Семейная средиземноморская лихорадка (Наследственный семейный амилоидоз)
Применяется · Размещена 2023-03-14
Ассоциация медицинских генетиков, Ассоциация детских ревматологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза ССЛ, в условиях ревматологического стационара[30,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) у пациентов с неустановленным диагнозом ССЛ с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [117,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Рекомендуется назначение НПВП с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ССЛ (М01А) [30,117,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Рекомендуется назначение #диклофенака** (M01AB) детям старше 6 лет в дозе 0,5–3 мг/кг/сутки или нимесулида (M01AX) детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2–3 приема, (не более 5 мг/кг в сутки), детям старше 12 лет в дозе 3-5 мг/кг/сутки или #мелоксикама (M01AC) детям старше 2 лет в дозе 0,125 мг/кг в сутки, детям старше 15 лет в дозе 7,5–15 мг/сутки, или ибупрофена** (М01АЕ01) детям старше 3 мес., до 30 мг/кг/сут в 3–4 приема с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [30,117–123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: НПВП (М01А) назначаются в следующих дозировках:
Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет)
Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2 лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках
Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2 лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет
Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6–8 ч.
#Диклофенак** (M01AB), нимесулид (M01AX), #мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Не рекомендуется назначение ГКС (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов, и/или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза ССЛ [67,68,124].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: применение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина, ГКС, иммунодепрессантов (сульфасалазина**, #метотрексата**), ГИБП (#канакинумаба** или #тоцилизумаба**, или адалимумаба**, или этанерцепта**) при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской ССЛ, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд) пациентам с установленным диагнозом ССЛ на этапе обследования, при выраженном болевом синдроме и/или опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или перикардит, и /или плеврит, и/или перитонит), и/или при затяжной фебрильной миалгии (ЗФМ) с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [5,30,51,125–129].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) перорально в дозе 1 мг/кг в сутки пациентам с затяжной фебрильной миалгией с целью достижения противовоспалительного эффекта [5,30,51,128–131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется внутрисуставное введение ГКС (H02AB) #бетаметазона**(H02AB) или триамцинолона не чаще 1 раз в 4 мес в случае обострения артрита в качестве сопутствующей терапии с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показания к внутрисуставному введению ГКС – выраженный болевой синдром при моноартрите или олигоартрите.
#Триамцинолон применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста старше 12 лет до 10 мг препарата.
#Бетаметазон**(H02AB) применяется в качестве внутрисуставных инъекций у детей с возраста 3-х лет до 4 мг препарата.
При применении #бетаметазона**(H02AB) или #триамцинолона вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в качестве постоянной терапии пациентам с типичными атаками ССЛ, гомозиготностью, компаунд-гетерозиготностью, гетерозиготностью по мутациям гена MEFV с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [51,132–134].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в стартовой суточной дозе 0,5 мг/сут – у детей до 5 лет, 0,5-1,0 мг/сут – 5-10 лет, 1,0-1,5 мг/сут – у детей старше 10 лет [51,132–134].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: суточная доза #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина может применяться одномоментно или быть разделена на 2 и более приема в зависимости от переносимости и желания пациента.
Рекомендуется повышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина на 0,5 или 0,6 мг в сутки при сохраняющейся воспалительной активности, несмотря на соблюдение рекомендованной начальной дозы препарата при тщательном мониторинге побочных эффектов с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [51,132–134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: суточная доза (0,5 или 0,6 мг) выбирается в зависимости от доступной лекарственной формы препарата; воспалительная активность определяется продолжающимися приступами или повышенными острофазовыми маркерами воспаления между приступами.
При сохранении приступов ˃1 приступа в месяц ≥3 месяцев – решается вопрос о назначении ГИБП.
#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин назначается в комбинации с НПВП на момент атаки ССЛ.
#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-Г8
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в качестве постоянной терапии пациентам с хроническим поражением суставов, доминирующим в клинической картине, гомозиготностью или компаунд-гетерозиготностью по мутациям гена MEFV с целью развития ремиссии ССЛ [51,132,134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: режим дозирования см. выше.
