Посттравматическое стрессовое расстройство

3. Лечение

ПТСР – заболевание, которое имеет высокую коморбидность с большим количеством психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты оказания помощи для этих заболеваний.

3.1 Комплексная терапия

• Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [51,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, нарративной экспозиционной и др.) в лечении ПТСР [52]. Имеются отдельные исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии, однако в ряде опубликованных мета-анализов выводы носят противоречивый характер, активно подчеркивается острая необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [53]. При ведении пациентов с ПТСР приоритет остается за комбинированной терапией, однако в зависимости от условий могут отдельно использоваться психофармакотерапия и психотерапия. Психотропные препараты (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) широко используются в лечение ПТСР, поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно в начале заболевания) или плохо переноситься. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от ориентации пациента на тот или иной метод лечения, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [54,55].

3.2. Психофармакотерапия

Терапия первой линии

Препараты, применяемые при ПТСР и их дозировки приведены в Приложении А3. «Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата» в таблице «Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ПТСР»

• Пациентам с ПТСР в качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин**20-50 мг/сут,  сертралин**25-200 мг/сут, #флуоксетин** 20-40 мг/сут) или #венлафаксина 75-225 мг/сут с целью снижения интенсивности интрузий, снижения чувствительности к внешним и внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта, уменьшения  выраженности аффективных нарушений и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев, чаще около года после стабилизации состояния [51,53,302].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: после установления диагноза ПТСР пациентам в качестве первого курса в течение первых 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию СИОЗС либо #венлафаксином. Эффективность терапии оценивается через 4-6 недель от начала приема. Если эффективность достаточная, продолжают прием препарата в течение полного курса (6-12 месяцев после стабилизации состояния). При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-терапевтических или заменить на другой СИОЗС первой линии или #венлафаксин. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, а также коморбидных расстройств.

Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому и с учетом возможного ухудшения состояния в начале приема СИОЗС на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной тревоге и вегетативных нарушениях. Внимательно надо относиться к противопоказаниям для приема производных бензодиазепина, в т.ч. избегать назначения этой группы препаратов пациентам, с высоким риском формирования зависимости.

К преимуществам рекомендованных антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.

Рекомендуется предупредить пациента с ПТСР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за пациентом, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики [53,54,55,56].

• Пациентам с ПТСР с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью, возбуждением и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и симптомов из кластера физиологического возбуждения, вегетативных симптомов, психомоторного возбуждения:

– диазепам** 5-15 мг/сут (при психомоторном возбуждении, связанном с тревогой, коморбидных острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях). Дозу обычно делят на 2-3 приема. Длительность курса диазепама**не должна превышать 4 недель, в тяжелых случаях допускается до 8-12 недель, включая время постепенного прекращения [57,303,304,307,308].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

– лоразепам** 2-10 мг/сут (при тревоге, раздражительности, нарушениях сна, вегетативных нарушениях). Обычно назначают 2-3 мг/сут, разделенные на 1-3 приема, а затем при необходимости, увеличивают суточную дозу препарата до поддерживающей, которая чаще всего составляет от 2 мг до 6 мг в сутки, разделенная на 1-3 приема. Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы. Дозу лоразепама** необходимо увеличивать постепенно, начиная с увеличения дозы, применяемой вечером. Максимально можно назначить до 10 мг в сутки. При нарушениях сна, вызванных тревогой, обычно назначают раз в сутки перед сном от 2 до 5 мг лоразепама** [57,303,309].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

– клоназепам** 1-4 мг/сут (при выраженном / пароксизмальном страхе, психомоторном возбуждении на фоне реактивных психозов). Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы. Дозу обычно делят на 2-3 приема. При необходимости дозу увеличивают постепенно, каждые 3 дня, не более чем на 0,25-0,5 мг, до момента достижения соответствующего терапевтического эффекта или максимальной суточной дозы [57,303].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

