Острый гепатит С (ОГС) у взрослых

3. Лечение

Лечение больных ОГС направлено на предупреждение прогрессирования патологического процесса, обусловленного ВГС.

Учитывая высокую эффективность ПВТ ОГС выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе безопасности режима терапии и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

• Рекомендовано проведение противовирусной терапии Противовирусными препаратами прямого действия J05A (ПППД) пациентам с ОГС с подтвержденной виремией для эрадикации вируса [10, 11, 13, 14, 15, 20, 23, 25, 26, 29, 44-49, 52].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: начало противовирусной терапии вне зависимости от этапа оказания медицинской помощи. Своевременно начатое лечение сопровождается развитием УВО более чем у 90 % больных ОГС. Не следует откладывать начало лечения и ждать «спонтанной» элиминации HCV. Последние данные показывают, что лечение современными ПППД больных острой HCV-инфекцией является эффективным, безопасным и рентабельным (экономически обоснованным), тогда как отказ от раннего начала терапии увеличивает риск передачи и распространения HCV.

• Рекомендовано лечение пациентов с ОГС проводить ПППД по одной из альтернативных схем [10, 11, 14, 15, 23, 25, 26, 42-49, 52].

- #Велпатасвир + Софосбувир**(софосбувир 400 мг и велпатасвир 100 мг внутрь по 1 таблетке в сутки независимо от приема пищи (для всех генотипов)) в течение 8 недель и в течении 12 недель при затяжном течении [10, 14, 15, 42, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

- #Глекапревир + Пибрентасвир**(в таблетке глекапревир 100 мг и пибрентасвир 40 мг (для всех генотипов - 3 таблетки 1 раз в день)) в течение 8 недель [10, 14, 15, 56, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

- #Гразопревир + Элбасвир** (гразопревир 100 мг и элбасвир 50 мг (для генотипов 1b и 4) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи в течение 8 недель [10, 14, 15, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

- #Ледипасвир + Софосбувир (софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. мг (для генотипов 1, 4, 5, 6)  [10, 14, 15, 45, 46, 50, 51, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

- #Даклатасвир** + Софосбувир** (даклатасвир** 60 мг 1 таб. 1р./д.+ софосбувир** 400 мг 1 таб. 1р./д.; (для генотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6) в течение 12 недель [66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: режимы терапии для больных острым гепатитом С такие же, как и для больных хроническим гепатитом С, при этом продолжительность лечения должна быть не менее 8 недель. Вероятность достижения УВО при использовании ПППД составляет более 90 %.

• Рекомендовано учитывать тяжесть поражения печени и почек при назначении ПППД больным ОГС для выявления противопоказаний к назначению препаратов [7, 13, 14, 20, 21, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противовирусные препараты для лечения ВГС-инфекции, по механизму действия относящиеся к  ингибиторам протеазы NS3/4A не должны использоваться у пациентов с ОГС, протекающим на фоне декомпенсированного цирроза печени любой другой этиологии (алкогольной, ВГВ и др); у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин./1,73 м² софосбувирсодержащие схемы следует применять только в том случае, если нет альтернативного лечения, одобренного для использования у пациентов с имеющейся тяжелой почечной недостаточностью.

Каждый пациент должен быть информирован о важности приверженности к терапии и строго соблюдения инструкции по дозировке препаратов. Пациент во время лечения ПППД должен сообщать врачу обо всех медикаментах, назначаемых ему другими специалистами по иным поводам, поскольку существует риск возникновения нежелательных межлекарственных взаимодействий.

3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии пациентам с ОГС независимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: базисная терапия включает в себя охранительный режим и соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие вещества. Из рациона исключают острые, жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина) и пр. Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОГС при наличии интоксикации с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации: легкая форма заболевания – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара плодов шиповника, компотов, щелочных минеральных вод).

Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5 % раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**- со скоростью до 90 капель/мин. (1–4,5 мл/мин.) — 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента) [60, 61].

Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10 % раствора альбумина**, плазмы крови [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми и осложненными формами ОГС в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии [6, 9, 16, 17, 18, 23, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использование гемостатических средств: 5 % раствора - аминокапроновой кислоты** в дозе по 200 мл два раза в сутки пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

• Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести:

при развитии внутрипеченочного холестаза -адеметионин** - доза 5-12 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии  продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель.

 -глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8 г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23, 38, 39, 40, 59].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение папаверина и его производных: дротаверин** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверин  внутрь - по 40-60 мг 3-5 раз/сут. - пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение витаминов пациентам, в независимости от формы и степени тяжести заболевания: для парентерального введения аскорбиновая кислота**, витамины группы В (пиридоксин**, тиамин**), никотиновая кислота и ее производные. Использование перорально ретинола** и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза для обеспечения суточной потребности [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминов.

• Рекомендуется всем пациентам с ГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ: в зависимости от клинической симптоматики используются как стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта слабительные средства (лактулоза** - начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30мл, домперидон 10 - 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 20 мг 1-3 раза в сутки внутрь при тошноте и рвоте, гастроэзофагальном рефлюксе, метеоризме), так и Кишечные адсорбенты A07B ( смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремния диоксид коллоидный – средняя суточная доза у взрослых 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней при лечении больных с ВГС необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных средств должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов в качестве заместительной терапии целью: панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение ибупрофена** - таблетки по 200 мг 3-4 раза в сутки (максимальная суточная доза препарата 1200мг, для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых разовая доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки) при наличии у пациентов проявлений лихорадочного синдрома с целью его купирования. [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.): другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола** для санации очагов бактериальной инфекции [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с фульминантным течением острого вирусного гепатита С для повышения их выживаемости [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: острая печеночная недостаточность при ОГС встречается очень редко (< 1 %).

3.3 Иное лечение

Не применяется.