Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
3. Лечение
Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза TRAPS, в условиях стационара, оказывающего медицинскую помощь детям с ревматическими заболеваниями [5,16].
(УДД 5, УУР С)
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) у пациентов с неустановленным диагнозом TRAPS на этапе обследования с целью купирования лихорадки и болевого синдрома [5,9,16,23,63,224–226].
(УДД 1, УУР В)
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) у пациентов с установленным диагнозом TRAPS с целью купирования лихорадки и болевого синдрома [5,9,16,23,63,224–229].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: НПВП (М01А) назначаются в следующих дозировках:
- диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или
- нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или
- мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или
- ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата#.
Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).
#Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.
#Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.
Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.
Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП длительностью более 1 мес. у всех пациентов.
Не рекомендуется назначение ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина, и/или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онкогематологических заболеваний и установления диагноза TRAPS [9,16,23,25,38,40,61,63].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: применение ГК, ГИБП, #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской TRAPS, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд пациентам с установленным диагнозом TRAPS на этапе обследования, при выраженном болевом синдроме, опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или перикардит, и /или плеврит), с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [5,9,23,38,61,230–233].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) перорально в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки пациентам с установленным диагнозом TRAPS на этапе обследования, при выраженном болевом синдроме и/или, опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или перикардит, и /или плеврит) с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [5,9,23,38,61,230,234].
(УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение интерлейкина ингибитора (ИЛ-1β) канакинумаба** (L04AC) как основного средства патогенетической терапии для индукции ремиссии всем пациентам с установленным диагнозом TRAPS, имеющим признаки системного воспалительного ответа (лихорадка, сыпь и другие), органные нарушения (патология глаз, изменения со стороны ЖКТ, суставов), повышение СОЭ более 30 мм/час (по Панченкову), СРБ более 20 мг/л или более 4 верхних границ нормы на момент обследования или в течение месяца до него, с частотой атак ≥ 3 за 9-12 месяцев течения болезни с целью индукции ремиссии TRAPS [20,23,235,236].
(УДД 2, УУР В)
Рекомендуется назначение канакинумаба** (L04AC) детям старше 2 лет с массой ≥ 7,5 ≤ 40 кг в дозе 2 мг/кг 1 раз в 4 нед., подкожно; > 40 кг – в дозе 150 мг 1 раз в 4 нед. подкожно с целью индукции ремиссии TRAPS [20,23,235,236].
(УДД 2, УУР В)
Комментарии: лечение #канакинумабом**(L04AC) осуществляется пожизненно. Введение препарата может проводиться в стационарных и амбулаторных условиях.
Контроль терапии включает купирование системных проявлений (лихорадка, сыпь, болевой синдром), отсутствие органных нарушений (поражение органа зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, ЖКТ, суставов), нормализация лабораторных показателей лабораторной активности (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов, тромбоцитов крови), счет AIDAI < 9, PGA и PPGA = 0/10.
Контроль эффективности терапии – см. Приложение А3, Г1-Г2.
Рекомендуется проведение поддерживающей терапии канакинумабом**(L04AC) детям страше 2 лет с массой тела ≤ 40 кг в дозе 2 мг/кг 1 раз в 4 нед. подкожно, детям с массой тела > 40 кг – в дозе 150 мг 1 раз в 4 нед. подкожно при достижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции канакинумаба** (L04AC) с целью поддержания ремиссии TRAPS [237].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: клиническим эффектом является прекращение атаки: купирование лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов TRAPS, снижение/нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов крови).
Рекомендуется проведение второй инъекции канакинумаба** (L04AC) детям страше 2 лет с массой тела ≤ 40 кг в дозе 2 мг/кг подкожно, детям с массой тела > 40 кг – 150 мг подкожно при недостижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции канакинумаба**(L04AC), с целью индукции ремиссии TRAPS [237].
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: не достижением клинического эффекта является сохранение лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов TRAPS, персистирование/нарастание острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов крови).
Рекомендуется проведение поддерживающей терапии канакинумабом**(L04AC) детям старше 2 лет с массой тела ≤ 40 кг в дозе 4 мг/кг 1 раз в 4 нед. подкожно, детям с массой тела > 40 кг – в дозе 300 мг 1 раз в 4 нед. подкожно при достижении полного клинического эффекта через 7 дней после второй инъекции канакинумаба**(L04AC) подкожно с целью поддержания ремиссии TRAPS [236,237].
(УДД 2, УУР В)
Комментарии: клиническим эффектом является купирование лихорадки, сыпи, снижение/нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов крови).
Контроль эффективности терапии – см. Приложение А3, Г1-Г2.
Рекомендуется назначение ингибитора-ФНО #этанерцепта** (L04AB01) как средства патогенетической терапии второй линии в дозе 0,4 мг/кг 2 раза в неделю или 0,8 мг/кг 1 раз в неделю подкожно при неэффективности/непереносимости канакинумаба** с целью индукции ремиссии TRAPS [20,23,27,38,238].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: контроль терапии включает купирование системных проявлений (лихорадка, сыпь, болевой синдром), отсутствие органных нарушений (поражение органа зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, ЖКТ, суставов), нормализация лабораторных показателей лабораторной активности (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов, тромбоцитов крови), счет AIDAI < 9, PGA и PPGA = 0/10.
(УДД 4, УУР С)
(УДД 4, УУР С)
Комментарии: переключение на #тоцилизумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при развитии непереносимости канакинумаба** (L04AC) и #этанерцепта** (L04AC).