#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин назначается в сочетании с иммунодепрессантом (см. ниже).
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в качестве постоянной терапии пациентам с затяжной фебрильной миалгией с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [51,132,134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: режим дозирования см. выше.
#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин назначается в сочетании с ГКС на момент атаки в дозе 1 мг/кг (см. выше).
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-Г8
Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта /колхицина в качестве постоянной терапии пациентам-родственникам больных ССЛ, с отсутствием клинических проявлений, имеющим постоянное повышение острофазовых маркеров воспаления/протеинурию, гомозиготность или компаунд-гетерозиготность по мутациям гена MEFV с целью снижения воспалительной активности [132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: режим дозирования см. выше.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-Г8
Не рекомендуется превышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта /колхицина >2,0 мг/сут с целью предотвращения развития нежелательных явлений [51,132–135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: превышение максимально рекомендуемой дозы не приводит к значимому возрастанию выраженности и частоты достижения эффекта, но существенно увеличивает риски развития нежелательных явлений (гипертрансаминаземии, миопатии, цитопении и др.), включая тяжелые.
Не рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта /колхицина или изменение его дозы для купирования атаки ССЛ [51,135] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин не купирует атаку ССЛ и повышение его дозы в момент атаки клинически нецелесообразно.
Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкина (ИЛ-1β) #канакинумаба** ингибитора интерлейкина (ИЛ-1α и ИЛ-1β) анакинры** комплаентным пациентам с колхицин-резистентной ССЛ, имеющим >1 атаки в месяц, получающим максимально переносимую дозу #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина на протяжении ≥3 месяцев [135–138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкина (ИЛ-1β) (#канакинумаба** (L04AC) или ингибитора интерлейкина (ИЛ-1α и ИЛ-1β) анакинры** (L04AC03) колхицин-резистентным пациентам с типичными атаками ССЛ, гомозиготностью, компаунд-гетерозиготностью, гетерозиготностью по мутациям гена MEFV с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [135–138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: #канакинумаб** (L04AC) назначается пациентам с установленной колхицин-резистентностью (см. Приложение Г3) при неэффективности ступенчатого повышения дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина вплоть до максимальной.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-Г8
Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкина (ИЛ-1β) #канакинумаба** (L04AC) или ингибитора интерлейкина (ИЛ-1α и ИЛ-1β) анакинры** (L04AC03) пациентам с тяжелыми редкими атаками ССЛ и с повышенным риском развития вторичного амилоидоза с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ и предотвращения развития амилоидоза [135–138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-Г8
Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкина (ИЛ-1β) #канакинумаба** (L04AC) или ингибитора интерлейкина (ИЛ-1α и ИЛ-1β) анакинры** (L04AC03) колхицин-резистентным пациентам с хроническим поражением суставов, доминирующим в клинической картине, гомозиготностью или компаунд-гетерозиготностью по мутациям гена MEFV с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [135,136].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: #канакинумаб** (L04AC) или анакинра** (L04AC03) назначаются при неэффективности #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в адекватной дозе в сочетании с НПВП и иммунодепрессантом.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется назначение интерлейкина ингибитора (ИЛ-1β) #канакинумаба** (L04AC) или интерлейкина ингибитора (ИЛ-1α и ИЛ-1β) анакинры (L04AC03) колхицин-резистентным пациентам с затяжной фебрильной миалгией с целью ее купирования [135,136,139].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: # канакинумаб** (L04AC08) или анакинра** (L04AC03) назначаются при неэффективности #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в адекватной дозе в сочетании с ГКС на момент атаки.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г3-8
Рекомендуется назначение #канакинумаба** (L04AC) детям с массой ≥7,5 ≤40 кг в дозе 2 мг/кг 1 р 4 нед, п/к; > 40 кг – в дозе 150 мг 1 раз в 4 нед п/к в комбинации с #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином в максимально переносимой дозе с целью индукции ремиссии ССЛ [136,138].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: #канакинумаб** (L04AC) назначается пациентам с установленной колхицин-резистентностью. Колхицин-резистентными считаются полностью комплаентные пациенты, имеющие >1 атаки в месяц, получающие максимально переносимую дозу #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина на протяжении ≥3 месяцев. Перед отнесением пациента к колхицин-резистентным следует убедиться в его комплаентности. #Канакинумаб** (L04AC) может быть назначен пациентам с тяжелыми редкими атаками ССЛ и с повышенным риском развития вторичного амилоидоза.
