Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца
Применяется · Размещена 2026-08-19
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГОВ "РОССИЙСКОЕ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО"
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Показания и противопоказания к трансплантации сердца
3.1.1 Показания к трансплантации сердца
Рекомендована трансплантация сердца взрослым пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии, невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний. Трансплантация сердца выполняется с целью улучшения прогноза и качества жизни пациента [2, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: наличие одного или нескольких клинических признаков или симптомов прогрессирующей сердечной недостаточности связано с ухудшением прогноза, выявление этих клинических показателей должно способствовать своевременному направлению пациента в трансплантационный центр с целью решения вопроса о включении в лист ожидания на трансплантацию сердца [16-19]. Важно отметить, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (рестриктивная или клапанная кардиомиопатии, изолированная недостаточность правого желудочка (ПЖ) или врожденные пороки сердца) вопрос о включении в лист ожидания может быть актуален при наличии признаков прогрессирования ХСН [20-22] (Приложение Г8). Раннее выявление этих клинических признаков начала прогрессирования заболевания важно для своевременной оценки возможности выполнения трансплантации, поскольку позднее выявление может привести к тому, что пациенты не смогут быть рассмотрены как потенциальные реципиенты сердца. [1, 2, 7, 9].
Показания к направлению пациента в трансплантационный центр
При определении показаний к направлению в трансплантационный центр взрослого пациента с тяжелой сердечной недостаточностью с целью рассмотрения пациента на хирургические методы лечения, в первую очередь рекомендуется оценивать [2]:
^ прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную этиотропную лекарственную терапию;
^ не возможность назначения максимальной этиотропной лекарственной терапии ввиду низких цифр систолического артериального давления (САД менее 90 мм рт. ст.);
^ не возможность купирования симптомов ХСН несмотря на увеличение дозы «петлевых» диуретиков;
^ потребность в применении инотропной терапии с целью компенсации декомпенсированной ХСН;
^ частота госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации ХСН более 2 раз в течение года;
^ нарушение функции жизненно важных органов на фоне прогрессирования сердечной недостаточности;
^ показатель пикового потребления кислорода (пик VO2) <12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета-адреноблокаторы и пик VO2 <14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;
^ увеличение уровня натрийуретического пептида в динамике, несмотря на проводимую максимальную этиотропную лекарственную терапию;
^ рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (радиочастотная абляция аритмогенных зон) и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора имплантируемого одно-, двух- или трехкамерного (бивентрикулярного)***) [2, 9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Показания к ретрансплантации сердца
В связи с увеличившимся количеством первичных трансплантаций сердца в последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества подобных операций с 3% до 7%.
Пациентам после трансплантации сердца с необратимой дисфункцией сердечного трансплантата, перед ретрансплантацией сердца рекомендуется повторное проведение того же обследования, что и перед первой трансплантацией, с целью исключения противопоказаний [19, 10, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: утверждение верно, как в рамках определения показаний, так и оценки возможных противопоказаний.
При обследовании реципиентов трансплантированного сердца с целью определения показаний к ретрансплантации рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 129–132]:
^ наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;
^ причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Выполнение ретрансплантации по поводу первичной дисфункции трансплантата (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу болезни коронарных артерий пересаженного сердца (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации) [131-133].
При рассмотрении вопроса о ретрансплантации сердца возраст старше 60 лет следует считать относительным противопоказанием для включения в лист ожидания трансплантации сердца, решение принимается по совокупности факторов риска, влияющих на прогноз выживаемости после ретрансплантации сердца. Пациенты с дисфункцией сердечного трансплантата на фоне острого криза отторжения имеют противопоказания для включения в лист ожидания на ретрансплантацию сердца. [191,193-196]. Вопрос ретрансплантации сердца носит в большей степени идеологический и этический характер, нежели вопрос исключительного определения медицинских показаний и противопоказаний. В условиях существующего мирового дефицита органов вопрос о целесообразности выполнения ретрансплантации сердца, которая сопряжена со статистически значимо худшими результатами выживаемости, остается открытым по настоящее время.
3.1.2 Относительные противопоказания
Не рекомендуется трансплантация сердца у лиц старше 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений, так как медикаментозная терапия позволяет достичь большей продолжительности жизни и более высокого качества жизни [2, 31, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность пациента к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства.
