Опухоли слюнных желез у детей

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с эпителиальными злокачественными новообразованиями слюнных желез [16,17]. Энуклеация опухоли приводит к продолженному росту и не может рассматриваться как метод лечения [33].  Вмешательство должно проводится в специализированном онкологическом центре [16, 17, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано избрать основным методом лечения доброкачественных опухолей – хирургический, в объеме  частичная резекция, паротидэктомии или субтотальной резекции с выделением и сохранением лицевого нерва. Вмешательство должно быть проведено в специализированном центре врачом-онкологом, челюстно-лицевым или пластическим хирургом, показания к использованию нейрофизиологического мониторинга остаются актуальными [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва, которое строго показано при опухолях больших размеров (Т3-Т4), рецидиве опухоли, проведении реоперации, расширенных резекциях с включением в  костей основания черепа, а так же при планировании одномоментной реконструкции лицевого нерва и его ветвей [48, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Применимо при лечении злокачественных образований:

При T1–T2, N0:

• Рекомендуется удаление образований околоушной слюнной железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва с интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва [39, 40, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентам с обнаруженными пораженными лимфоузлами внутри железы рекомендована лимфаденэктомия шейная (IA, II A, IIB и III коллекторов) [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Профилактическая лимфаденэктомия шейная на стороне поражения рекомендуется пациентам, у которых в плановом гистологическом исследовании выявлена опухоль с высоким потенциалом злокачественности [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выявлении при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала опухолей с высоким потенциалом злокачественности (Hight-grade), положительных краев резекции или периневральной инвазии рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении послеоперационной ДЛТ [25].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется проведение профилактической лимфодиссекции у пациентов с опухолями с низким и промежуточным потенциалом злокачественности (кроме пациентов с обнаруженными пораженными лимфоузлами внутри) [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

При T1–2, N+M0:

• Рекомендовано полное удаление образований околоушной слюнной железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва с интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва [39, 40, 52]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При обнаружении пораженных лимфоузлов внутри железы рекомендовано проведение лимфаденэктомии шейной (IA, II A, IIB и III коллекторов) [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выявлении при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала опухолей с высоким потенциалом злокачественности (Hight-grade), положительных краев резекции или периневральной инвазии рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении послеоперационной ДЛТ [25].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

При T3–4a, N0 M0:

• Рекомендовано полное удаление образований околоушной слюнной железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва с обязательным интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва в сочетании с шейной лимфаденэктомией шейной со стороны поражения  IA, II A, IIB, III и IV коллекторов [39, 40, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (средне-, низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, сосудистая эмболия) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении конкурентной химиолучевой терапии (ХЛТ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

При T3–4a N+ M0:

• Рекомендовано полное удаление образований околоушной слюнной железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва с обязательным интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва в сочетании с шейной лимфаденэктомией шейной расширенной со стороны поражения [39, 40, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В послеоперационном периоде рекомендовано проведение послеоперационной ЛТ [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

При стадии T4b: 

• При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе рекомендовано проведение цитогенетическое исследование биопсийного (операционного) материала с целью поиска молекулярных мишеней для таргетной терапии или проведение ДЛТ, а так же иных комбинаций, по результатам федерального онкологического консилиума [10].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Локорегионарный рецидив:

• Рекомендовано паротидэктомия радикальная с реконструктивно-пластическим компонентом с обязательным интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва [39, 40, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства рекомендовано выполнение цитогенетического исследования биопсийного (операционного) материала для поиска молекулярных мишеней и последующего назначения таргетной терапии, возможно рассмотреть вопрос о назначении конкурентной ХЛТ по результатам онкологического консилиума в федеральном центре [7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

При первичном нерадикальном хирургическом лечении

• Рекомендовано получение консультации онкологического консилиума в федеральном центре для решения вопроса о проведении повторного ревизионного хирургического вмешательства (second-look операцию) или назначения ЛТ [39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для опухолей с низким и промежуточным потенциалом злокачественности у детей и подростков  край резекции 2 мм и более приводит к  хорошему контролю над заболеванием [43, 45]. Для опухолей с высоким потенциалом злокачественности (аденокистозного рака) достаточный край резекции считается 5 мм и более. Показана одномоментная биопсия подозрительных лимфоузлов по результатам предоперационного обследования. При  пересечении ветвей лицевого нерва во время паротидэктомии выполнять одномоментную пластику нерва путем его сшивания и/или использования аутотрансплантатов из большого ушного или сурального нервов или иных видов пластики [45].