Введение #канакинумаба**(L04AC) может проводиться в амбулаторных и стационарных условиях.
Детям младше 2 лет #канакинумаб**(L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Рекомендуется при достижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции #канакинумаба**(L04AC) пациентам с массой тела ≤40 кг проведение поддерживающей терапии #канакинумабом**(L04AC) в дозе 2 мг/кг 1р/4 нед подкожно, пациентам с массой тела >40 кг – в дозе 150 мг 1 р/4 нед подкожно с целью поддержания ремиссии ССЛ [138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: клиническим эффектом является прекращение атаки: купирование лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов ССЛ, снижение/нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов крови).
Рекомендуется при не достижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции #канакинумаба** (L04AC) проведение второй инъекции #канакинумаба** (L04AC) пациентам с массой тела ≤40 кг в дозе 2 мг/кг подкожно, пациентам с массой тела >40 кг – в дозе 150 мг подкожно с целью индукции ремиссии ССЛ [138] .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: не достижением клинического эффекта является сохранение лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов ССЛ, персистирование/нарастание острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ, число лейкоцитов крови).
Рекомендуется при достижении полного клинического эффекта после второй инъекции #канакинумаба**(L04AC) проведение поддерживающей терапии #канакинумабом**(L04AC) пациентам с массой тела ≤40 кг в дозе 4 мг/кг 1р/4 нед подкожно, пациентам с массой тела > 40 кг – в дозе 300 мг 1 р/4 нед подкожно с целью поддержания ремиссии ССЛ [138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется назначение анакинры** (L04AC03) пациентам с массой тела менее 50 кг в дозе 1-2 мг/кг/сутки, пациентам с массой тела ≥50 кг в дозе 100 мг/сутки подкожно с целью снижения частоты приступов/развития ремиссии ССЛ [133,135–138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется при достижении клинического эффекта в течение месяца проведение поддерживающей терапии анакинрой** (L04AC03) пациентам с массой тела менее 50 кг в дозе 1-2 мг/кг/сутки, пациентом с массой тела ≥50 кг в дозе 100 мг/сутки подкожно с целью поддержания ремиссии ССЛ [133,135–138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)
Рекомендуется при недостаточном ответе на терапию повышение дозы анакинры** (L04AC03) до 4 мг/кг/сутки подкожно с целью индукции ремиссии [136].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 15 мг/м2/нед подкожно или #сульфсалазина** (A07EC) в дозе 30-40 мг/кг перорально в 2 приема пациентам с ССЛ пациентам с хроническим поражением суставов, доминирующим в клинической картине, гомозиготностью или компаунд-гетерозиготностью по мутациям гена MEFV с неэффективностью #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в максимально переносимой дозе, а также при сочетании ССЛ с ЮА с целью индукции ремиссии артрита [131,136,140–148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #метотрексат** (L01BA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
#Сульфасалазин** (A07EC) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Выбор препарата осуществляется врачом-ревматологом на основании особенностей клинической картины и характера течения суставного синдрома.
На любом этапе лечения при развитии непереносимости и/или неэффективности #сульфасалазина**(A07EC) или #метотрексата** (L01BA) допустимо переключение между препаратами.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Не рекомендуется увеличение дозы #метотрексата** (L01BA) >15 мг/м2/нед (не более 25 мг/нед) с пациентам активным хроническим артритом и/или сочетанием ССЛ с ЮА с целью профилактики развития нежелательных явлений [131,136,140,142–145,147–149].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: повышение дозы #метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.
