистентности и фармакоэпидемиологии противоинфекционных средств позволяют обеспечить адекватную антимикробную терапию [160,161]. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует при осложненных инфекциях брюшной полости применение в качестве терапии первого выбора пиперациллин + [тазобактам], в качестве терапии второго выбора – меропенем**[1].

3.4 Лечение сепсиса, септического шока

Необходимо обратить внимание, что сегодня исследования по вопросам акушерского сепсиса по этическим причинам практически отсутствуют, принципы терапии акушерского сепсиса в значительной степени экстраполируются из общей популяции.

Ранняя целенаправленная интенсивная терапия повышает выживаемость пациентов с септическим шоком. Проведение неотложной терапии в течение первых 6 ч от начала реанимации способно снизить 28-дневную летальность.

Ключевым моментом тактики ведения пациентов с сепсисом является неотложность оказываемой медицинской помощи. Раннее выявление и незамедлительное лечение улучшают исходы заболевания [61, 89, 107–110].

3.4.1 Антибактериальная терапия

• При подозрении на септический шок или высокую вероятность сепсиса у пациента рекомендовано начать эмпирическую терапию  антибактериальными препаратами системного действия в течение 1 часа [72,73,165,166].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. Своевременное раннее лечение высокими дозами внутривенных антибиотиков широкого спектра действия (антибактериальные препараты системного действия) повышает вероятность благоприятного исхода. Задержка адекватной антибактериальной терапии после развития клинической симптоматики сепсиса ассоциирована с увеличением смертности [166–169], а каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациентов [110, 118]. При выборе эмпирической антимикробной терапии крайне важным является учет локальных данных. Результаты локальных исследований резистентности и фармакоэпидемиологии противоинфекционных средств позволяют обеспечить адекватную антимикробную терапию[160,161].

В 2019 г. ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую правительства применять разработанную классификацию антибиотиков AWaRe, которая представляет собой базу из антибактериальных препаратов, разделенных на три группы – доступа (Access), наблюдения (WAtch), резерва (REserve), с целью борьбы со снижением устойчивости к противомикробным препаратам[2]. Был принят новый целевой показатель на основании классификации AWaRe, который ставит задачу обеспечить на уровне страны не менее 60% используемых антибиотиков из группы доступа[3]. При наличии возможности эти данные следует учитывать при выборе противомикробной терапии.

• Рекомендовано проводить антибактериальную терапию пациентам с клиническими признаками сепсиса или подтвержденным сепсисом в зависимости от анатомического места инфекции в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями по нозологическим формам [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Если развитие сепсиса связано с локализацией очага инфекции в матке, то выбор возможных схем антибактериальной терапии основан на рекомендациях лечения послеродового эндометрита.

Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов культурального исследования через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [170].

• Рекомендовано рассмотрение вопроса о деэскалационной стратегии антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками сепсиса или подтвержденным сепсисом после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови и других биологических материалов с определением чувствительности к антибактериальным препаратам [171–173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Деэскалационная антибактериальная терапия не повышает смертность пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [171–174], однако дает возможность ограничения использования антибиотиков широкого спектра действия, что имеет значение в борьбе с развитием устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В дальнейшем антибактериальную терапию пациентам следует корректировать на основании результата микробиологического исследования и чувствительности, если они доступны.

3.4.2 Инфузионная терапия

• Рекомендовано внутривенное введение кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 ч терапии при развитии сепсиса и/или септического шока с обязательным контролем переносимости инфузии [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При нарастании признаков перегрузки правых отделов сердца рекомендованы снижение темпа инфузионной терапии и индивидуальный подбор объема вводимой инфузионной терапии [175].

• Рекомендовано продолжать инфузионную терапию после начальной терапии под контролем динамических гемодинамических характеристик [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. ЦВД, систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений являются менее информативными показателями волемического статуса. Более показательными являются нарастание сердечного выброса в ответ на изменения внутригрудного давления или прирост ударного объема в ответ на болюсы в 1–3 мл/кг. При недоступности ЭхоКГ возможно проведение теста с поднятием ног на 45° в течение 60–90 секунд с приростом пульсового артериального давления более чем на 15% [176–178]. Недостаточно данных о преимуществах либеральной инфузионной стратегии по сравнению с ограничительной при сепсисе и септическом шоке в первые 24 ч в отношении снижения смертности [179].