– алпразолам 0,25-4,5 мг/сут (при тревожных расстройствах, коморбидном паническом расстройстве или депрессивном расстройстве доза может достигать до 6-10 мг/сут). Начинают применение с минимальных доз (0,25-0,5 мг/сут) с последующим увеличением сначала в вечерние, затем в дневные часы в течение нескольких дней или недель. При тревожных состояниях начальная суточная доза составляет 0,75-1,5 мг и может быть увеличена до 3-4,5 мг/сут. Курс лечения алпразоламом допустим до 3 месяцев, прекращение терапии следует проводить в течение 2-6 недель, снижая суточную дозировку не более чем на 500 мкг каждые 3 дня, допускается более медленная отмена [57,303].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: ряд специалистов придерживается точки зрения, что производные бензодиазепина эффективны в короткой перспективе, уменьшая тревогу, раздражительность и симптомы вегетативного возбуждения, но при длительном использовании могут усиливать симптомы избегания и социальную дезадаптацию. Негативное влияние на когнитивное функционирование может снижать эффективность психотерапии. Длительное применение производных бензодиазепина оправдано, в случае отсутствия ответа на другое лечение или его непереносимость.  Большинство производных бензодиазепина были одобрены для терапии так называемых тревожных состояний, еще до появления ПТСР как самостоятельной нозологии, исследования их эффективности в РКИ для лечения ПТСР практически не встречаются.

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, анксиолитическое и вегетотропное действие развивается в течение 30-60 мин после перорального или инъекционного введения, у пациентов с суицидальными тенденциями они позволяют достичь быстрого контроля над симптомами. Их отличает хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики.

Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Не целесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Следует обратить внимание на комплаентность пациента – в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы N05BA производные бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 неделями. Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами – седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимися ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 3 недель) [58].

Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**. Однако в российской медицинской практике он традиционно применялся для лечения тревожных расстройств, купирования панических атак, а также в лечении ветеранов с ПТСР. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса о кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

• Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением рекомендовано применение тофизопама для купирования этих проявлений (50-300 мг/сут) [59,60,61,62,63,64,65,66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

 Комментарии: производный бензодиазепина препарат тофизопам имеет иное расположение нитрогенной группы, что определяет ряд его специфических характеристик, к нему не развивается физическая зависимость, отсутствуют седативный и миорелаксирующий эффекты, он не влияет на когнитивное функционирование, поэтому отнесен к дневным транквилизаторам, не потенцирует действие алкоголя, применяется в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. В связи с выраженным вегетостабилизирующим эффектом широко применяется в неврологии для лечения психовегетативного синдрома, который имеет общие симптомы с третьим кластером симптомов ПТСР.  В открытом исследовании на небольшой выборке была показана эффективность тофизопама в терапии ПТСР. Взрослым назначают по 50-100 мг (1-2 таблетки) 1-3 раза в сутки. В случае приступообразного ухудшения состояния можно разово принять 1-2 таблетки. Максимальная суточная доза - 300 мг, длительность терапии составляет 4-12 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

• Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся тревогой, эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, соматоформными нарушениями, невыраженным психомоторным возбуждением, беспокойством, нарушениями сна рекомендовано применение алимемазина (15-80 мг/сут) для купирования этих проявлений [67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: курсовое лечение необходимо начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с постепенным увеличением суточной дозы до требуемого эффекта. Суточная доза может быть распределена на 3-4 приема. Длительность курсового лечения может составлять от 2 до 6 и более месяцев и определяется врачом в зависимости от состояния в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. При необходимости для достижения седативного или снотворного эффекта может применяться эпизодически (за 20-30 мин до сна). Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

• Пациентам с ПТСР в качестве анксиолитиков альтернативных производным бензодиазепина рекомендовано назначение этифоксина (150-200 мг/сут) для устранения тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков повышенных настороженности и вегетативного возбуждения [69,70,71,72,72,74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: этифоксин хорошо зарекомендовал себя в лечении стрессовых расстройств с тревожным синдромом. Его  анксиолитическое действие, отсутствие аддиктивного потенциала и типичных для бензодиазепинов побочных эффектов обусловлено высокоспецифическим модулированием активности ГАМК-рецепторов, в результате аллостерического взаимодействия с ними, а также активации белка-транслокатора (известного как периферический рецептор бензодиазепинов), что приводит к интенсификации биосинтеза нейростероидов, за счет чего осуществляется  его анксиолитическое, анальгетическое и нейротрофическое действия. К нежелательным эффектам этифоксина относятся сонливость, аллергические реакции кожи, острые реакции гиперчувствительности, гепатит, маточные кровотечения. Этифоксин применяется в дозе 150-200 мг/сут. Продолжительность лечения от нескольких дней до 4-6 недели в зависимости от состояния пациента. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

• Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся к группе производные бензодиазепина – #гидроксизина** (25-100 мг/сут) при наличии коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75,76,77,78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: гидроксизин** назначается для снижения уровня тревоги (симптоматическое лечение тревоги). Он не угнетает кору головного мозга, но его действие может быть связано с подавлением активности некоторых ключевых зон субкортикальной области центральной нервной системы. В случае применения пероральных лекарственных форм седативный эффект наступает через 30-45 минут. Гидроксизин** также обладает спазмолитическим и симпатолитическим действием, демонстрирует умеренную анальгетическую активность. Рекомендуемая дозировка 25-100 мг/сут. Поскольку реакции на прием гидроксизина** отличаются изменчивостью, рекомендуется начинать лечение с низких доз препарата и постепенно повышать до оптимальной, регулируя ее в соответствии с ответом пациента на терапию. В случае если тревожность проявляется бессонницей, основная доза принимается вечером перед сном. Длительность определяется индивидуально, курс обычно составляет 4-8 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

• Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся к группе производные бензодиазепина – буспирона (20-30 мг/сут) при наличии коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в отличие от производных бензодиазепина буспирон не обладает миорелаксантными противосудорожными свойствами. Его седативный эффект значительно слабее эффекта типичных анксиолитиков и не нарушает психомоторные функции. По анксиолитической активности буспирон примерно аналогичен эффекту производных бензодиазепина. Буспирон не вызывает толерантности и зависимости, а после завершения курса лечения не развиваются симптомы отмены. Действие буспирона развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала лечения. Поэтому этот препарат не назначается эпизодически. Рекомендованная начальная доза составляет 15 мг, эту дозу можно повышать на 5 мг в сутки каждые 2-3 дня. Обычная суточная доза 20-30 мг в сутки. Максимальная однократная доза составляет 30 мг, максимальная суточная не должна превышать 60 мг. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

Терапия второй линии

• В качестве препаратов второй линии рекомендовано применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов – #амитриптилин**75-150 мг/сут перорально и #имипрамин** 75-250 мг/сут и #миртазапина (30-60 мг/сут.) с целью купирования симптоматики [81,82,83,84,85,86,299].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: следует учитывать имеющийся у #амитриптилина** и #имипрамина** риск передозировки и большую выраженность побочных эффектов, а также более низкую приверженность терапии у этих препаратов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. В ряде исследований была показана эффективность применения антидепрессанта #миртазапина. Длительность терапии также составляет 6-12 месяцев.

Терапия третьей линии

• Пациентам с ПТСР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение препаратов третьей линии с целью купирования симптоматики [51,53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Пациентам с ПТСР в качестве альтернативы, при отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат #ламотриджин в дозировке 25-500 мг/сут или #топирамат** (200-400 мг/сут) с целью повышения эффективности лечения [53,87,88,89,90,91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: титровать дозу #ламотриджина следует еженедельно, особенно если в клинической картине ПТСР имеются выраженные колебания настроения, трудности аффективной регуляции или имеется коморбидное расстройство зрелой личности. Следует иметь ввиду частые кожные высыпания вплоть до токсического эпидермального некролиза в качестве частых побочных эффектов. #Ламотриджин может назначаться как дополнение к основному курсу терапии.

Терапию #топираматом** рекомендуется начинать с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25–50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с недельными или двухнедельными интервалами дозу можно увеличивать на 25–50 мг и принимать ее в два приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых пациентов эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки. Для достижения оптимального эффекта лечения препаратом #топирамат** не обязательно контролировать его концентрацию в плазме крови.

