Острые отравления опиоидными наркотическими веществами

3. Лечение

3.1. Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами

Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами легкой степени тяжести могут включать расстройства поведения, которые обусловливают назначение психофармакотерапии и проведение динамического наблюдения. Состояния при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений опиоидными наркотическими веществами не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации опиоидных наркотических веществ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден использовать синдромальный подход. Для клинической диагностики крайне важна оценка степени возбуждения или седации пациента. Удобным диагностическим инструментом для этого признана ШКГ (Приложение Г1) [73].

У детей старше 4 лет для оценки функционального состояния ЦНС применяется аналогичная взрослым ШКГ. Для оценки детей младше 4 лет, используется шкала подобная ШКГ для взрослых за исключением оценки вербального ответа (Приложение Г2). 

3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при отравлении наркотическими опиоидными веществами

• Рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание, восстановить или поддержать адекватную оксигенацию и гемодинамику на этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами [22, 23, 74].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции всем пациентам в зависимости от форм нарушения дыхания посредством:

  1. проведения туалета полости рта в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания [46, 53];

  2. аспирации содержимого верхних дыхательных путей при поверхностной коме;

  3. интубации трахеи при коме;

  4. искусственной вентиляции лёгких после предварительной интубации трахеи при нарушении дыхания по центральному типу [22, 68];

  5. оксигенотерапии.

При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано зондовое промывание желудка с введением кишечных адсорбентов после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом с целью удаления не всосавшегося токсиканта [3, 22, 105]. Детям промывание желудка проводят изотоническими электролитами (B05BB01 Электролиты). Введение жидкости в желудок повторяют до чистых промывных вод. Общий объём жидкости для промывания желудка не должен превышать 150 мл/кг. В детском возрасте разовый и общий объем промывной жидкости строго зависит от возраста ребенка (Приложение А3) [108, 109, 110].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: диаметр орогастрального зонда для промывания желудка у детей должен составлять 24-28 по шкале Шарьера (8-9 мм). При угнетении сознания до уровня сопора и комы промывание желудка выполняют только после интубации трахеи [108, 109, 110].

• Рекомендуется у пациентов с острыми тяжелыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными остановкой кровообращения с целью купирования декомпенсированного метаболического ацидоза использование натрия гидрокарбоната** при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации [7, 8, 22, 23, 120].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами причинами остановки кровообращения вне медицинской организации, как правило, являются развитие коматозного состояния с нарушением внешнего дыхания, прогрессирование которого приводит к развитию смешанного декомпенсированного респираторного и метаболического лактат-ацидоза. Очень часто отмечаются электролитные нарушения в виде гиперкалиемии. Своевременная коррекция нарушений КОС, в ряде случаев, оказывает влияние на эффективность реанимационных мероприятий при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами [7, 8, 22, 23, 120, 147, 148].

• Не рекомендуется у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами, осложненным остановкой кровообращения применение налоксона** при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации [7, 8, 22, 23, 121, 148].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом, осложненным остановкой кровообращения, имеют место выраженные метаболические расстройства в виде декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, которые не устраняются введением налоксона**, а соответственно не устраняются причины остановки кровообращения. Более того, использование налоксона** может усугубить тяжесть состояния ввиду механизмов его действия, то есть устранения антигипоксической защиты опиоидов в условиях прогрессирования явлений гипоксического поражения головного мозга. Применение налоксона** в условиях тяжелой гипоксии приводит к повышению потребности тканей к кислороду на фоне несостоятельности кислородтранспортной системы, что также может явиться причиной неэффективных реанимационных мероприятий, либо приводить к необратимым повреждениям головного мозга. При интенсивной терапии острого тяжелого отравления метадоном в случаях развития осложнений в виде ОДН, гемодинамических нарушений, нарушений со стороны мочевыделительной системы необходимо придерживаться общереаниматологической тактики ведения пациентов [7, 8, 22, 23, 121, 148].

• Рекомендована медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений эвакуацию осуществляют в отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтические отделения при отравлениях средней и легкой степени тяжести [22, 23].

УДД – 5, УУР – С.

3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи

3.3.1. Лечение нарушений дыхания

• Рекомендовано проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции лёгких) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными острой дыхательной недостаточностью [2, 3, 21, 22, 23].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН считают замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая приводит к опасным для жизни гиперкапнии и гипоксемии.