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам с ожирением, характеризующимся значениями показателя индекса массы тела 30-35 кг/м2, в связи с высоким риском периоперационных осложнений [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При наличии следующих сопутствующих заболеваний трансплантация сердца не рекомендована, так как в этих случаях хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество:
- язвенная болезнь в стадии обострения;
- сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у пациентов с сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л);
- наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения;
- острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения);
- хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом креатинина <30 мл/мин/1.73 м2 расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца. Однако в настоящее время имеется опыт сочетанной и последованной (отсроченной) трансплантации почки, в том числе и в России;
- печеночная недостаточность с уровнем билирубина >2,5 мг/дл, повышение активности аминотрансфераз более, чем в 3 раза, МНО >1,5 без варфарина**;
- нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%;
- коагулопатия;
- перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель;
- тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;
- кахексия [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Истощение, или кахексия, у пациентов с сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что также может оказывать влияние на риск развития периоперационных осложнений и способность к восстановлению в послеоперационном периоде. Критериями диагноза кахексии являются потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном осмотре пациента <20 кг/м2 и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни С-реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия).
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии состояний и заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде в связи с высокими рисками отторжения трансплантата/осложнений иммуносупрессивной терапии:
- неблагоприятный социальный статус или психические заболевания, при которых невозможно достижение ремиссии;
- перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения; эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев; неспособность отказаться от курения табака [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Не рекомендована трансплантация сердца при наличии хронических инфекционных заболеваний ввиду высоких рисков осложнений:
- Вирус иммунодефицита человека. Трансплантация сердца может быть выполнена у пациентов с наличием антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение >1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение >3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови РНК ВИЧ (в течение >3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток >200 клеток/мкл в течение >3 месяцев). Пациенты с первичной лимфомой центральной нервной системы или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов сердечного трансплантата;
- Вирусы гепатитов В и С. Пациенты с разрешившейся или неактивной инфекцией вирусного гепатита В и вирусного гепатита С могут быть включены в лист ожидания ТС. [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.1.3 Абсолютные противопоказания
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам в возрасте старше 70 лет и сопутствующими заболеваниями, повышающими периоперационный риск и ограничивающими отдаленный прогноз, так как в этом случае хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество [2, 31, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих заболеваний, для снижения риска развития периоперационных осложнений:
- выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ1 <1 л/мин);
- легочная гипертензия с транспульмональным градиентом >15 мм рт. ст. или легочно-сосудистым сопротивлением >3 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии и/или механической поддержке кровообращения; выраженные нарушения функции печени и/или почек;
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз);
- выраженное ожирение (ИМТ>35 кг/м2);
- онкологические заболевания в течение последних 10 лет;
- выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий при невозможности хирургического лечения;
- наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов В и С;
- наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы и других онкологических процессов [2, 56, 208, 504].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Не рекомендована трансплантация сердца пациентам при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (например, онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни), так как в этом случае хирургическое лечение сокращает ожидаемую продолжительность жизни и ухудшает ее качество [2, 56, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.2 Хирургические методики выполнения трансплантации сердца
Рекомендованы следующие хирургические методики ортотопической трансплантации сердца: биатриальная (анастомозы накладываются между предсердиями донора и реципиента) и бикавальная (анастомозы накладываются между полыми венами донора и реципиента) для выполнения трансплантации сердца взрослым и педиатрическим пациентам [207, 208].
Уровень достоверности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Госпитальный послеоперационный период у реципиентов трансплантированного сердца
Основной задачей раннего периода после ТС является восстановление адекватной, соответствующей метаболическим потребностям организма реципиента сократительной функции сердечного трансплантата. Необходима комбинация всех современных методов коррекции функций донорского сердца (как медикаментозных, так и с использованием возможностей современных методик вспомогательного кровообращения) на основе постоянного мониторинга параметров центральной гемодинамики, показателей метаболизма, газообменной и кислородтранспортной функции крови, тщательного контроля за состоянием других жизненно важных органов. При выраженном нарушении сократительной функции трансплантата поддержание системной гемодинамики обеспечивается применением вспомогательного кровообращения. В крайних случаях при отсутствии восстановления функции пересаженного сердца требуется повторная трансплантация.