• Пациентам с ПТСР при отсутствии эффекта на предыдущие курсы терапии или при наличии таких симптомов как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна, а также при наличии диссоциативных симптомы, дезорганизованного поведения, коморбидных психотических расстройств рекомендовано назначение антипсихотических средств в соответствии с показаниями [92,93,94,95,96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: эта группа препаратов может применяться для лечения таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна. А также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение или имеются коморбидные психотические расстройства. Назначение антипсихотических средств в низких дозировках может быть использовано в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.  Они являются препаратами выбора при наличии психотической симптоматики, слуховых, зрительных и тактильных галлюцинаций, бредовых расстройств, агрессивных идей, чувств и поведения. Они могут быть также полезны в качестве корректоров поведения, когда вместо тревоги на первый план выступает гнев, эксплозивность и агрессивное поведение. Исследования эффективности применения антипсихотических средств в лечении ПТСР сильно отличаются по дизайну от описания клинических случаев до открытых исследований и РКИ. Препараты могут применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

• Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать #рисперидон** (0,5- 8 мг/сут) перорально с целью коррекции симптоматики [100,101,102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: антипсихотическое средство #рисперидон** может быть использованы в качестве препаратов   третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.

• Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать или #кветиапин** (50-300 мг/сут) с целью коррекции симптоматики [97,98,99]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: антипсихотическое средство #кветиапин** может быть использованы в качестве препаратов   третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.

• Пациентам с резистентным к терапии ПТСР рекомендовано назначение #оланзапина** в дозировке 5-20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии с целью преодолении резистентности [103,104,105,106.].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в настоящее время отсутствует единое определение резистентного к терапии ПТСР, в большинстве исследований нонреспондерами считаются пациенты, которые имеют меньше, чем 70% улучшение по шкале CAPS, получавшие лечение одним или двумя разными СИОЗС в максимально переносимой дозе в течение 8-12 недель. В таких случаях рекомендуется использовать #оланзапин** в дозировке 5-20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии.

• Пациентам с ПТСР при проявлениях в клинической картине эксплозивности и поведенческих расстройств рекомендовано назначение тиаприда (200-300 мг/сут), #хлорпротиксена (15-100 мг/сут), алимемазина (15-80 мг/сут) с целью коррекции поведения [67,68,107,108,109,110,111,112,300,301,310].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: отсутствуют доказательные исследования в отношении тиаприда, алимемазина и #хлорпротиксена. Однако в российской медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения эксплозивности и поведенческих расстройств, как средства обладающие антиагрессивной (антидисфорической) активностью. Препараты могут назначаться в качестве дополнения к стандартной схеме лечения.

• Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить терапию длительностью около года после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. Комбинация препаратов и дозировки на различных этапах лечения определяются индивидуально в зависимости от состояния пациента и динамики терапии, для оценки состояния в динамике можно дополнительно использовать соответствующие психометрические инструменты [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в том, что препарат был использован в максимальной терапевтической дозе и в должном комплаенсе пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [113,114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен).  Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

• У пациентов с ПТСР при применении психотропных препаратов (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) рекомендуется оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

При применении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов необходим также регулярный контроль АД и ЭКГ, при применении антипсихотических средств контроль за признаками метаболического синдрома, прежде всего веса.

• Пациентам с ПТСР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в случаях с недостаточной эффективности монотерапии через 4-6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [51]. Значительный вклад в общую эффективность терапии в практике вносит также квалификация врача, который благодаря своему опыту может предвидеть, какой из препаратов «больше подойдет» данному пациенту или какой пациент лучше отреагирует на данное лечение. Это отражает очевидные преимущества индивидуального выбора препарата для достижения наилучших результатов лечебного процесса, хотя доказательных данных о тех ориентирах, которые могут быть использованы для дифференцированного подхода к терапии, и которые, по всей вероятности, лежат в основе интуиции опытного врача, крайне мало. Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПТСР, не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, терапии поведенческих нарушений, в случае доминирующего аффекта гнева, или доминирования избегания, социальной изоляции в клинической картине), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.

3.3.  Психотерапия

Исследование эффективности применения психотерапии в лечении ПТСР началось практически сразу после его выделения в самостоятельную нозологию, поэтому среди более 300 проведенных РКИ в более половине протоколов изучался тот или иной метод психотерапии. На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности применения психотерапии при данной патологии [115,116,117,118]. В одном из последних зонтичных мета-анализов, оценивающем эффективность лечения психических расстройств, в отношении ПТСР (в отличие от других психических нарушений) был показан средний размер эффекта в отношении когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) ПТСР по сравнению со стандартной терапией, а также средний размер эффекта при фармакотерапии ПТСР с использованием венлафаксина и СИОЗС.  В отношении длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия [119]. Большое количество источников, показывающих эффективность КПТ, связана скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем КПТ [120,121]. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. При выборе того или иного метода на практике стоит учитывать особенности травматизации пациента с ПТСР, клинические, индивидуально-психологические характеристики и мотивацию пациента, доступность того или иного метода психотерапии [122].

