Грипп у взрослых

3. Лечение

Сроки начала лечения больных с предполагаемым или вероятным случаями гриппа не зависят от отсутствия или задержки получения результата диагностического тестирования на грипп.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-5]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.

Организация диетического лечебного питания пациентов с  ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н (ред. От 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратов первой линии) не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [1-5, 8, 9, 14-27, 166].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов прямого действия в первые 12 часов от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов прямого действия может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда предполагается или документально подтверждена возможность текущей репликации вируса гриппа.

• Не рекомендуются для лечения гриппа производные адамантана и циклические амины (амантадин**, римантадин) [1-5, 8, 9, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: вследствие резистентности к данным препаратам большинства штаммов вируса гриппа А.

3.1.1. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

• Рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия (как препаратов первой линии) всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса:

• Осельтамивир** [1-5, 8, 9, 12, 14-27, 166].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. С осторожностью при  беременности и в период грудного вскармливания.

Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

• Занамивир [1-5, 8, 9, 12, 14-27, 166].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. У беременных только в случае, если считается, что ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Занамивир в форме порошка для ингаляций не следует применять распылением с помощью аэрозольного ингалятора из-за присутствия лактозы, которая может поставить под угрозу дыхательную функцию. Развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания возможно у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

• Балоксавир марбоксил [12, 14, 28-34, 166].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир марбоксил, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир марбоксил воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК-полимеразы. Тем самым балоксавир марбоксил ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение 1 суток после приема у больных без факторов риска, обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибитору нейраминидазы, включая следующие мутации: H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9.

Балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат не следует назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.

Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи.  При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг – 40 мг, ≥80 кг – 80 мг.

• Умифеновир** [1-5, 12, 14, 35-41, 166].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: умифеновир** специфически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы – возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендован к применению Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре беременности.

Назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

• Риамиловир [42-53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов.  Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Показан в составе комплексной терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых пациентов. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза – 750 мг) в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.

• Энисамия йодид [54-58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противовирусное действие энисамия йодида связано с угнетением РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гриппа. Энисамия йодид эффективно ингибировал репликацию вируса SARS-CoV-2 in vitro в клетках Сaco-2.

Энисамия йодид оказывает противовирусное действие против различных штаммов вируса гриппа типа A (H1N1, H3N2, H5N1, H7N9), вируса гриппа B, респираторно-синцитиального вируса, а также штаммов альфа-коронавируса NL-63 и бета-коронавируса SARS-CoV-2 in vitro и других возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

Энисамия йодид обладает интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации сывороточного интерферона в плазме крови. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек.

• Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты) пациентам с симптомами гриппа как препаратов второй линии c иммуномодулирующей и противовирусной целью [1-5, 8, 9, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [59-62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет активации факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат повышает экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, что приводит к повышению чувствительности клеток к сигналам эндогенного интерферона. Процесс сопровождается активацией белка-трансмиттера STAT1, передающего сигнал в ядро клетки для индукции синтеза противовирусных генов. Показано, что в условиях инфекции препарат активирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА и фосфорилированной формы PКR, таким образом замедляя и останавливая процесс вирусной репродукции. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 суток от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. При выраженных симптомах, а также при наличии сопутствующих заболеваний (болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение) следует принимать двойную дозу препарата (180 мг/сут) в первые три дня заболевания, далее продолжить приём в обычной дозировке (90 мг/сут) в течение 2-4 дней.  Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в период грудного вскармливания.

• 1-[2-(1-Метилимидазол-4-ил)-этил]пергидроазин-2,6-дион (ХС221GI) [63-66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: механизм действия препарата связан со снижением выработки провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, и хемокинов IP-10 (CXCL10), MIG (CXCL9), являющихся одними из основных медиаторов острой фазы воспаления, лихорадки и «цитокинового шторма», ассоциирующегося с развитием выраженного вирусного воспаления дыхательных путей и связанных с ним осложнений. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, внутрь по 100 мг 2 раза в день, курс лечения – 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата,  дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, нарушении функции печени и/или почек (клинические исследования у данной категории пациентов не проводились), беременности и в период грудного вскармливания, в детском возрасте до 18 лет.

• Интерферон альфа-2b или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [67-76].

Для интерферона гамма человеческого рекомбинантного**: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Для интерферона альфа-2b: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: интерферон альфа 2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5 дней; интерферон гамма человеческий рекомбинантный** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции.

• Тилорон** [77-83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. АТХ J05AX Прочие противовирусные препараты. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня, затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.

• Меглюмина акридонацетат [88-96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: низкомолекулярный индуктор интерферона. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1–5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций. Противопоказан при беременности.

Внутрь один раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды, взрослым и детям старше 12 лет: по 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём, препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки (курс лечения – 20 таблеток). Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания. При тяжёлом течении гриппа в первый день принимают шесть таблеток.