Рекомендации по проведению инотропной терапии в перитрансплантационном периоде
Рекомендовано применение допамина** или добутамина** у взрослых реципиентов сердца во время операции и после оперативного вмешательства с целью инотропной поддержки гемодинамики. [59, 313]
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Рекомендовано применение левосимендана** у взрослых реципиентов сердца весом более 40 кг с целью лечения пациентов после трансплантации сердца. Гемодинамическими показаниями для терапии левосименданом** являются: ДПП >12 мм рт. ст., ДЗЛА >15 мм рт. ст., СИ <2,5 л/мин/м2 при необходимости в кардиотонической терапии допамином** и/или добутамином** >15 мкг/кг/мин [493, 494]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
3.3 Иммуносупрессивная терапия
Всем реципиентам сердечного трансплантата рекомендуется иммуносупрессивная терапия пожизненно, начиная с момента трансплантации сердца, для предупреждения отторжения трансплантированного сердца [208, 501].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Риск отторжения сердечного трансплантата сохраняется пожизненно. Успех трансплантации сердца во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Целью комбинированной иммуносупрессивной медикаментозной терапии у пациентов после трансплантации сердца является профилактика острого отторжения трансплантата, васкулопатии, инфекционных и неинфекционных осложнений послеоперационного периода. В настоящее время выделяют индукционную и поддерживающую имммуносупрессивную терапию, а также дополнительные средства для лечения отторжения трансплантата. Необходимость в индукционной периоперационной иммуносупрессии обусловлена тем, что иммунный ответ против донорского органа наиболее выражен в первые часы после трансплантации, что объясняется выраженной экспрессией донорских антигенов, вызванных агональным состоянием, смертью донорского мозга, феноменом ишемии-реперфузии и хирургической травмой. Индукционная иммуносупрессивная терапия позволяет существенно снизить риск отторжения или дисфункции донорского органа.
Индукционная иммуносупрессивная терапия у реципиентов сердца
Решение о применении индукционной иммуносупрессивной терапии при проведении трансплантации сердца принимается индивидуально для каждого пациента с учетом риска развития острого отторжения трансплантата, почечной дисфункции, инфекционных осложнений и злокачественных новообразований [502].
Убедительных доказательств эффективности и безопасности рутинного использования индукционной иммуносупрессивной терапии в настоящее время не получено [468].
При трансплантации сердца у взрослых рекомендована индукционная иммуносупрессивная терапия с использованием #базиликсимаба** в дозе 20 мг, однократное внутривенное введение раствора, повторное внутривенное введение раствора 20 мг на четвертые сутки после трансплантации, для профилактики острого отторжения сердечного трансплантата [450].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Введение иммуноглобулина антитимоцитарного** рекомендовано взрослым реципиентам с высоким риском отторжения сердечного трансплантата (пациенты с донорспецифическими антителами, лица женского пола - рожавшие женщины, и пр.), а также взрослым пациентам с нарушением функции почек для профилактики острого отторжения сердечного трансплантата [503].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано использовать #базиликсимаб** у взрослых реципиентов сердца в дозе 10 мг реципиентам с ожидаемым повышенным риском развития оппортунистических инфекций в качестве приоритетного средства для индукционной иммуносупрессии [466].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
3.3.1 Поддерживающая иммуносупрессивная терапия
Ингибиторы кальциневрина - такролимус** или циклоспорин** рекомендуются всем взрослым пациентам с целью поддерживающей иммуносупрессивной терапии после трансплантации сердца [249].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендован подбор дозировки такролимуса** всем взрослым пациентам после трансплантации сердца по концентрации в крови, с целью снижения риска отторжения сердечного трансплантата и минимизации побочных действий препарата. Целевые значения такролимуса** в крови: до 12 мес – 10-15 нг/мл, более 12 мес – 5-10 нг/мл [249].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендован прием глюкокортикоидов всем пациентам в составе индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии после трансплантации сердца с целью профилактики отторжения сердечного трансплантата, а также для лечения отторжения сердечного трансплантата [249, 473–475].