Оперативные влагалищные роды (Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора)

3. Лечение

3.1. Медикаментозные методы лечения

Не применимо.

3.2. Немедикаментозные методы лечения

• Рекомендовано после родоразрешения путем оперативных влагалищных родов назначать женщинам упражнения для нормализации тонуса тазового дна с целью снижения частоты недержания мочи [25].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: недержание мочи разной степени встречается почти в одной трети наблюдений после влагалищного оперативного родоразрешения. Упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна снижают частоту и выраженность недержания мочи в этой группе женщин. 

3.3. Обезболивание

• Рекомендовано перед влагалищным оперативным родоразрешением рассмотреть возможность обезболивания роженицы [26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при некоторых формах осложнений (например, гипертензия, преэклампсия) обезболивание является важной составной частью процесса родоразрешения. Недостаточно доказательств, подтверждающих, что какой-либо конкретный анальгетик или метод являются наиболее эффективными для обезболивания роженицы при влагалищных родоразрешающих операциях [26]. При наличии нейроаксиальной аналгезии ее пролонгирование является оптимальным выбором [27], применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация 100% кислородом (О2) в течение 3 минут. Препараты, используемые для общей анестезии: тиопентал натрия** 4-5 мг/кг внутривенно, возможно применение пропофола** в дозе не выше 2,5 мг/кг. При кровотечении препаратом выбора для общей анестезии является кетамин** 1 мг/кг)[28][29]. При эндотрахеальном наркозе применяют смесь динитрогена оксида**с кислородом 50:50 или галогенированные углеводороды до 1,5 об.%.

3.4. Показания и противопоказания

• Рекомендовано у всех рожениц, которым противопоказаны потуги в связи с наличием осложнений беременности или соматических заболеваний своевременно определить метод и сроки оперативного родоразрешения в плановом порядке [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при наличии соматических заболеваний или осложнений беременности, при которых противопоказаны потуги в родах, метод оперативного родоразрешения (кесарево сечение или акушерские щипцы) должен быть обсужден в антенатальном периоде и согласован с беременной.

• Рекомендовано врачу при выявлении признаков дистресса плода и отсутствии условий для быстрого самопроизвольного родоразрешения рассмотреть возможность влагалищной родоразрешающей операции в экстренном порядке [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при выборе метода влагалищного оперативного родоразрешения учитывать клиническую ситуацию с оценкой состояния плода, уровня положения его головки и имеющегося опыта у врача [8], [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Вакуум-экстракция плода и акушерские щипцы имеют разные преимущества и недостатки. Неудачная попытка влагалищных оперативных родов более вероятна при использовании вакуум-экстракции плода, но травма промежности более вероятна при использовании акушерских щипцов [8]. При быстро прогрессирующем нарушении состояния плода необходимо стремиться к максимально бережному родоразрешению с минимально возможной продолжительностью интервала от постановки диагноза до рождения плода. В связи с этим при головке, расположенной в широкой части полости малого таза показано родоразрешение путем операции кесарева сечения, в узкой части предпочтительно с помощью акушерских щипцов, в выходе – акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода [31].

• Рекомендовано при вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся консервативной терапии окситоцином**, рассмотреть возможность влагалищной родоразрешающей операции в неотложном порядке [30][32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности          доказательств – 5

Комментарий: слабость родовой деятельности и затянувшийся второй период родов (более 3 часов у первородящих и 2 часов у повторнородящих без эпидуральной аналгезии; более 4 часов у первородящих и 3 часов у повторнородящих с эпидуральной аналгезией) при отсутствии эффекта от родостимуляции окситоцином** следует рассмотреть, как возможное показание к оперативному родоразрешению [33]. При головке плода расположенной в широкой части полости малого таза (station 0/+1) следует взвесить риски и преимущества влагалищной родоразрешающей операции и кесарева сечения во втором периоде родов. Кесарево сечение во втором периоде родов при низко расположенной головке плода связано с более высокой частотой кровотечения у матери и необходимости наблюдения новорожденного в ОРИТН/ПИТ, но влагалищные оперативные роды связаны с более высокой частой нарушения функции мышц тазового дна у матери и травмой плода [8]. Операция акушерских щипцов с исправлением положения головки (ротационная) не распространена в российской практике, ее применяют только врачи, имеющие достаточный опыт использования данного метода.