• Азоксимера бромид** [97-106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферонпродуцирующей) активностью, оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, препарат имеет антитоксическое и антиоксидантное свойства. В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день 7 дней;

Раствор: по 6 мг ежедневно парентерально в течение 3-х дней, далее через день общим курсом 10 инъекций или интраназально или сублингвально 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2-3 приема в сутки.

• Эргоферон (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к гистамину аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к CD4 аффинно очищенные – 10 000 ЕМД) [107-109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.

В 1-й день лечения принимают 8 таблеток по следующей схеме: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.

Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.

• Рафамин (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10000 ЕМД1, антитела к CD4 аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β2-микроглобулину МНС класса I аффинноочищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β1-домену МНС класса II аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД) [110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: препарат обладает противовирусной, антибактериальной и противовоспалительной активностью. При совместном применении с антибиотиками, повышает эффективность антибиотикотерапии, в том числе в отношении резистентных штаммов возбудителей, а также способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия у пациентов с ОРВИ старше 18 лет.

Внутрь по схеме: в 1-й день лечения – 8 таблеток – по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-­ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность лечения составляет 5 дней.

Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных применение не рекомендуется.

• Инозин пранобекс [167-169].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: по 6–8 таблеток в сутки, разделенных на 3–4 приема.

При тяжелых формах инфекционных заболеваний врач может увеличить дозу индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделенную на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых 3–4 г в сутки. Применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

• При отсутствии эффекта от приема интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение противовирусных препаратов прямого действия для прекращения репликации вируса [1, 2, 4, 5, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод) всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 4, 5, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 4, 5, 14, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в  сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза – 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная – 4000 мг) Противопоказан при беременности в сроке более 20 нед.

• Рекомендовано назначение парацетамола** в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью : Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг) [112], Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин [114-116].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин. Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч). Не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами, для разжижения и улучшения отхождения мокроты [117-119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней; Применение препарата в период беременности и кормления грудью противопоказано.

Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки; Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней.

Бромгексин** содержащие препараты и амброксол** противопоказаны при  беременности (I триместр) и в периоде грудного вскармливания

• Рекомендуется назначение симпатомиметиков и других противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [118-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

-R05DB Другие противокашлевые препараты.

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп). Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами.

Декстрометорфан + Терпингидрат +[Левоментол] – внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R01BA Симпатомиметики.

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин – по одной таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний.

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 – 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации.

- N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-дельта-лактам [132-134].

Комментарии: механизм действия препарата реализуется за счёт ингибирования гольджи-резидентной глутаминилциклазы человека. Подавление этого фермента снижает образование активной формы хемокинов семейства MCP, что проявляется в уменьшении хемотаксиса моноцитов, снижении миграции эозинофилов в ткани лёгкого и предотвращении дегрануляции тучных клеток и способствует снижению выраженности симптомов воспаления. Механизм противокашлевой активности препарата реализуется на уровне периферических звеньев кашлевого рефлекса, в частности связанных с активацией ионных каналов TRPA1. Препарат оказывает противовоспалительное, противокашлевое, бронхолитическое и противоаллергическое действия, снижает гиперсекрецию слизи, улучшает функцию дыхания и уменьшает выраженность и частоту возникновения респираторных симптомов, в том числе приступов кашля и удушья. Принимается внутрь, независимо от приема пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения 7 дней, возможно продолжение лечения еще в течение 7 дней. Противопоказан при гиперчувствительности к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ препарата. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [117-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности     доказательств – 5).

• Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [1, 2, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки; При беременности и грудном вскармливании – с осторожностью.

• Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день; противопоказан при беременности.

• Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея. При беременности и грудном вскармливании – с осторожностью. 

3.1.2. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

• Рекомендована комплексная оценка клинических проявлений гриппа при госпитализации пациента в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара [1-5, 8, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При поступлении пациента в стационар:

• рекомендовано оценить характер поражения органов дыхания;

• рекомендовано определить степень компенсации сопутствующих болезней;

• рекомендовано измерить основные физиологические константы;

• рекомендовано провести рентгенографию (или широкоформатная флюорография) легких;

• рекомендована регистрация ЭКГ;

• рекомендовано взятие материала для специфической диагностики.

• Рекомендована госпитализация или перевод пациента в ОРИТ при наличии показаний [1-5, 8, 9, 10, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C  (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа представлены в Приложении А3.

• Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар пациентам с симптомами гриппа начать лечение осельтамивиром** или занамивиром, как высокоэффективными селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В для прекращения репликации вируса [1-5, 8, 9, 12, 15, 14-27, 166].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, целесообразно использование более высоких доз #осельтамивира** (150 мг два раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 10 дней). С осторожностью назначать увеличенные дозы #осельтамивира** пациентам с почечной недостаточностью. В случаях, когда осельтамивира** нет в наличии или его невозможно использовать или если вирус устойчив к осельтамивиру**, пациенты с тяжелым или прогрессирующим заболеванием должны получать лечение занамивиром. Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, но у которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром** или занамивиром. Комбинация противовирусных препаратов прямого действия (осельтамивира** и занамивира) с другими препаратами опосредованного (непрямого) механизма действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. Осельтамивир - с осторожностью используют во время беременности и в периоде грудного вскармливания. Занамивир назначается беременным только в случае, если считается, что ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода.

• Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар начать лечение балоксавиром марбоксилом пациентам с симптомами гриппа, как высокоэффективным селективными ингибитором РНК-полимеразы вирусов гриппа типа А и В для прекращения репликации вируса [28-34, 166].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи.  При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг - 40 мг , ≥80 кг -  80 мг. Увеличение дозы препарата, как и комбинация его с другими препаратами прямого (ингибиторы нейраминиздазы, фузии) и непрямого противовирусного действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. Препарат не следует назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.

• Рекомендовано в назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием пневмонии с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [136-140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 4, 5, 14, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в 0 сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза – 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная – 4000 мг). Противопоказан при беременности в сроке более 20 нед.

• Рекомендовано назначение парацетамола** в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами  с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью : Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг) [112], Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин [114-116].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч). Не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем, назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [117-119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней;

Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки; применение препарата в период беременности и кормления грудью противопоказано.

Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут., курс до 5 дней [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

-R05DB Другие противокашлевые препараты.

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп). Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами.

Декстрометорфан + Терпингидрат +[Левоментол] – внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- R01BA Симпатомиметики.

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин – по одной таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и лактации.

-R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний.

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 – 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации.

-N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-дельта-лактам внутрь, независимо от приема пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения 7 дней, возможно продолжение лечения еще в течение 7 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

• Рекомендуется назначение симпатомиметиков и других противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [118-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

-R05DB Другие противокашлевые препараты.

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп). Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами.

Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] – внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R01BA Симпатомиметики.

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин – по одной таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний.

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 – 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации.

• Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [1, 2, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки; при беременности и грудном вскармливании – с осторожностью.

• Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день; противопоказан при беременности.

• Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея. При беременности и грудном вскармливании – с осторожностью.

• Дополнительно рекомендовано применение стрессовых (малых/средних) доз кортикостероидов системного действия  у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс-синдрома с противовоспалительной целью (ОРДС) [141-144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивное терапии.

• Рекомендовано проведение оксигенотерапии (ингаляторное введение кислорода) пациентам с наличием гипоксемии для обеспечения адекватной оксигенации [145-152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpО₂ <92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на оксигенотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO₂ = 0,25-0,4); лицевая маска (FiO₂ = 0,35-0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО₂ >60 мм рт. ст., SpО₂ >92%). 

• Рекомендовано проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена [145-152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания >35 в минуту, рaO₂/FiO₂ <300 мм рт. ст., увеличение рaCO₂ >20% от исходного уровня или более 60 мм рт. ст.

Задачи респираторной поддержки:

• коррекция нарушений газообмена (достижение раO₂ в пределах 55 – 80 мм рт ст., SaO₂ – 88 – 95%);

• минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

• оптимизация рекрутирования альвеол;

• раннее отлучение больного от респиратора;

• проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, представлены в Приложении А3.

• Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена  [145-152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т. ч. врачи-хирурги, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

• рефрактерная гипоксемия: PO₂/FiO₂ <50 мм рт. ст., персистирующая* (несмотря на FiO₂ >80% + PEEP (≤ 20 см H₂O) при Pplat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

• давление плато ≥35 см H₂O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H₂O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15).

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

Противопоказания к ЭКМО:

• тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

• полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA >15 баллов;

• немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

• решение об ограничении терапии;

• техническая невозможность венозного или артериального доступа;

• индекс массы тела >40 кг/м².

• Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией, развившегося вследствие прямого или непрямого повреждения легких, назначение экзогенного сурфактанта - Таурактант (R07AA Легочные сурфактанты) в комплексной терапии ОРДС с целью устранения дефицита сурфактанта [141-144, 152-154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: лечение препаратом Таурактант производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью видеобронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12–16 часов. Может потребоваться многократное введение препарата (4–6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение PaO₂/FiO₂ более 300 мм рт. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВЛ с FiO₂ <0,4. В большинстве случаев продолжительность курса применения препарата не превышает двух суток.

• Рекомендовано применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции, в случае неэффективности проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии при развитии ОРДС и подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии в соответствии с утвержденными рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией и ОРДС [11, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2. Хирургическое лечение

Не проводится.