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендован прием у взрослых реципиентов сердца комбинации такролимуса** с преднизолоном** и микофеноловой кислотой** или микофенолата мофетилом**. Принимая во внимание узкий терапевтический диапазон иммунодепрессантов, высокий риск развития побочных действий и нежелательных лекарственных взаимодействий, иммуносупрессивную терапию рекомендовано подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациентов с целью профилактики отторжения сердечного трансплантата [241].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендована отмена глюкокортикоидов в течение 3-6 месяцев после трансплантации сердца у пациентов с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-HLA, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) с целью минимизации побочных действий лечения [246, 249, 505].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Применение в составе иммуносупрессивной терапии ингибитора сигнала пролиферации (m-TORi) #эверолимуса**
Взрослым реципиентам после трансплантации сердца с васкулопатией и/или нефропатией рекомендована замена микофенолата мофетила** на #эверолимус** спустя 6 месяцев после операции с целью снижения риска развития нежелательного нефротоксического действия и васкулопатии коронарных артерий пересаженного сердца. #Эверолимус** назначается взрослым реципиентам сердца пожизненно в лекарственной форме капсул или таблеток 2 раза в сутки, с подбором дозы по концентрации препарата в крови (целевой уровень концентрации 3-6 нг/мл). Подбор осуществляют с начальной дозы 0,75 мг 2 раза в сутки или в дозе 1,5 мг 2 раза в сутки и корректируют по результатам концентрации в крови [255, 260].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
У взрослых реципиентов сердца для профилактики отторжения трансплантированного сердца не рекомендовано назначение #эверолимуса** в течение первых шести месяцев после трансплантации [259, 476].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Высокая частота побочных действий, связанных с приемом этих средств, включая замедленное заживление послеоперационных ран, ограничивает их широкое использование в раннем периоде после трансплантации сердца [476].
У взрослых реципиентов сердца не рекомендована замена микофенолата мофетила** на ингибиторы протеинкиназы с целью уменьшения дозы такролимуса** или циклоспорина** для профилактики нефротоксического действия последних в связи с тем, что #сиролимус и #эверолимус** могут потенцировать нефротоксическое действие такролимуса** или циклоспорина** [241, 254].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с трансплантированным сердцем рекомендовано регулярное исследование уровня лекарственных препаратов (иммунодепрессантов) в крови для выявления и коррекции низкой и высокой концентрации препаратов в крови с целью предупреждения отторжения сердечного трансплантата (при низкой концентрации препаратов в крови) или побочных действий препаратов (при высокой концентрации в крови) [519].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Неиммуносупрессивная (адъювантная) медикаментозная терапия
Взрослым реципиентам сердца, независимо от уровней холестерина, рекомендовано назначение средств из группы ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) с целью предупреждения стенозирующего поражения артерий [265, 266].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Взрослым реципиентам сердца рекомендовано назначать начальные дозы ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы ниже, чем рекомендуемые для профилактики нежелательных событий в общей популяции, в связи с учетом особенностей лекарственного взаимодействия, с целью профилактики побочных явлений лечения [271].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендован прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы пациентам после трансплантации сердца для снижения риска развития БКАПС и улучшения выживаемости без нежелательных событий, включая снижение риска развития злокачественных новообразований и улучшение общей выживаемости [269-271].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.4 Лечение отторжения сердечного трансплантата
Острое клеточное отторжение сердечного трансплантата манифестирует снижением сократительной способности миокарда сердца.
