Гиперчувствительный пневмонит

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Всем пациентам с ГП рекомендуется устранить контакт с предполагаемым или подтвержденным этиотропным антигеном для снижения риска прогрессирующего течения и неблагоприятного исхода ГП [33, 88, 103-105].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Устранение контакта с предполагаемым или подтвержденным антигеном является ключевым моментом в лечении ГП, хотя описано немало случаев спонтанного регресса или отсутствия прогрессирования ГП при продолжении контакта с этиотропным антигеном и, наоборот, прогрессирующего течения ГП при устранении контакта с антигеном [106, 17, 108]. Вероятно, в развитии конкретного фенотипа ГП играют роль более сложные взаимосвязи организма человека и внешнесредового фактора [107].

3.1.1. Медикаментозное лечение

• Пациентам с острым и хроническим нефибротическим ГП рекомендуется назначение кортикостероидов системного действия для снижения риска прогрессирующего течения ГП и улучшения прогноза выживаемости [31, 88, 109, 1110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: терапия кортикостероидами системного действия может уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную функцию и замедлить прогрессирование нефибротического ГП [31, 88, 109]. В отношении фибротического ГП нет единого мнения о влиянии кортикостероидов системного действия на исходы заболевания [31, 88, 109-112]. В период обострения фибротического ГП следует рассмотреть возможность применение кортикостероидов системного действия [113,114].

• При неэффективности или выраженных побочных эффектах кортикостероидов системного действия у пациентов с ГП рекомендуется рассмотреть возможность применения #микофеноловой кислоты** внутрь по 1-3 г в сутки в несколько приёмов до 24 месяцев (код АТХ: L04AA06) или #азатиоприна** (код АТХ: L04AX01) внутрь по 100-150 мг [115,116] в сутки в несколько приёмов до 24 месяцев или #ритуксимаба** (код АТХ: L01FA01) введение по 500-1000 мг внутривенно капельно в 0-й, 6-й и 12-й месяцы терапии [117] или введение по 1000 мг внутривенно капельно в 0-й и 14-й день лечения [118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4

Комментарии: В настоящее время отсутствуют данные, позволяющие разработать однозначные рекомендации за или против использования перечисленных лекарственных средств при ГП [111]; опубликованы единичные исследования с противоречивыми результатами [109, 111].

• Пациентам с прогрессирующим течением фибротического ГП рекомендуется назначение нинтеданиба для замедления прогрессирующего снижения легочной функции [94, 119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2

Комментарии: В настоящее время показано, что при ИЗЛ с прогрессирующим фибротическим течением, включая фибротический ГП, нинтеданиб позволяет достоверно замедлить скорость снижения легочной функции (ФЖЕЛ, DL_CO) вне зависимости от наличия или отсутствия ВРКТ-паттерна ОИП [94, 119]. Имеются данные о возможном увеличении продолжительности жизни пациентов с прогрессирующим фиброзирующим течением ИЗЛ, включая фибротический ГП, на фоне терапии нинтеданибом до 3,5 лет по сравнению с плацебо [119].

3.1.2. Немедикаментозное лечение

Длительная кислородотерапия (ДКТ) - ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода.

• Пациентам с фибротическим ГП и клинически значимой гипоксемией в покое (при SрO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется проведение ДКТ [119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Косвенные доказательства о пользе ДКТ при ГП основаны на данных, полученных для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Аналогично пациентам с ХОБЛ, при назначении ДКТ пациентам с фибротическим ГП с хронической дыхательной недостаточностью ее длительность должна составлять не менее 15-17 часов в сутки, включая период ночного сна [121, 122].

Неинвазивная вентиляция легких

• Применение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) с положительным давлением на вдохе рекомендуется пациентам с фибротическим ГП, хронической дыхательной недостаточностью при недостаточном эффекте от проводимой ДКТ [122-126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: НВЛ с положительным давлением на вдохе и выдохе на фоне повседневной физической активности у пациентов с фибротическими ИЗЛ, включая фибротический ГП, улучшала сатурацию в большей степени, чем оксигенотерапия [121].

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

В настоящее время недостаточно данных для выработки рекомендаций за или против использования ИВЛ при развитии острой дыхательной недостаточности у пациентов с фибротическим ГП [127, 128].

Опубликованные исследования включали пациентов с различными фиброзирующими ИЗЛ, в том числе с фибротическим ГП, с развившейся острой дыхательной недостаточностью. В систематическом анализе J.A. Huapaya и соавт. летальность пациентов с фибротическими ИЗЛ, находящихся на ИВЛ, составила 27 - 100% [127]. Более того, ИВЛ при фибротических ИЗЛ связана с повышением летальности в течение последующего года (отношение шансов 5,18; 95%ДИ 1,18 – 22,75) [127]. В то же время использование определенных режимов ИВЛ, в частности, достижение целевого давления плато в первые 3 часа от начала ИВЛ (отношение шансов 0,23; 95%ДИ 0,07 – 0,7; р = 0,016), более высокое соотношение РаО₂ / FiO₂ в первые 3 и 48 часов от начала ИВЛ (отношение шансов 0.98; 95%ДИ 0,96 – 0,99; p = 0,002 и 0,98; 0,97 – 0,99; p = 0,018, соответственно) может уменьшить летальность среди этой категории пациентов [128].

3.2. Хирургическое лечение

Трансплантация легких

• Пациентам с фибротическим ГП при наличии соответствующих показателей возможно рекомендовать проведение трансплантации легких [129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии: Трансплантация легких является жизнесберегающей процедурой, хотя и с высоким риском летального исхода [129]. Тем не менее,  выживаемость пациентов с ГП после трансплантации легких составляет 96% через 1 год и 89% через 5 лет, что достоверно выше, чем у пациентов с ИЛФ; средняя продолжительность жизни после трансплантации легких составляет 3,6 лет [131].

Показания для трансплантации легких при ГП не разработаны, поэтому эксперты Российского респираторного общества рекомендуют пользоваться показаниями, разработанными для пациентов с ИЛФ в соответствии с клиническими рекомендациями Российского трансплантологического общества [129]:

• снижение ФЖЕЛ на 10% и более в течение 6 мес наблюдения;

• снижение DL_CO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения;

• снижение SpO₂ менее 88% или дистанция менее 250 метров в 6- МТ или отрицательная динамика по дистанции 6-МТ более 50 метров в течение 6 мес наблюдения;

• наличие легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца или по данным эхокардиографического исследования;

• повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности.