Гемангиома инфантильная

3. Лечение

3.1 Лекарственное лечение

• Пациентам с ИГ рекомендуется начало лекарственной терапии в следующих ситуациях [12,13,27,84]:

- ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые нарушением витальных функций:

• ИГ подглоточной локализации

• ИГ гигантских размеров/ИГ печени (риск сердечной недостаточности)

• ИГ ЦНС (риск компрессии)

• ИГ желудочно-кишечного тракта (риск кровотечений),

• сегментарные формы

- ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые риском функциональных нарушений/косметических дефектов:

• ИГ орбиты или века (риск амблиопии)

• ИГ слухового прохода (снижение слуха)

• ИГ губы

• ИГ носа

• ИГ перинеальной области вблизи естественных отверстий;

- ИГ, сопровождающиеся изъязвлением, вторичным инфицированием, кровотечением и болевым синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: большинство пациентов с ИГ не требуют активного вмешательства, в 85% случаев опухоль подвергается спонтанной регрессии.

• Пациентам с ИГ, которым показано начало лекарственной терапии, рекомендуется в качестве терапии первой линии пропранолол в лекарственной форме «раствор для приема внутрь» (РР) [85–87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР – см. приложение А3.1 данных рекомендаций.

• Пациентам с ИГ, у которых необходимо достичь максимально быстрого сокращения объема образования (ИГ, сопровождающиеся наличием или угрожаемые по развитию витальных осложнений) рекомендуется назначение терапии II линии с применением одной из следующих комбинаций:

• РР + #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6-10 недель до достижения безопасных размеров опухоли)  [13,63,84,88]

• РР + метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2–6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения [74,75,84,89]

• PP + #преднизолон** в пероральной форме [90] в дозе  2-3 мг/кг/сут.  в течение 2-х месяцев с последующим постепенным снижением с  учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания [13,84,91]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: некоторые формы и локализации (как это было сказано выше) могут приводить к серьезным осложнениям, иногда с нарушением витальных функций (сердечная недостаточность, компартмент-синдром, сдавление верхних дыхательных путей, прорастание в спиномозговой канал с развитием/угрозой развития миелопатии), а также к серьезным косметическим дефектам, требующим последующего коррекционного лечения (пластическая хирургия, лазерная терапия). Для предотвращения этих осложнений, необходимо немедленное и достаточно интенсивное начало терапии с целью достижения максимально быстрого сокращения объема образования. К таким ситуациям относятся [13]:

• ИГ, сопряженные с нарушением витальных функций;

• ИГ с  вовлечением внутренних органов (печень, ЖКТ);

• ИГ, осложненные разрушением подлежащих тканей;

• ИГ, осложненные некрозом, изъязвлением, вторичным инфицированием;

• ИГ, сопровождающиеся структурными и висцеральными аномалиями (PHACE или LUMBAR/PELVIS/SACRAL синдромы)

При проведении монотерапии бета-адреноблокаторами невозможно достичь быстрого сокращения образования, особенно при гигантских формах с высокой скоростью пролиферации. Время, затраченное на достижение лечебной дозы и появления первых признаков сокращения опухоли, может оказаться значимым ­– 4-6 недель (титрование дозы 7-14 дней + 2-5 недель до появления первых значимых признаков сокращения образования) и привести к тяжелым, жизнеугрожающим или серьезным локальным осложнениям (например, необходимость постановки трахеостомической трубки).

Кроме того, существуют резистентные формы ИГ, под которыми подразумевается продолженный рост опухоли или отсутствие сокращения при проведении терапии РР в дозе 3 мг/кг/сут на протяжении 5 недель.

Комбинированная терапия #преднизолоном** и РР может увеличить риск развития гипогликемии [92].

• Пациентам с ИГ при наличии противопоказаний к назначению РР, включая тяжелую патологию сосудов головного мозга при PHACE синдроме, рекомендуется применение одной из следующих схем лечения:

• #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6-10 недель до достижения безопасных размеров опухоли) [13,63,84,88]

• метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2–6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения [74,75,84].

• #преднизолон** в пероральной форме в дозе 2–3 мг/кг/сут; длительность терапии не менее 2-х месяцев (определяется скоростью сокращения образования до достижения безопасных для развития витальных осложнений размеров) с последующим постепенным снижением с учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания [84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: длительная терапия #преднизолоном** сопряжена развитием тяжелых осложнений, такие как: вторичная артериальная гипертензия, нарушения всех видов обмена веществ, задержка физического развития, гастроэзофагеальный рефлюкс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, надпочечниковую недостаточность, риск развития тяжелых инфекций, включая пневмоцистную пневмонию (в качестве профилактики развития данного осложнения показан прием ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм]**), CMV инфекцию.

3.2 Хирургические методы лечения

• Пациентам с ИГ рекомендуется применение хирургических методов в следующих ситуациях [63,84]:

• рано развившийся некроз мягких тканей;

• грубые функциональные расстройства (органы зрения и слуха);

• персистенция резидуального объема после спонтанной инволюции;

• деформация анатомических структур;

• хирургическая коррекция мальформаций со стороны внутренних органов при наличии синдромальных форм ИГ

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Иные методы лечения

• Пациентам с наличием/течением бронхообструктивного синдрома, тяжелыми расстройствами сна, рекомендуется назначение #атенолола** в дозе 1 мг/кг 1 раз в день (начальная доза 0,5 мг/кг/сут) [93–96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: правила назначения препарата аналогичны таковым неселективными бета-адреноблокаторами. В настоящее время нет крупных рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность #атенолола**, сопоставимую с РР, при лечении ИГ.

• Пациентам с единичными поверхностными ИГ не более 2 см в диаметре рекомендуется назначение #тимолола** в лекарственной форме «капли глазные»  в дозе не более 2 капель 2 раза в сутки местно [49,97–99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: местная терапия #тимололом** может иметь системное действие. Препарат всасывается через кожу. Лишь 15–20% дозы метаболизируется при первичном прохождении через печень (в основном при участии фермента Р450), что может приводить к созданию определенной концентрации препарата в сыворотке крови, и биодоступность его не всегда может быть достоверно определена. Препарат показал свою эффективность при лечении ИГ в дозе менее, чем 0,2 мг/кг/сут, разделенной на две аппликации. Но местная терапия бета-адреноблокаторами доношенных детей требует дополнительных рандомизированных исследований (кратность назначения препарата? длительность терапии?). Данная терапия не должна назначаться у недоношенных пациентов ввиду невозможности прогнозирования побочных эффектов. Препарат противопоказан при наличии локальных осложнений (язв, некрозов, вторичного инфицирования).

• Пациентам с поверхностными ИГ со стойкими резидуальными явлениями в фазе инволюции рекомендуется лазерное лечение [49,84,100–102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:. импульсный лазер на красителе (PDL, длина волны 595 нм) применяется для лечения пострезидуальных изменений кожи в постинволюционной стадии ИГ. Лечение очень болезненно и должно проводиться только под общей анестезией. Возможно развитие пигментации или депигментации кожи в месте воздействия лазера.