3.4.1 Рекомендации по лечению острого клеточного отторжения
При подозрении на острое отторжение трансплантата рекомендовано проведение биопсии миокарда взрослым пациентам для подтверждения или исключения отторжения [284,434].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Пациентов с клинической картиной криза отторжения рекомендовано госпитализировать, а при наличии сопутствующих гемодинамических нарушений рекомендовано перевести в отделение интенсивной терапии для своевременного дообследования и усиления лечения [285].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Внутривенная пульс-терапия глюкокортикоидами в высоких дозах рекомендована как средство первого выбора при наличии клинических симптомов острого клеточного отторжения независимо от степени тяжести отторжения с целью минимизации риска осложнений [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При сохранении признаков нарушения гемодинамики на фоне проведенной пульс-терапии глюкокортикоидами или отсутствия признаков улучшения в течение 12-24 часов после начала введения глюкокортикоидов, рекомендовано назначение иммуноглобулина антитимоцитарного** с целью улучшения результатов лечения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано проведение внутривенной терапии кардиотоническими средствами, кроме сердечных гликозидов (АТХ группа C01C) для поддержания адекватного сердечного выброса и системного артериального давления до восстановления адекватной сократительной функции трансплантата сердца у взрослых [504].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Одновременно с пульс-терапией глюкокортикоидами и введением иммуномодуляторов или иммунодепрессантов рекомендовано проведение у взрослых антибактериальной терапии для предупреждения развития бактериальной инфекции [506].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
С целью снижения риска рецидива отторжения рекомендовано назначение адекватной поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Возможные варианты коррекции поддерживающей иммуносупрессивной терапии включают увеличение доз принимаемых иммунодепрессантов, добавление нового компонента или замену одного препарата на другой. Также необходимо оценить соблюдение пациентом режима приема лекарственных средств [208, 231].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Следующую биопсию миокарда рекомендовано выполнять через 1-2 недели от начала лечения острого клеточного отторжения для подтверждения эффекта от терапии [208, 237].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Для оценки эффективности терапии у взрослых пациентов с острым отторжением рекомендована трансторакальная эхокардиография с исследованием сократительной функции трансплантата сердца [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
У пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности и легкой степенью острого клеточного отторжения, оцененного по результатам гистологического исследования, рекомендовано такое же лечение, как при остром гуморальном (антителоопосредованном) отторжении, чтобы снизить риск осложнений [208, 285].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Базиликсимаб** не рекомендовано применять для лечения острого клеточного отторжения трансплантата сердца у взрослых [450].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
3.4.2 Рекомендации по лечению бессимптомного острого клеточного отторжения
При выявлении во время проведения планового патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда гистологических признаков тяжелого острого клеточного отторжения рекомендовано лечение, несмотря на отсутствие симптомов отторжения или дисфункции трансплантата, с целью профилактики развития осложнений [296].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При тяжелом бессимптомном остром клеточном отторжении рекомендовано проводить внутривенную пульс-терапию глюкокортикоидами с целью улучшения результатов лечения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
В медикаментозную терапию при лечении отторжения у взрослых рекомендовано включать профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью улучшения результатов лечения [506].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Повторную биопсию миокарда рекомендовано выполнять через 2-4 недели от начала лечения тяжелого или умеренного бессимптомного острого клеточного отторжения для подтверждения эффекта от терапии [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Введение иммуномодуляторов или иммунодепрессантов рекомендовано при отсутствии гистологического регресса острого клеточного отторжения с целью улучшения результатов лечения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Бессимптомное острое клеточное отторжение умеренной степени в сроки более года после ТС также может самостоятельно регрессировать без лечения, но в таком случае рекомендован тщательный мониторинг, включающий оценку клинической картины, эхокардиографию, повторные биопсии миокарда с целью подтверждения регресса отторжения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.4.3 Рекомендации по лечению возвратного/резистентного клеточного отторжения сердечного трансплантата
При возвратном или стероидорезистентном остром клеточном отторжении рекомендуется проводить лечение иммуноглобулином антитимоцитарным** с целью профилактики осложнений [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При развитии у пациента возвратного или стероидорезистентного криза клеточного отторжения схему поддерживающей иммуносупрессивной терапии рекомендовано пересмотреть с целью более эффективного лечения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Независимо от наличия и выраженности клинических признаков недостаточности трансплантата сердца, взрослым пациентам с возвратным или резистентным к терапии клеточным отторжением рекомендовано проведение регулярных повторных эхокардиографических (эхокардиография) исследований с целью мониторирования сократительной функции трансплантата [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано проведение дополнительного гистологического исследования на наличие гуморального компонента отторжения и определение наличия в крови реципиента анти-HLA с целью оптимизации терапии [285].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.4.4 Рекомендации по лечению сверхострого отторжения