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина при доброкачественном течении болезни (редкие приступы, умеренная лабораторная активность, низкопенетрантная мутация и др.) с целью индукции ремиссии TRAPS [38,242,243].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в стартовой суточной дозе 0,5 мг/сут. – у детей до 5 лет, 0,5-1,0 мг/сут. – 5-10 лет, 1,0-1,5 мг/сут. – у детей старше 10 лет с целью индукции ремиссии TRAPS [38,242,243].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: суточная доза #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина может применяться одномоментно или быть разделена на 2 и более приема в зависимости от переносимости и желания пациента.
Рекомендуется повышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина на 0,5 или 0,6 мг в сутки при сохраняющейся воспалительной активности, несмотря на соблюдение рекомендованной начальной дозы препарата при тщательном мониторинге побочных эффектов с целью индукции ремиссии TRAPS [38,242,243].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: суточная доза (0,5 или 0,6 мг) выбирается в зависимости от доступной лекарственной формы препарата; воспалительная активность определяется продолжающимися приступами или повышенными острофазовыми маркерами воспаления между приступами.
Не рекомендуется превышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина > 2,0 мг/сут. с целью предотвращения развития нежелательных явлений [38,242,243].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: превышение максимально рекомендуемой дозы не приводит к значимому возрастанию выраженности и частоты достижения эффекта, но существенно увеличивает риски развития нежелательных явлений (гипертрансаминаземии, миопатии, цитопении и др.), включая тяжелые.
Рекомендуется определение индекса активности аутовоспалительных заболеваний (AIDAI) всем пациентам с диагнозом TRAPS с целью оценки эффективности терапии [2,17,23,244].
(УДД 3, УУР С)
Комментарии: проводится всем пациентам в активной и неактивной стадиях болезни. Оцениваются все симптомы заболевания за последний месяц как «да» или «нет» (1/0) и их тяжесть (1– минимальная, 2 – средняя, 3 – выраженная). Более 9 активных проявлений оценивается как активность заболевания.
Контроль эффективности терапии – см. Приложение А3, Г1-Г2.
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: проводится всем пациентам в активной и неактивной стадиях болезни.
Контроль эффективности терапии – см. Приложение А3, Г1-Г2.
3.1.1 Лечение гемофагоцитарного синдрома у пациентов с периодическим лихорадочным синдромом, обусловленным мутацией гена рецептора I типа фактора некроза опухоли
Рекомендуется назначение и проведение терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза TRAPS с гемофагоцитарным синдромом в условиях стационара, оказывающего медицинскую помощь детям с ревматическими заболеваниями с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [5,16,23,32,246].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [5,135,141,149].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования ГФС [135,139,141,142,247–249].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10–20 мг/м²/сутки внутривенно с целью купирования ГФС [132,135,138,141,183,248,250–254].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам:
- #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы — 10-20 мг/м2 /сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2 /сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2 /сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2 /сут. в течение 7-8 нед.;
- #метилпреднизолон** с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25 % 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [5,141,249,251,255–257].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #циклоспорина** в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально всем пациентам с целью купирования ГФС [135,139,141,248,249,251,253,257,258].
(УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования ГФС [141,249,253,257,259,260].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т-лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.
Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥ 100 х 109 /л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25 %) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [135,141].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #анакинры**(L04AC) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [135,141,261–266].
(УДД 4, УУР С)
Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры**(L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
- #руксолитиниба** перорально
o детям с весом до 10 кг – 2,5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг х 2 раза/сут.;
o детям с весом ˃ 25 кг – 10 мг х 2 раза/сут.
(УДД 4, УУР С)
- или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 10 мг х 2 раза/сут. с целью купирования ГФС [141,267,268].
(УДД 4, УУР С)
Рекомендуется назначение #преднизолона** в дозе 1-2 мг/кг/перорально или #метилпреднизолона** (HO2AB) в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии ГФС или реактивации ГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК с целью купирования ГФС [135,139,141,253].
(УДД 4, УУР С)
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при подтверждении активной инфекции, вызванной Herpes simplex virus с целью подавления триггерного фактора ГФС [80,271].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.
(УДД 5, УУР С)
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [3,7,395].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином**, #иммуноглобулином человека нормальным** и #ко-тримоксазолом** при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования ГФС [253,279].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: режимы применения:
- #ритуксимаб** (L01XC) – в дозе 375 мг/м2/нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель [253,279];
- #циклоспорин** (L04AD) – 3-5 мг/кг/сут. [253,279];
- #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней [253,279];
- #ко-тримоксазол** (JO1EE) – порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. ниже [170,196].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А) в том числе препаратов из группы гепарина (В01В), антиагрегантов кроме гепарина (В01АС), антифибринолитических средст (В02А), прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF) при наличии гиперкоагуляции и поражения эндотелия сосудов по данным коагулограммы и тромбоэластограммы с целью предотвращения тромботических осложнений и купирования коагулопатии [29–31,53,135,146,288–290].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [29,291,292].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроциты, тромбоциты, плазма крови, альбумин, фактора свертывания крови VII, человеческий фактор свертывания крови VIII и др. в соответствии с показаниями.
Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3-5 дней (при необходимости – дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤ 1,0 х 109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови профилактики развития инфекционных осложнений [5,293,294].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [30,40,52,53,135,295–299].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [30,40,52,53,135,295–299].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется проведение лечения ГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥ 90 г/л, тромбоциты ≥ 100 х 109/л, нейтрофилы ≥ 0,5 х 109/л), уровень триглицеридов крови < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина ≤ 500 µг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [300].
(УДД 5, УУР С)
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется эндопротезирование сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [4,5,16].
(УДД 5, УУР С)
3.3 Немедикаментозное лечение
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [4,5,16].
(УДД 5, УУР С)
Рекомендуются применение шин, лонгет, стелек пациентам с хроническим артритом, деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей с целью коррекции ортопедических нарушений [4,5,16].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).