• Рекомендовано для инфузионной терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком рассмотреть вопрос об использовании сбалансированных кристаллоидов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) вместо изотонического раствора натрия хлорида** [73,180,181].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. В метаанализе 14 РКИ, в котором оценивалась эффективность инфузионной терапии для пациентов с сепсисом и септическим шоком, было показано, что применение сбалансированных кристаллоидов по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида было связано со снижением смертности пациентов с септическим шоком [180]. В  кластерном рандомизированном исследовании «SMART» 2018 года 30-дневная смертность пациентов в критическом состоянии была ниже в группе с применением сбалансированных кристаллоидных растворов по сравнению с группой, где применялся физиологический раствор (ОШ 0,90; 95% ДИ=0,67-0,94) [181]. (приложение А3)

• Рекомендовано дополнение инфузионной терапии альбумином человека** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) в случае повышенной потребности в инфузии кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при развитии сепсиса и/или септического шока [180,182–184].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Применение альбумина человека** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) в качестве инфузионной терапии является безопасным [182], а также эффективным в снижении смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [138, 139].

• Не рекомендовано применение гидроксиэтилкрахмала** (B05AA - Кровезаменители и препараты плазмы крови) у пациентов с сепсисом и септическим шоком в связи с высоким риском развития нежелательных явлений и летального исхода [73,180,185].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Препараты гидроксиэтилкрахмала** противопоказаны к применению при сепсисе и септическом шоке, так как связаны с высоким риском летального исхода [180]. Кроме того, применение гидроксиэтилкрахмала** связано с повышением потребности заместительной почечной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком [185].

3.4.3 Вазопрессорная терапия

• У пациентов с септическим шоком рекомендовано применение норэпинефрина** (C01CA - Адренергические и дофаминергические средства) в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст. [186,187].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Немедленное восстановление перфузионного давления в жизненно важных органах является одной из ключевых задач реанимационных мероприятий у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. Применение норэпинефрина** связано с более низким показателем смертности, а также более низким риском развития аритмий у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином** [141, 142].

• Для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст. при недостаточной эффективности норэпинефрина** рекомендовано применение комбинации норэпинефрина** с эпинефрином** у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендовано применение допамина** в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [186].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Исследования демонстрируют более низкие показатели смертности при применении норэпинефрина** у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином**. Кроме того, применение допамина** чаще вызывает нарушения сердечного ритма у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком по сравнению с норэпинефрином** [142, 143].

• У пациентов с септическим шоком и персистирующей гипоперфузией тканей, несмотря на адекватную инфузионную и вазопрессорную терапию, либо у пациентов с дисфункцией миокарда, установленной на основании etСО₂ и ЭхоКГ, рекомендовано в качестве инотропной терапии добавление добутамина** (C01CX: Другие кардиотонические средства) к норэпинефрину** либо применение только эпинефрина** [73,190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Несмотря на отсутствие рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке клинических исходов, применение добутамина** в качестве препарата выбора при инотропной терапии в исследованиях не показало увеличение смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. При этом инотропная терапия добутамином** с рутинным увеличением сердечного индекса до сверхнормальных значений не приводит к улучшению исходов у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [145, 146]. В настоящее время отсутствуют сравнительные исследования по эффективности добутамина** и эпинефрина**, согласно данным сетевого метаанализа, были получены одинаковые показатели смертности при применении как первого, так и второго препарата [190].

• Не рекомендовано рутинное использование левосимендана** для терапии септического шока [73,193,194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. В метаанализе трех РКИ было показано, что левосимендан** не снижает смертность при септическом шоке по сравнению с отсутствием ионотропных препаратов  (ОШ 0,87; 95% ДИ=0,59-1,28) [194]. Во другом метаанализе, основанном на 7 РКИ, было показано, что левосимендан не превосходит добутамин в отношении снижения смертности пациентов с септическим шоком(ОШ 0,80; 95% ДИ=0,48-1,33) [193]. Таким образом, результаты данных исследований не позволяют рекомендовать рутинное применение левосимендана** для терапии септического шока.

• Рекомендовано у пациентов с септическим шоком начинать вазопрессорную терапию (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства, C01CX: Другие кардиотонические средства) в периферические вены, а не откладывать начало терапии до тех пор, пока не будет обеспечен доступ к центральным венам [73,195,196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано в случае отсутствия стабилизации гемодинамики у пациентов с септическим шоком после проведения инфузионной, вазопрессорной (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропной терапии (C01CX: Другие кардиотонические средства) внутривенное введение #гидрокортизона** [73,197–201].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Рекомендовано внутривенное введение #гидрокортизона** в дозе не более 200 мг в сутки в дозировке 50 мг каждые 6 часов или в виде непрерывной инфузии. Начало терапии возможно при дозировке норэпинефрина** более 0,25 мкг/кг/мин на протяжении не менее чем 4 часов [198,199]. Применение глюкокортикоидов у пациентов с сепсисом, приводит к снижению риска смерти, а также значительному сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре [202]. Рекомендована непрерывная внутривенная инфузия с целью предотвращения гипергликемии [202,203] и постепенное снижение глюкокортикоидов после прекращения вазопрессорной терапии [197].