Лечение сверхострого отторжения рекомендовано начать незамедлительно с момента выявления, желательно еще в операционной. Лечение может включать: 1) внутривенную пульс-терапию глюкокортикоидами, 2) плазмаферез, 3) внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального**, 4) введение иммуномодуляторов или иммунодепрессантов, 5) внутривенное введение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ группа C01C), 6) механическую поддержку кровообращения с целью улучшения результатов лечения [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Для лечения отторжения сердечного трансплантата рекомендовано использовать #Иммуноглобулин человека нормальный** в дозе 2 г/кг (дозу следует разделить на 2 дня) или в дозе 2-3 г/кг (дозу следует разделить на 4 дня) [275]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Для подтверждения диагноза сверхострого отторжения рекомендовано выполнение интраоперационной биопсии миокарда [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При неэффективности вышеуказанных методов лечения взрослым реципиентам рекомендуется экстренная ретрансплантация сердца с целью улучшения результатов лечения. [326].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
3.4.5 Рекомендации по лечению острого гуморального отторжения сердечного трансплантата
С целью уменьшения повреждающего действия антител на трансплантат сердца рекомендовано использовать: внутривенное введение глюкокортикоидов в высоких дозах и/или иммуномодуляторов или иммунодепрессантов [285, 288].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Для удаления циркулирующих анти-HLA или снижения их активности у взрослых пациентов рекомендовано использовать: плазмаферез, иммуносорбцию, внутривенное введение препаратов #иммуноглобулина человека нормального** (20 г) в инфузии раствора со скоростью 0,01-0,02 мл на кг веса пациента в минуту [291].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Для поддержания адекватного сердечного выброса и артериального давления взрослым пациентам рекомендовано: введение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ группа C01C), использовать вспомогательное кровообращение [230, 284].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При подозрении на гуморальное отторжение рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для выявления компонентов системы комплемента и специфических антител [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Повторную биопсию миокарда с иммуногистохимическим исследованием рекомендуется проводить с целью оценки эффекта лечения через 1-4 недели после начала лечения гуморального отторжения [237, 436].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При необходимости рекомендуется провести коррекцию поддерживающей иммуносупрессивной терапии: увеличить дозу принимаемых лекарственных препаратов, добавить новый или заменить один препарат на другой, с целью повышения эффективности терапии [231, 249, 260].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии у взрослых с целью снижения риска развития тромбоза сосудов трансплантата сердца [85, 208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При неэффективности терапии у взрослых пациентов с острым гуморальным отторжением рекомендовано рассмотрение вопроса о возможности выполнения экстренной ретрансплантации с целью улучшения результатов лечения [359].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
3.4.6 Рекомендации по лечению позднего острого отторжения трансплантата
При выявлении признаков острого отторжения сердечного трансплантата рекомендуется оценить адекватность назначений и соблюдение пациентом режима приема иммунодепрессантов с целью улучшения результатов лечения [231, 276, 346].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется обучение пациентов выявлению у себя клинических признаков отторжения трансплантата и разъяснение необходимости тщательного соблюдения режима назначений лекарственной терапии и образа жизни для снижения риска нежелательных событий и улучшению отдаленного прогноза [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Частое проведение повторных биопсий миокарда у пациентов с низким риском отторжения не рекомендуется, так как не способствует улучшению прогноза, следует учитывать риск осложнений при проведении биопсии миокарда [237, 436].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
У пациентов с низким риском развития отторжения трансплантата рекомендуется применение неинвазивных функциональных методов диагностики в отдаленном периоде после трансплантации сердца, с целью снижения риска проведения повторных биопсий миокарда [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.5 Рекомендации по диагностике и лечению болезни коронарных артерий пересаженного сердца
У взрослых пациентов после трансплантации сердца с БКАПС вместо микофенолата мофетила** или азатиоприна** рекомендовано назначать ингибиторы протеинкиназы с целью улучшения продолжительности и качества жизни [342].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется выполнение ангиопластики коронарных артерий со стентированием взрослым пациентам с БКАПС для эффективной реваскуляризации миокарда при наличии возможности ее выполнения [356, 357].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Повторная коронарография рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим трансплантацию сердца, после ангиопластики коронарных артерий в связи с более высоким риском развития рестенозов, с целью улучшения диагностики поражения коронарных артерий [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.6 Повторная трансплантация сердца (ретрансплантация)
Согласно международным данным, частота повторных трансплантаций сердца составляет около 3%. Наиболее частые показания для ретрансплантации включают васкулопатию сердечного трансплантата, хроническое отторжение, а также первичную дисфункцию трансплантата и острое отторжение. Более благоприятный прогноз после ретрансплантации сердца отмечается у реципиентов, которым повторная трансплантация была выполнена в связи с васкулопатией первичного трансплантата и хроническим отторжением трансплантата, менее благоприятный - у пациентов с острым отторжением или первичной дисфункцией трансплантата.