3.2 Принципы лучевой терапии (данный раздел применим для злокачественных образований эпителиального происхождения).

• Рекомендуется рассматривать ЛТ, как важный инструмент в лечении злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез [37].

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5)

• Подходы к лучевой терапии у детей рекомендуется основывать на тех же принципах, что и при проведении ЛТ у взрослых [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• ЛТ рекомендована при следующих состояниях [52, 53]:

  • низкодифференцированный характер первичной опухоли;

  • прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

  • наличие метастазов в области шеи;

  • наличие опухолевых клеток по краю резекции

  • разрыв опухоли во время операции;

  • большой остаток опухоли после операции при невозможности его удаления;

  • наличие гистологических признаков агрессивного характера опухоли, к примеру, периневральная инвазия, типичная для аденокистозного рака;

  • инвазия опухоли в сосуды или лимфатические узлы;

  • местное экстрагландулярное распространение на мягкие ткани;

  • неоперабельность 

Комментарий: технические требования к оборудованию для ДЛТ.

1) Линейный ускоритель электронов с энергией фотонов 6-10 МэВ, оснащенный многолепестковым коллиматором и, крайне желательно, системой/системами визуального контроля укладки: компьютерной томографией в коническом пучке (CBCT), портальной визуализацией. Возможно применение протонотерапии сканирующим пучком с использованием методов контроля укладки пациента перед сеансом облучения.

2) Фиксирующие приспособления для головы и тела (термопластические маски, вакуумные матрасы и др.).

3) Рентгеновский компьютерный томограф для топометрии, имеющий плоскую деку с возможностью крепления и индексацией систем фиксации.

4) Система 3D планирования облучения и, крайне желательно, с возможностью расчета облучения с применением методик модулированной по интенсивности лучевой терапии в статическом и динамическом режимах (IMRT/VMAT).

Предлучевую подготовку следует проводить в объеме:

- Выполнение КТ-топометрии должно проводиться на рентгеновском компьютерном томографе, приспособленном для нужд радиотерапии.

- Разметка проводится с использованием индивидуальных средств фиксации: термопластических масок и, возможно, вакуумного матраса.

- В область сканирования должна входить вся голова, шея и средостение до уровня бифуркации трахеи. Сканирование проводится с толщиной среза: 1-3 мм,

- Величина поля изображения (Field Of View, FOV) должна быть адекватной для включения всех частей тела и систем фиксации.

- Необходимо предусмотреть, что при топометрии и лучевой терапии пациентов младше 5 лет может потребоваться общая анестезия.

- Планирование проводится на нативной серии КТ-топометрии.

- Применение методик IMRT [2] или протонотерапии [3] сканирующим пучком предпочтительнее

• Рекомендовано учитывать следующие принципы ЛТ [52, 54]:

В случае назначения ЛТ в самостоятельном варианте

• Зона высокого риска: первичная опухоль, а также пораженные лимфатические узлы

  • Фракционирование: 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Зоны промежуточного и низкого риска: места, предполагаемого субклинического распространения

  • Фракционирование: 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

В качестве послеоперационной ЛТ

Предпочтительный интервал между резекцией и послеоперационной ЛТ составляет менее 6 недель.

• Зона высокого риска: положительные края резекции

  • Фракционирование: от 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Зоны промежуточного и низкого риска: места, предполагаемого субклинического распространения

  • Фракционирование: от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Табл.4. Зона высокого риска

Талб.5. Зоны промежуточного и низкого риска

Дозы: D95 = 95% объема.

D max = максимальная доза на 0,03 куб.см объема

Табл.6. Ограничение дозы

Комментарий: Имеются данные, что протонная терапия может иметь преимущества в отношении острой токсичности и дозовых характеристиках[38].

3.3.Химиотерапевтическое лечение (данный раздел применим для злокачественных образований).

• Химиотерапия при опухолях СЖ может быть рекомендована по результатам федерального консилиума после проведения молекулярно-генетического исследования с поиском молекулярных мишеней для последующего назначения молекулярно-направленной терапии в случаях:

  • секреторных карцином

  • при наличии неоперабельной опухоли

  • и/или отдаленных метастазов [27, 28], когда опции хирургического лечения и лучевой терапии исчерпаны [6, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)