3.4.4 Трансфузионная терапия

• При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком рекомендована трансфузия эритроцитарной массы (B05AX01: Эритроциты) [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Трансфузия эритроцитарной массы рекомендована в случае отсутствия таких отягощающих состояний, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение [73]. Выбор в качестве порога уровня гемоглобина 90 г/л не приводит к повышению 30-дневной [204], 90-дневной выживаемости пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [205].

• Трансфузия свежезамороженной плазмы с целью коррекции нарушений свертывающей системы не рекомендована у пациентов с сепсисом и септическим шоком [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств трансфузия свежезамороженной плазмы не рекомендована [112].

• Рекомендована трансфузия тромбоцитов (B05AX02: Тромбоциты) при их количестве в периферической крови менее 10×10⁹/л и отсутствии кровотечения, а также при количестве менее 20×10⁹/л и наличии высокого риска кровотечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком [206,207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендовано рутинное применение антитромбина III (B01AB02 - Антитромбин III) для терапии пациентов с сепсисом и септическим шоком [208,209].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Применение антитромбина не снижает смертность при сепсисе и

септическом шоке, но повышает риск кровотечения [209].

3.4.5 Респираторная терапия

• Рекомендовано начать диагностический поиск респираторных нарушений при SpO2 менее 95% у пациентов с сепсисом [210].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом (без ОРДС), рекомендовано использовать низкий дыхательный объем по сравнению с вентиляцией с высоким дыхательным объемом [211] .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Имеются ограниченные данные о стратегиях вентиляции у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые не соответствуют критериям ОРДС. Однако сепсис является независимым фактором риска развития ОРДС, и задержки в диагностике ОРДС могут привести к отсроченному использованию низких дыхательных объемов. Поэтому мы предлагаем использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом у всех пациентов с сепсисом, которым проводится ИВЛ во избежание недостаточного или отложенного использования этого вмешательства. Кроме того, использование вентиляции с низким дыхательным объемом позволяет избежать риска повреждения легких, вызванного вентилятором, у пациентов с сепсисом, у которых был пропущен диагноз ОРДС.

• Рекомендовано начало ИВЛ при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме у пациентов с сепсисом и септическим шоком [73,212–214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Абсолютными показаниями для начала ИВЛ являются: отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, снижение PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рт.ст., септический шок, нарушение гемодинамики с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма, стойкой тахикардии и гипотензии. Наличие двух относительных показаний является показанием для начала ИВЛ: снижение PaO₂/FiO₂ менее 300 мм рт. ст., развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением функции внешнего дыхания, гиперкапния или гипокапния (РaCO₂ менее 25 мм рт.ст.), тахипноэ более 40 в минуту и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции, снижение жизненной емкости легких менее 10 мл/кг массы тела, снижение податливости менее 60 мл/см вод. ст., увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. ст./л/с, усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц [212–214].

• При ИВЛ у пациентов с сепсисом и септическим шоком рекомендовано использовать стратегию с низким дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Использование дыхательного объема до 6 мл/кг приводит к снижению летальности и частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов по сравнению с большими дыхательными объемами [211], использование дыхательного объема более 10 мл/кг идеальной массы тела приводит к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [215]. При анализе 10 РКИ, в которые были включены пациенты с ОРДС, было показано дозо- и времязависимое увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации более 6 мл/кг при любой тяжести ОРДС [216].

• Рекомендовано использование верхнего предела давления плато, 30 см вод. ст. и снижение «движущего» давления легких (driving pressure — DP) менее 15 см вд. ст., при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [73,217,218].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано использование высоких значений положительного давления в конце выдоха (PEEP) при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [219].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Исследования, сравнивающие применение высоких и низких значений PEEP, показали снижение летальности при высоких значениях PEEP [219,220], достигающих 10–15 мбар [221,222].

3.4.6 Профилактика осложнений

• Рекомендовано применение эмпирической противогрибковой терапии (противогрибковые препараты системного действия) у пациентов с сепсисом или септическим шоком и высоким риском реализации грибковой инфекции [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: К факторам рискам кандидозной инфекции относятся: наличие грибов рода  Candida во множественных локусах [223], нейтропения [224], иммуносупрессия [225], тяжесть состояния (высокий балл по Apache II) [226], длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии [227], наличие центрального венозного катетера или других внутрисосудистых устройств, наркозависимость, полное парентеральное питание, антибиотикотерапия препаратами широкого спектра [228], острое повреждение почек и гемодиализ [229]. Начало эмпирической противогрибковой терапии зависит от типа и количества факторов риска реализации грибковой инфекции у пациента, а также локальных данных инфекции [73].