Пациентам с признаками необратимого нарушения сократительной функции миокарда сердечного трансплантата или выраженной БКАПС при отсутствии противопоказаний рекомендовано выполнение повторной трансплантации сердца с целью увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества [359-361].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Наиболее эффективным способом лечения васкулопатии трансплантата при невозможности выполнения ангиопластики коронарных артерий, особенно у пациентов с признаками нарушения сократительной функции трансплантата сердца, является ретрансплантация. Следует учитывать, что выживаемость в течение первого года после повторной трансплантации хуже, чем после первичной трансплантации сердца, что обусловлено, по всей видимости, тяжестью пациентов и особенностями периоперационного периода. Согласно данным различных регистров, частота повторных трансплантаций сердца составляет примерно 3%. Наиболее частые показания для ретрансплантации включают васкулопатию сердечного трансплантата, а также первичную дисфункцию и острое отторжение. Выживаемость пациентов после ретрансплантации ниже, чем после первичной трансплантации сердца, и составляет примерно 5% в течение 1 года и 38% в течение 5 лет. Более благоприятный прогноз после ретрансплантации сердца отмечается у пациентов, которым повторная трансплантация была выполнена в связи с васкулопатией первичного трансплантата, менее благоприятный - у пациентов с острым отторжением или первичной дисфункцией трансплантата.
Рекомендуется рассмотрение вопроса ретрансплантации у реципиентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности в отсутствие признаков острого отторжения трансплантата с целью увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества [326-329].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется рассмотрение вопроса ретрансплантации у реципиентов с выраженными изменениями в коронарных артериях трансплантата при отсутствии либо с небольшими/умеренными признаками сердечной недостаточности с целью увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества [326-329].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется рассмотрение вопроса ретрансплантации у реципиентов с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне острого отторжения трансплантата в течение первых месяцев после первой трансплантации сердца с целью увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества [326-329].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
3.7 Ведение пациентов с трансплантированным сердцем
Ортотопическая трансплантация сердца является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность пациентов [330].
Используемая в настоящее время у реципиентов трансплантированного сердца иммуносупрессивная терапия позволяет эффективно предупреждать у пациентов развитие отторжения трансплантированного органа. В то же время побочные действия этих лекарственных средств могут оказывать негативное влияние на прогноз и качество жизни.
Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя и более года после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др.
Клинически отторжение сердечного трансплантата проявляется недостаточностью кровообращения. У большинства пациентов отторжение трансплантата на ранних стадиях не имеет клинических проявлений, и клиническим проявлением отторжения может быть внезапная смерть. Это обуславливает необходимость в проведении регулярных плановых биопсий миокарда (см. Послеоперационный мониторинг реципиентов трансплантированного сердца) с целью раннего выявления признаков отторжения и своевременного начала лечения [345, 346].
Васкулопатия трансплантата сердца является одним из основных факторов, оказывающих влияние на отдаленный прогноз. Вследствие того, что сердечный трансплантат является денервированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, и пациенты самостоятельно обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечной недостаточности, и это бывает, как правило, уже при значительных изменениях в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим раннее выявление изменений в сосудах трансплантата имеет важное значение [347].
3.8 Рекомендации по проведению хирургических вмешательств у пациентов с трансплантированным сердцем
Рекомендуется профилактическое проведение антибиотикотерапии перед проведением оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: При назначении антибактериальных препаратов системного действия следует избегать препаратов группы аминогликозидов в связи с возможным прогрессированием почечной недостаточности на фоне применения препаратов такролимуса** или циклоспорина**.
При проведении анестезиологического пособия рекомендуется учитывать, что трансплантат сердца денервирован, с целью предупреждения осложнений анестезии [275].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: ЧСС в состоянии покоя у реципиентов пересаженного сердца выше, чем у остальных лиц: нормальная ЧСС составляет 90 мин-1, увеличение ЧСС до 130 мин-1 не требует медикаментозной терапии. Атропин** у пациентов с пересаженным сердцем не увеличивает ЧСС в связи с тем, что трансплантат денервирован. Брадиаритмии купируются при помощи электрокардиостимуляции.
3.9 Диетотерапия
Диетотерапия проводится в рамках основного заболевания.