Рекомендуется назначение фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день или 2,5 мг 1 раз в неделю перорально в период приема #метотрексата**(L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [147,150,151].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при неэффективности #канакинумаба**(L04AC) назначение #тоцилизумаба** (L04AC) в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю в комбинации с #Безвременника осеннего семян экстрактом /колхицином и/или #метотрексатом** (L01BA (при его непереносимости)), и/или #сульфасалазином**(A07EC) (при его переносимости) у пациентов с активным хроническим артритом и/или сочетанием ССЛ с ЮА с целью индукции ремиссии системных проявлений ССЛ [136,137,152–157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется при непереносимости #канакинумаба** (L04AC) переключение на #тоцилизумаб** (L04AC) в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю в комбинации с #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или #метотрексатом** (L01BA (при его непереносимости), и/или #сульфасалазином**(A07EC) (при его переносимости) у пациентов с активным хроническим артритом и/или сочетанием ССЛ с ЮА с целью поддержания/индукции ремиссии ССЛ [136,137,152–157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется при непереносимости #Безвременника осеннего семян экстракта /колхицина проведение монотерапии #тоцилизумабом** (L04AC) в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю или в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) (при его переносимости) или #сульфасалазином** (A07EC) (при его переносимости) у пациентов с активным хроническим артритом и/или сочетанием ССЛ с ЮА с целью индукции ремиссии системных проявлений ССЛ [136,137,152–157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется переключение на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)** (L04AB) пациентам с активным хроническим артритом, доминирующим в клинической картине и/или сочетанием ССЛ с ЮА, гомозиготностью или компаунд-гетерозиготностью по мутациям гена MEFV при неэффективности #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) или #сульфасалазином**(A07EC) с целью индукции ремиссии артрита [30,129,136,137,141,146,149,158].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) назначаются только пациентам с хроническим артритом, который доминирует в клинической картине и не отвечает на терапию #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или #сульфсалазином**(A07EC) в дозе 30-40 мг/кг/сутки.
#Адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB), #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения А3, Г1-Г10
Рекомендуется назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) #адалимумаба** (L04AB) детям с массой тела от 10 до 30 кг – 20 мг 1 раз в 2 нед; >30 кг – 40 мг 1 раз в 2 недели, или #этанерцепта** (L04AB) 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед в комбинации с #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином в максимально переносимой дозе, с #метотрексатом** (L01BA) (при его переносимости) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или с #сульфасалазином**(A07EC) в дозе 30-40 мг/кг/сутки перорально [30,129,136,137,141,146,149,158–164].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ингибиторы ФНО-альфа** (L04AB) назначаются только пациентам с хроническим артритом, который доминирует в клинической картине и не отвечает на терапию #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно или #сульфсалазином**(A07EC) в дозе 30-40 мг/кг/сутки, или сочетанием ССЛ с ЮА.
При непереносимости #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина ингибиторы ФНО-альфа применятся в комбинации с #метотрексатом** (при его переносимости) или #сульфасалазином** (при его переносимости).
#Адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB), #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется проведение оценки эффективности патогенетической терапии по FMF50, индексу активности аутовоспалительных заболеваний (AIDAI) через 3 месяца после начала терапии и далее каждые 6 месяцев; тяжести заболевания по Международному индексу тяжести (ISSF) ССЛ – 1 раз в 6 месяцев, индекса повреждения (ADDI) – 1 раз в год [133,165–167].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при тяжелом варианте заболевания и сохранении даже минимальной активности на колхицинотерапии пациенты рассматриваются как кандидаты на назначение ГИБП.
Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г4-Г8.
3.1.1. Основные принципы лечения семейной средиземноморской лихорадки
Основой лечения ССЛ является длительное применение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в адекватной дозе. #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицин должен назначаться немедленно, как только поставлен диагноз ССЛ всем пациентам. Препарат эффективен у 90% пациентов.
Несмотря на удовлетворительную переносимость #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина, возможно развитие нежелательных явлений терапии, особенно – при превышении рекомендуемых доз, что требует регулярного клинико-лабораторного контроля за пациентами, получающих колхицин.