Противопоказания к психотерапевтическому лечению [1]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут в регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);

7) пациенты в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

8) пациенты в остром психотическом состоянии.

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией или самостоятельно с целью скорейшего преодоления последствий психической травмы, снижения тревоги, напряжения, коррекции мышления, эмоционального состояния [15,116,117,118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с ПТСР в качестве методов с наибольшей доказательной базой оценки эффективности  рекомендовано применение когнитивно-поведенческой психотерапии, сфокусированной на травме (ТФ-КПТ), в. т.ч. ее отдельные варианты, такие как когнитивная психотерапия, когнитивно-процессуальная психотерапия, когнитивная психотерапия, КПТ с пролонгированной экспозицией, нарративная экспозиционная психотерапия,  а также десенсибилизация и переработка психической травмы движениями глаз (ДПДГ) [123,124,125,126,127,129].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с ПТСР рекомендовано проводить психообразование в отношении причин, характерных симптомов, динамики, терапии, прогноза заболевания с целью снижения тревоги, повышения комплаентности и мотивации на психотерапевтическое лечение [1]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивной психотерапии длительностью 15-20 сессий, которые проводятся еженедельно индивидуально и/или в группе для модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию [130,131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2).

Комментарии: основная задача терапии – модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию. Пациент под руководством психотерапевта обучается идентификации внутренних и внешних стимулов, а также специфических триггеров, поддерживающих симптомы ПТСР. С целью уменьшения выраженности интрузий проводится тщательная оценка воспоминаний и интегрирование травматического опыта. Для работы с дисфункциональными мыслями, связанными с оценкой травмы и глубинными убеждениями, поддерживающими ощущения постоянной угрозы, рекомендован сократовский диалог. Дополнительной мишенью являются дисфункциональные когнитивные и поведенческие паттерны, которые блокируют адаптивные копинг-стратегии и восстановление последовательных воспоминаний о травматическом событии, к примеру, руминации, поиск безопасности, подавление мыслей.

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивно-процессуальной психотерапии (12 сессий) с целью преодоления избегания, связанного с травматическим опытом, его новой концептуализации и обучения навыкам проблемно-решающего поведения [132,133,134].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: метод показал свою эффективность в редукции симптомов ПТСР в работе с разными видами травматических воздействий, включая природные катастрофы, жестокое обращение с детьми, участие в боевых действиях, изнасилование, стандартный протокол включает 12 сессий. 

Основная цель – это преодоление избегания, связанного с травматическим опытом, его новая концептуализация и обучение навыкам проблемно-решающего поведения. Для этого используется психообразование, ведение дневника автоматических мыслей, выявление дезадаптивных мыслей, поддерживающих симптомы ПТСР, сократовский диалог, направлен на изменение отношения к травматическому опыту, к примеру, преодоление самообвинения. На заключительном этапе совершенствуются навыки оценки и корректировки убеждений, связанных с травматическим событием, а также закрепляются адаптивные когнитивные стратегии в отношении вопросов безопасности, доверия, власти, контроля, уважения и близости, тех сфер, которые могли быть затронуты травматическим опытом, основной задачей становится улучшение повседневного функционирования и качества жизни пациента.

