Искусственный аборт (медицинский аборт)

3. Лечение

Указанная в разделе информация относится ко всем пациенткам, обратившимся с целью медицинского аборта, если не указано иное.

3.1. Немедикаментозные методы лечения

• При медицинском аборте в срок ≥12⁰ недель рекомендовано с целью немедикаментозной подготовки ШМ использовать гигроскопический расширитель цервикального канала DILAPAN-S или комплект палочек из ламинарии стерильный в течение 12 часов после приема мифепристона или перед прерыванием беременности хирургическим способом [9, 13, 34–42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3.2. Медикаментозные методы лечения

• При медикаментозном медицинском аборте в 1-м триместре беременности при длительности аменореи ≤42 дней с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить мифепристон однократно внутрь, а затем (через 36-48 часов) - мизопростол** однократно внутрь в соответствие с инструкцией к лекарственному препарату [4], [8], [28], [38], [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Доказано, что 200 мг мифепристона так же эффективно как 600 мг, поэтому целесообразно назначение 200 мг мифепристона [38], [43], [44], [45]. Если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей) на первую дозу (400 мкг) мизопростола**, может вводиться еще одна доза #мизопростола** 400 мкг перорально, вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7], [8].

• При медикаментозном медицинском аборте в 1-м триместре при длительности аменореи  >42 дней с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24-48 часов) - #мизопростол** 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7], [8], [28], [38], [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей) на первую дозу #мизопростола**, может вводиться еще одна доза #мизопростола** 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально [4], [6], [7]. Вагинальный способ введения мизопростола** более эффективен, чем пероральный, и имеет меньше побочных эффектов, чем сублингвальный или буккальный [47]. При письменно оформленном заявлении с требованием пациентки остановить медикаментозный аборт после приема первой таблетки мифепристона возможно назначение препаратов прогестерона** в условиях стационара  или дневного стационара [48], [49], [50], [51], [52]. Рекомендуются схемы согласно инструкциям к лекарственным препаратам по показанию – профилактика и лечение угрожающего и начинающегося выкидыша, связанного с недостаточностью прогестерона: прогестерон внутримышечно 10-25 мг/день или прогестерон** 200-400 мг/день вагинально или 200-600 мг/день перорально. Длительность назначения определяется жизнеспособностью эмбриона/плода по данным УЗИ и течением беременности.

• При медикаментозном медицинском аборте в срок 12⁰-21⁶ недель с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24-48 часов) #мизопростол** 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально, затем по 400 мкг каждые 3 часа после первой дозы до прерывания беременности [13], [25], [28], [38], [53], [54], [55], [56], [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Возможно назначение повторного курса #мифепристона однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 12 часов) #мизопростола** 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально, если в течение 24 часов после приема указанной схемы аборт не произошел [13]. Необходимо проявлять осторожность и клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола женщинам с рубцом на матке и при миоме матки.

• Во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** или каберголин согласно инструкции к препарату с целью подавления/предотвращения лактации [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При хирургическом  медицинском аборте вне зависимости от риска  инфекционно-воспалительных осложнений и при медикаментозном медицинском аборте у пациенток группы высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений рекомендована антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия с целью профилактики инфекционно-воспалительного процесса [3], [4], [9], [7], [59], [60], [61], [62], [63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: С целью антибиотикопрофилактики согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям за 1 час до вмешательства или сразу после вмешательства назначаются или доксициклин** согласно инструкции (100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 30 минут после)  [4], [7], [59], [64], или #азитромицин 500-1000 мг однократно перорально [4], [64], [65], или #метронидазол** (500 мг перорально перед абортом, 500 мг перорально через 4 и 8 часов после) [4], [7], [59], [65], [66]. Также могут применяться препараты группы бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллины согласно инструкции [7]. При выявлении признаков инфекционно-воспалительного процесса следует назначить противомикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя, не откладывая медицинский аборт на время лечения [61], [63].

• Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов после медицинского аборта  [16, 18], [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендован #мизопростол** 400 мкг сублингвально или 600 мкг внутрь с целью опорожнения полости матки при условии отсутствия показаний (кровотечение, требующее восполнения компонентами крови) для немедленной инструментальной ревизии полости матки (с целью гемостаза и/или при наличии признаков инфекции) [28], [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эффективность лечения неполного аборта #мизопростолом** составляет 89-99%. Мизопростол** и вакуум-аспирация содержимого полости матки сопоставимы по безопасности и эффективности при лечении неполного аборта [69].

3.3 Хирургические методы лечения

• При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта до 11⁶ недель беременности или при наличии противопоказаний использования медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности,  рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [6], [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Кюретаж признан устаревшим методом хирургического аборта, сопряжен с большим числом осложнений и не относится к рекомендованным хирургическим методам искусственного прерывания беременности до 12 недель [6], [9], [38], [46], [70], [71].

• При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта на сроке ≥12⁰ недель или при наличии противопоказаний к применению медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована дилатация шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (плодоразрушающая операция) [7], [13], [57], [72], [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное вмешательство целесообразно выполнять под ультразвуковым контролем.

• При медицинском аборте на сроке ≥12⁰ недель рекомендована гистеротомия при наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище [57], [75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Противопоказаниями для прерывания беременности через влагалище являются такие состояния, как: полное предлежание плаценты, врастание плаценты, пороки развития мочеполовой системы с невозможностью прерывания беременности через влагалище, кровотечение.

• При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [4], [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: УЗИ матки и придатков можно использовать в качестве дополнения к клиническому обследованию для диагностики неполного аборта, но оно не является основанием для хирургического опорожнения матки. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение [30], [31], [32], [33].

• Обезболивание при хирургическом вмешательстве рекомендовано с использованием методов анестезии по выбору врача-анестезиолога-реаниматолога [76–80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При вакуум-аспирации преимущественно используется внутривенная анестезия. В качестве препаратов для общей анестезии рекомендуется использовать пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин**. При общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой или ларингеальной маски, или путем эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина** - 5-10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина** - 5-7,5 мг, для лидокаина** - 20-40 мг. Для местной анестезии используется лидокаина** гель [7]. При гистеротомии применяется анестезиологическое обеспечение, описанное в клинических рекомендациях «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

• При медицинском медикаментозном аборте при развитии регулярной сократительной деятельности матки с целью анальгезии рекомендованы медикаментозные методы обезболивания [6], [46], [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для обезболивания могут использоваться разные медикаментозные методы. На сроке ≥12⁰ недель беременности среди всех методов обезболивания эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Также возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов [7].