• Рекомендовано при выявлении показаний к оперативному влагалищному родоразрешению у всех рожениц исключить противопоказания [34]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности    доказательств – 5)

Комментарий: противопоказаниями к влагалищному оперативному родоразрешению являются: анатомическое сужение таза 2-3ст и клинически узкий таз; тазовое, лобное (также лицевое для ВЭП) предлежание; положение головки выше широкой части (узкой части – для АЩ); невозможность определить уровень положения и характер вставления головки; высокая вероятность повреждения кожных покровов плода при наличии активной вирусной инфекции у матери. Для ВЭП также: необходимость исключить потуги, известный риск кровотечения у плода вследствие тромбоцитопении, гемофилии или нарушение остеогенеза, дистресс плода при положении головки выше плоскости выхода таза; недоношенность менее 34 недель (см. приложение Б) [34]

• Рекомендовано при выявлении показаний к оперативному влагалищному родоразрешению у всех рожениц определить наличие условий [35][36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности    доказательств – 5)

Комментарий: для обеспечения максимально возможной безопасности и эффективности влагалищной родоразрешающей операции необходимо соблюдение условий: отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева, живой плод, головное предлежание, соответствие размеров таза матери и головки плода, опорожненный мочевой пузырь, обезболивание (по показаниям), готовность выполнить кесарево сечение в течение 30 мин при неудаче влагалищной операции (см. приложение Б).

• Рекомендовано врачу перед родоразрешением путем влагалищной операции у всех рожениц получить добровольное информированное согласие [37].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: информированное согласие должно быть получено от женщины после надлежащего объяснения процедуры и связанных с ней рисков.

• Рекомендовано врачу при родоразрешении путем наложения АЩ и ВЭП решение о эпизиотомии принимать с учетом клинических данных и согласия роженицы [8]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при влагалищных родоразрешающих операциях, когда головка плода упирается в ткани промежности можно использовать срединно-латеральную эпизиотомию под углом 600. Рутинная эпизиотомия повышает риск повреждения анального сфинктера и прямой кишки [38]. Однако имеются данные о снижении риска разрыва промежности 3-4 степени при эпизиотомии у первородящих и при родоразрешении с помощью АЩ [8].

• Рекомендовано во время операции кесарева сечения при затрудненном выведении головки плода рассмотреть возможность ее извлечения с помощью вакуум-экстрактора или акушерских щипцов [39].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: если во время кесарева сечения головка плода своей наибольшей окружностью находится выше уровня разреза матки плода, то возможны затруднения для ее извлечения, что может привести к длительной задержке рождения и гипоксии плода. При этом попытки внешнего давления повышают вероятность травмы плода и матки. В такой ситуации более безопасным является применение ВЭ или АЩ (см. приложение Б) [39].

• Рекомендовано предусмотреть возможность перехода на абдоминальное родоразрешение при неудаче влагалищной родоразрешающей операции [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при планировании влагалищной родоразрешающей операции следует предусмотреть возможность изменения тактики в случае ее неудачи или отклонения от нормального течения. С этой целью необходимо обеспечить возможность быстрого перехода на родоразрешение путем операции кесарева сечения (готовность операционной; при головке плода, расположенной в полости таза, возможно проводить родоразрешение сразу в условиях операционной; готовность анестезиологической и неонатологической бригад).

• При родоразрешении путем влагалищной операции врачу рекомендовано учитывать повышенный риск дистоции плечиков плода [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при родоразрешении путем наложения АЩ дистоция плечиков встречается с частотой до 3,1%, при вакуум-экстракции плода 2,7% [41][42]. При возникновении данного осложнения следует проводить лечение согласно клиническим рекомендациям «Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика плода. 2020» [43].

• Не рекомендовано рутинное последовательное применение операции вакуум-экстракции плода и акушерских щипцов для снижения частоты материнских и перинатальных осложнений [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: относительный риск последовательного использования инструментов превышает сумму индивидуальных относительных рисков каждого инструмента [45]. Так по сравнению с родами через естественные родовые пути последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает частоту внутричерепного кровоизлияния у новорожденного (3,9%), повреждение плечевого сплетения (3,2%), повреждение лицевого нерва (13,3%), неонатальных судорог (13,7%), низкой оценке по шкале Апгар на 5-ой минуте (3%), дыхательной поддержки (4,8%), а также частоту разрывов промежности 4-ой степени (11,4%) и послеродовых кровотечений (1,6%) [46]. Кроме того, последовательное использование инструментов в сравнении с использованием одного связано с повышением частоты разрыва анального сфинктера 17,4% против 8,4%, pH из артерии пуповины <7,10 13,8% против 5,0% [44]. В связи с этим последовательное применение ВЭП и АЩ возможно только в отдельных наблюдениях при сбалансированной оценке рисков по сравнению с экстренной операцией кесарева сечения [44].

• При родоразрешении путем операции наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано назначить однократное проведение антибактериальной профилактики[47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в связи с тем, что наложение АЩ и ВЭП являются оперативным вмешательством, которое повышает риск послеродовых инфекционных осложнений показано однократное проведение антибактериальной профилактики, которое снижает риск инфекционных осложнений.

• После родоразрешении путем наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано оценить факторы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оценку риска следует проводить согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия» [49].