• Рекомендовано начало инсулинотерапии (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы в крови >180 мг/дл (>10 ммоль/л) при двукратном анализе у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73,230–234].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Гипергликемия (>180 мг/дл), гипогликемия и повышенная вариабельность уровня глюкозы связаны с высокой смертностью пациентов в критическом состоянии [231]. В метаанализе 2017 г. было показано, что уровни глюкозы <110 и 110–144 мг/дл связаны с повышенным риском гипогликемии по сравнению с уровнями 144–180 и >180 мг/дл. При этом было выявлено отсутствие существенной разницы в риске гипогликемии при уровне гликемии 144–180 и >180 мг/дл [235]. Тем не менее в настоящее время рекомендовано начало введения инсулина (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы >180 мг/дл, что обусловлено повышенным риском гипогликемии [73].

• Рекомендована комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением как медикаментозной, так и механической (компрессионные чулки с градуированной компрессией или переменная пневмокомпрессия) профилактики [73,236].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Кокрейновский обзор показал, что комбинированная профилактика является более эффективной, чем любой из других методов, однако методологические особенности данного исследования не позволяют рассмотреть данную рекомендацию как сильную [236]. При сравнении препаратов нефракционированного гепарина (B01AB - Группа гепарина) и препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ) – (B01AB - Группа гепарина) в другом Кокрейновском обзоре было показано, что НМГ являются более эффективными в отношении снижения тромбоэмболических осложнений [237].

• Рекомендована в качестве медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений применение  препаратов НМГ (B01AB - Группа гепарина) пациентам с сепсисом и септическим шоком при отсутствии противопоказаний [73,238–240].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Пациенты, находящиеся в ОРИТ, подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений, при этом частота тромбоза глубоких вен может достигать 10%, а тромбоэмболии легочной артерии – 2–4% [236,237,241].

3.4.7 Иные методы

• После проведения успешной первичной реанимации рекомендована санация  источника сепсиса и/или септического шока в течение не более 12 ч после постановки диагноза [242–245].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано решение вопроса о гистерэктомии в случае отсутствия, помимо матки, других очагов инфекции, обусловливающих прогрессирование признаков полиорганной недостаточности и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии [246–249].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек рекомендовано использование продленной или интермиттирующей заместительной почечной терапии [250,251].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

• Применение заместительной почечной терапии не рекомендовано при увеличении уровня креатинина или олигурии в отсутствие других четких показаний для диализа [252–254].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рутинное применение поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи отсутствием достаточных доказательств эффективности данной терапии, необходимо проведение дополнительных исследований [255].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность терапии поликлональными и моноклональными иммуноглобулинами при сепсисе остается спорной и требует подтверждения в более крупных исследованиях [255].

• Рутинное применение высокообъемной гемофильтрации не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи с низким качеством доказательств проведенных исследований, необходимо проведение дополнительных исследований для оценки эффективности терапии [256].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рутинное применение плазмафереза не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [257–260].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рутинное применение терапевтического плазмообмена не рекомендовано в лечении пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, однако, при наличии специалистов и условий для проведения экстракорпоральных методов данный метод лечения может быть рассмотрен [261]. Экстракорпоральное очищение крови рассматривается как выгодная стратегия, позволяющая элиминировать медиаторы воспаления и микробные токсины, однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что соотношение риск/выгода для большинства методик остается неопределенным, за исключением процедур селективной ЛПС-адсорбции с применением колонок с иммобилизированным полимиксином В и терапевтического плазмообмена [258,262]. Ретроспективное обсервационное исследование у взрослых пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью продемонстрировало улучшение 28-дневной выживаемости при применении дополнительного терапевтического плазмообмена по сравнению со стандартной терапией. Гемодинамика, органная дисфункция и баланс жидкости улучшились при дополнительном терапевтическом плазмообмене, а продолжительность пребывания в стационаре у выживших увеличилась [262]. Данные в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что терапевтический плазмообмен в подгруппе пациентов с септическим шоком привел к быстрому улучшению гемодинамики [258]. Требуется проведение дальнейших многоцентровых рандомизированных исследований с адекватной мощностью для определения тактики лечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

• Рекомендовано проведение профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта при наличии факторов риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком c применением препаратов ингибиторов протонного насоса и блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов [73,263].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При этом последние метаанализы показали, что ингибиторы протонной помпы (A02BC Ингибиторы протонного насоса) более эффективны в отношении снижения частоты клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с блокаторами H₂-гистаминовых рецепторов (A02BA - Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) [264–266].

• Рекомендовано раннее начало энтерального питания (в течение 72 ч) у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, для которых возможно энтеральное питание [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

[1] https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990

[2] https://aware.essentialmeds.org/groups

[3] https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990