Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)

3. Лечение

3.1. Немедикаментозная терапия.

Не применимо.

3.2. Медикаментозная терапия.

·               Рекомендована антибактериальная терапия с целью снижения неонатальной заболеваемости и гнойно-септических осложнений у матери [4, 80, 86–91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).

Комментарии. Препаратами выбора являются #ампициллин** или #цефазолин** в сочетании с #гентамицином**. Схемы терапии: (1) #ампициллин** 2 г внутривенно каждые 6 ч + #гентамицин** 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч; (2) #цефазолин** 2 г внутривенно каждые 8 ч + #гентамицин** 5 мг/кг каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Для монотерапии назначается ампициллин + [сульбактам]** 1,5 г внутривенно каждые 6 ч. Также для монотерапия назначаются цефалоспорины II–III поколения: #цефокситин** 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефтриаксон** 1 г каждые 24 ч, в тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г [4, 68, 75, 86–89]. При аллергической реакции на пенициллины рекомендовано назначение #клиндамицина** или #ванкомицина** в сочетании с #гентамицином**.  Схема терапии: #клиндамицин** 900 мг внутривенно каждые 8 ч или #ванкомицин** 1 г внутривенно каждые 12 ч + #гентамицин** 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч [4, 68, 75, 86–89].

·               При родоразрешении путем КС рекомендовано введение дополнительной дозы #клиндамицина** 900 мг внутривенно или #метронидазола** 500 мг внутривенно с целью снижения гнойно-септических осложнений у матери [88–92].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

·               Рекомендована отмена антибактериальной терапии в послеродовом периоде при отсутствии клинических проявлений эндометрита в течение 24 ч [91, 93].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Метаанализ различных исследований не показал достоверной разницы в частоте акушерских осложнений между группами с применением антибиотиков и плацебо в послеродовом периоде.

·                Рекомендовано назначение парацетамола** с целью купирования фебрильной лихорадки [95–105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Лихорадка в родах может приводить к тахикардии плода [97, 98], оперативным вагинальным родам [94–96], КС [96, 99], неонатальной энцефалопатии [100, 101], ишемическому инсульту [102], неонатальным судорогам [76, 103]. Назначение жаропонижающих препаратов пациентам с лихорадкой может снизить неблагоприятные акушерские и неонатальные исходы. Парацетамол** является наиболее безопасным жаропонижающим средством во время беременности [68, 104, 105]. Разовая пероральная доза парацетамола** составляет 500 мг каждые 4–6 ч, общая суточная доза не должна превышать 4 г [106, 107]. Парацетамол** можно вводить перорально, ректально или внутривенно. При внутривенном введении парацетамола** его максимальная концентрация достигается в крови в течении 15 минут, что повышает его биодоступность во всех тканях в кратчайшие сроки [107, 108].

·               Рекомендовано внутривенное введение #магния сульфата** в 240–336 недели беременности с целью нейропротекции плода [109–111][1].  

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Применение #магния сульфата** за 24 ч до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений у плода. Максимальный эффект отмечается до 306 недель [109–111]. Применение магния сульфата** противопоказано пациенткам с миастенией и нарушением сердечной проводимости. У пациенток с нарушением функции почек доза #магния сульфата** должна быть подобрана индивидуально. Схема применения: нагрузочная доза 4 г в течение 20–30 минут, затем 1 г/ч в течение 24 ч внутривенно. Не рекомендовано откладывать родоразрешение с целью назначения полного курса магния сульфата** [4].

·               Рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в 240–336 недель беременности [4, 94, 107–109][2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Применение глюкокортикостероидов у пациенток с ХА остается спорным вопросом, учитывая их иммуносупрессивный эффект, который может активировать инфекцию и увеличить риск септических осложнений у матери и плода. Тем не менее новорожденные, рожденные от пациенток с ХА, которые получили даже неполный курс глюкокортикостероидов, имели значительно более низкий риск смерти и/или других неблагоприятных неонатальных исходов [4, 94, 107–109] без увеличения риска сепсиса или других неблагоприятных неонатальных исходов. При этом не рекомендовано откладывать родоразрешение с целью назначения полного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

3.3. Родоразрешение.

 ·               Рекомендовано рассмотреть вопрос о родоразрешении независимо от гестационного срока с целью снижения риска акушерских и перинатальных осложнений [5, 23, 37, 119–122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Выбор способа родоразрешения и его осуществление должны быть выполнены в течение 24 ч.

·               Рекомендовано ведение непрерывной кардиотокографии плода в родах с целью мониторинга за его состоянием [118–121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Признаками ХА являются тахикардия плода (ЧСС более 160 ударов в минуту) и отсутствие акцелераций во время родов [118–121], однако ни один из этих признаков не связан с увеличением риска неблагоприятных неонатальных или младенческих исходов.

·               Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути (индукция родов или родостимуляция) при отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции КС с целью снижения риска септических акушерских осложнений [5, 23, 37, 119–122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Женщины, получающие антибактериальную терапию, не продемонстрировали связи продолжительности родов с неблагоприятным исходом для новорожденных, следовательно, КС для укорочения продолжительности родов не рекомендовано. Родоразрешение путем операции КС увеличивает риск раневой инфекции, эндометрита и венозной тромбоэмболии.

·               При ПР КС не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения [60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути. При этом в ряде исследований показано, что в 24–27 недель беременности предпочтительным является КС, так как оно ассоциировано с более низкой частотой тяжелых неонатальных осложнений [122]. Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31 недели. При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32–33 недели имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС [123].

·               При ПР и тазовом предлежании плода до 32 недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения [124, 125].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании. При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны [126]. В сроках беременности менее 27 недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний [127]. При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках.

·               Рекомендована индукция родов путем внутривенной инфузии окситоцина** или родоусиление при развитии слабости родовой деятельности [56, 57, 115–118].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. У пациенток с ХА чаще наблюдаются дискоординация и слабость родовой деятельности [56, 57, 115–118]. Бактерии, вызывающие ХА, оказывают влияние на сократительную способность миометрия путем снижения чувствительности рецепторов миометрия к окситоцину [128].

[1] https://disk.yandex.ru/i/DzdPmpqt1o7IFA

[2] https://disk.yandex.ru/i/DzdPmpqt1o7IFA