5–10% пациентов не переносят терапию #Безвременником осенним семян экстрактом/колхицином.
У пациентов с колхицинорезистеностью и непереносимостью #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина эффективно применение ингибитора интерлейкина (ИЛ-1β) #канакинумаба**. Пациенты, получающие #канакинумаб**, должны продолжать получать #Безвременник осенний семян экстракт/колхицин в максимально переносимой дозе.
Отдаленные исходы напрямую зависят от тяжести фенотипа, характера генотипа (гомозиготность по p.M694V и α/α SAA1), задержки постановки диагноза и начала эффективной терапии, адекватности дозировки #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.
Показано также, что колхицинотерапия существенно улучшает качество жизни, связанное со здоровьем [4,51,132].
3.1.2. Лечение гемофагоцитарного синдрома у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой
Рекомендуется назначение терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза ССЛ с гемофагоцитарным синдромом, в условиях ревматологического стационара [30,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10–20 мг/м²/сутки внутривенно в сочетании (или без) с преднизолоном** (HO2AB) для перорального приема 1-2 мг/кг/сутки, #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5-7 мг/кг/сутки перорально или внутривенно с целью купирования ГФС [42,98,168–172].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется постепенное снижение дозы #дексаметазона** (HO2AB) после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующей схеме: 10 -20 мг/м2/сут в течение 1-2 нед, в дозе 5-10 мг/м2/сут в течение 3-4 нед, в дозе 2,5 -5 мг/м2/сут в течение 5-6 нед, в дозе 1,25-2,5 мг/м2/сут в течение 7-8 нед [168,172].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение в раз в 4 недели с целью купирования ГФС[173].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #канакинумаб**(L04AC) назначается в сочетании с ГКС и #циклоспорином**(L04AD) в дозе 5 мг/кг/сут.
#Канакинумаб**(L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг внутривенно с целью достижения иммуносупрессивного эффекта [98,170,172,174–177].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: введение всей курсовой дозы иммуноглобулина осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т-лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.
#Иммуноглобулин человека нормальный** назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В), антиагрегантов кроме гепарина (В01АС), антифибринолитических средств (В02А), прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF) при наличии гиперкоагуляции и поражения эндотелия сосудов по данным коагулограммы и тромбоэластограммы, при развитии коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии в соответствии с международными рекомендациями [45,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (ВО5А) при развитии коагулопатии потребления, кровотечения [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в качестве ГИБП первого выбора у пациентов с ГФС и активной Эпштейна-Барр вирусной инфекцией в дозе 375 мг/м2 в неделю внутривенно 1 раз в нед в течение 4 последовательных недель в сочетании с #циклоспорином** (L04AD) 5-7 мг/кг/сутки и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) 1-2 г/кг с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования ГФС [42,98,168–172,178].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.
#Ритуксимаб** (L01XC) назначается в сочетании с #циклоспориом** и #иммуноглобулином человека нормальным**(J06BA).
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [179–187].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при присоединении инфекции и развитии сепсиса, сопровождающихся повышением уровня прокальцитонина крови, назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH); другие антибактериальные препараты (JO1XХ); антибиотики гликопептидных структур (J01XA); другие аминогликозиды (J01GB); в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
Рекомендуется через 2-4 недели оценить эффективность лечения ГФС с целью решения вопроса о продолжении индукционной терапии или смены схемы лечения [188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: критерии достижения ответа на терапию включают: купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100 ´ 109/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%.
При достижении ответа целесообразно продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.
Рекомендуется проводить лечение ГФС до достижения неактивной стадии [188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100 ´ 109/л, нейтрофилы ≥0,5 ´ 109/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов <3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤500 µг/л, нормализацию показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС), снижение sCD25 в случае его выполнения.
После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями (см. выше).
3.2. Хирургическое лечение
Рекомендуется эндопротезирование сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [30,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3. Немедикаментозное лечение
Рекомендуется проведение заместительного гемодиализа пациентам с амилоидозом и терминальной ХПН [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГКС [30,42,113,114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [30,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).