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [135,136,137,138,139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии с пролонгированной экспозицией - 15-20 сеансов с целью повышения переносимости неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, обучения пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой [140,141,142,143,144,145,146,147,148].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: основная цель этого метода повысить переносимость неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, она направлена на обучение пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой. Основной задачей является обучение, что триггеры и воспоминания являются безопасными и переносимыми и их не стоит избегать.  Длительность терапии составляет около 3 месяцев с еженедельными сессиями от 60 до 120 минут, всего проводится от 8 до 15 сессий, в ряде случаев рекомендовано от 15 до 20. В начале терапии врач-психотерапевт описывает план лечения и валидирует травматический опыт пациента, затем проводится обучение навыкам совладания с тревогой и дыхательным упражнениям. После этого проводится собственно экспозиция, для ее успешного проведения должен быть сформирован терапевтический альянс и атмосфера безопасности, где в условиях эмоциональной поддержки возможно столкновение с очень пугающими стимулами. Экспозиция может проводиться в воображении, или в качестве домашнего задания in vivo, в настоящее время активно используются программы виртуальной реальности (ВР) для проведения экспозиции. При проведении ВР экспозиции длительность сессии составляет 45-60 минут, каждая сцена повторяется до тех, пока уровень дистресса не снизится вдвое по сравнению с первым предъявлением. Следующая сцена используется после того, как пациент подтвердит свою готовность, задача терапии сделать дискомфорт переносимым.  Темп психотерапии определяется состоянием и индивидуальными особенностями пациента [147,148].

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной нарративной экспозиционной терапии продолжительностью занимает от 4 до 10 сессий для проработки травматических переживаний [149,150,151,152,153].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: метод широко используется для помощи беженцам, основной задачей является составление последовательного жизненного нарратива, в контекст которого вписывается травматический опыт. Важным в поведении психотерапевта являются сочувствующее понимание, активное слушание, безусловное позитивное принятие и поддержание терапевтического альянса. Под руководством психотерапевта пациент в хронологическом порядке создает свой жизненный нарратив, концентрируясь в основном на травматическом опыте, но также включая позитивные события. Считается, что это объединяет контекст когнитивных, аффективных и сенсорных воспоминаний о травме. Создавая нарратив, пациент из фрагментарных воспоминаний формирует последовательную согласованную биографическую историю. Важной задачей психотерапии является объединить в нарративе прошлое с эпизодами травматизации, настоящее с травматическими воспоминаниями о прошлых событиях и будущее, где травматический опыт определяется как один из жизненных эпизодов.

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ), особенно в случаях длительной или множественной травматизации, количество сессий составляет 40-50, с целью формирования альтернативной оценки травматического опыта [154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: само название определяет основную цель терапии – формирование альтернативной оценки травматического опыта, который часто пациентами однозначно воспринимается как невыносимый и безысходный, поведенческий модуль направлен на выработку оптимальных паттернов поведения в процессе сопоставления различных, иногда противоречивых вариантов. Задача психотерапевта в каждом индивидуальном случае найти оптимальный баланс между принятием и изменением, для чего используются соответствующие техники, для решения отдельных задач могут дополнительно использоваться отдельные приемы ТФ-КПТ, психотерапии, сфокусированной на сострадании, психотерапии принятия и ответственности. В процессе диалектической бихевиоральной терапии ПТСР используются майндфуллнесс, обучение переносимости дистресса и навыкам эмоциональной регуляции, повышение межличностной эффективности, экспозиция и предотвращение ответа, противоположное поведение, валидация, самопринятие.

• Пациентам с ПТСР рекомендовано использование «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ), длительностью 6-12 сессий для переработки травматического опыта [155,156,157,158,159,160].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ) – метод конфронтации с травматическим опытом, с применением направленной билатеральной стимуляции (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события.  Движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания, помимо глазных движений возможно использование звуковой стимуляции или постукивание по различным частям тела, обеспечивает одновременную десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование, а также интеграцию травматических воспоминаний и уменьшение выраженности симптомов ПТСР. Это метод индивидуальной психотерапии длительностью 6-12 сессий, которые могут проводиться последовательно каждый день. Ф. Шапиро – автор метода основывается на том, что эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и способствует формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома. Движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. Психотерапия состоит из 8 последовательных фаз: 1. Сбор анамнеза, 2. Подготовка, 3. Оценка, 4. Десенсибилизация, 5. Инсталляция, 6. сканирование тела, 7. Завершение, 8. Повторная оценка.

В случае выявления у пациентов с ПТСР коморбидных психических расстройств в их лечении должны использоваться соответствующие методы психотерапии.

3.4.  Иное лечение

• Пациентам с ПР, особенно с резистентными формами рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью стабилизации состояния [161].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: у пациентов с недостаточным ответом на лекарственную терапию транскраниальная магнитная стимуляция может применяться в качестве третьей линии терапии