• Рекомендовано проведение седации препаратами из группы «другие общие анестетики» (код АТХ N01AX), «производные бензодиазепина» (код АТХ N05BA), назначение препаратов из группы АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78] для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении и постгипоксической энцефалопатии [75]. В более тяжелых случаях, а также в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, рекомендовано применять препараты из группы АТХ «миорелаксанты периферического действия» [79, 80].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: цель седации состоит в достижении комфорта и безопасности пациента и его окружения, обеспечении проведения диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для пациента условиях, а, в конечном счете – улучшении состояния пациента и устранении последствий, связанных с той или иной патологией [81].

• Рекомендовано проведение искусственной вентиляции лёгких при вентиляционной ОДН, в том числе при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по ШКГ (Приложение Г1) равной или менее 8 баллов – незамедлительно пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом [82].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано принятие решения об отмене респираторной поддержки при соблюдении следующих основных критериев: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию, а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента [82].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание при стабилизации состояния (отсутствии нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) с оксигенотерапией (FiO₂ = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов [82].

УДД – 5, УУР – С.

3.3.2. Лечение нарушений гемодинамики

• Рекомендована инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов:  B05AA01 Альбумин, B05AA06 Желатина препараты; B05BB растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза при тяжелых гемодинамических расстройствах, а также проведение противошоковой терапии [21, 69, 83, 84].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано внутривенное болюсное введение кристаллоидных растворов (0,9 % раствор натрия хлорид**) в объёме 20 мл/кг всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и явлениями шока с целью устранения гемодинамических расстройств [108].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: наличие шока служит абсолютным показанием для стартовой волемической нагрузки в объёме 20 мл/кг с целью устранения гиповолемии и поддержания адекватного сердечного выброса. Цель терапии состоит в достижении оптимального среднего артериального давления, которое у детей старше 12 лет должно быть не ниже 60-65 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от болюсного введения жидкости необходимо исключить миокардиальную дисфункцию и кардиальную причину шока [113, 114].

• Рекомендовано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс в объёме возрастной потребности в жидкости всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами с целью достижения эуволемии и максимально быстрой элиминации токсиканта из организма [108, 113, 114, 135].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс признана одним из наиболее простых и доступных методов поддержания адекватного сердечного выброса и максимально быстрой элиминации токсиканта из организма пациента. Оптимальный объём волемической нагрузки должен учитывать индивидуальные особенности пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Для расчёта суточной возрастной потребности в жидкости у детей целесообразно использовать формулу Холлидей-Сегара (см. таблицу 3). 

Таблица 3 – Расчет объёма жидкости для поддерживающей инфузионной терапии (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)

При наличии клинических и инструментальных признаков внутричерепной гипертензии объём вводимой жидкости должен быть ограничен до 75 % от расчётной.

• Рекомендовано внутривенное болюсное введение растворов декстрозы** всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и клинико-лабораторными признаками гипогликемии с целью её купирования [25, 108, 113, 114, 118, 135].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: гипогликемия – наиболее распространённое и опасное осложнение острых отравлений у детей, которое может стать причиной вторичного церебрального повреждения и неврологического дефицита на фоне перенесённой гипоксии и метаболических нарушений. Наличие клинические значимой гипогликемии признано абсолютным показанием для её экстренной коррекции.

• Рекомендовано введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04  Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза [21, 69, 83, 84] под контролем измерения пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, сопровождающимися нарушениями водно-электролитного баланса [21, 69, 83, 84].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объём и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и осложнений [21, 69, 83, 84]. Пострадавшим показано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, для достижения устойчивого темпа диуреза не менее 1 мл/кг в час. Препараты гидроксиэтилкрахмал** не показаны. Объём инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 30 мл на 1 кг массы тела. Сокращение объёма инфузионной терапии проводят под контролем гидробаланса, измерения ЦВД и пульсоксиметрии [21, 69, 83, 84].

• Рекомендовано применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** – 1,5 % – в средней суточной дозе 10 мл/кг) в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года. Детям препараты вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Курс терапии – до 11 дней [5, 6, 7, 8, 56].

УДД – 4, УУР – С.

• Рекомендовано использование инотропных средств (C01CA «адренергические и дофаминергические средства», внутривенно капельно на растворах электролитов V07AB «растворители и разбавители, включая ирригационные растворы») при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии [48, 56, 68, 69, 70, 80].

УДД – 4, УУР – С.

• Не рекомендовано введение налоксона** в больших дозах и «стимуляторов дыхания» из-за опасности возникновения эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания у больных с отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени тяжести и с проявлениями выраженной гипоксии [21, 22, 23, 85].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом, осложненным развитием тяжелой гипоксии, имеют место метаболические расстройства в виде декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, которые не устраняются введением налоксона**. Более того, использование налоксона** может усугубить тяжесть состояния ввиду механизмов его действия, то есть устранения антигипоксической защиты опиоидов в условиях прогрессирования явлений гипоксического поражения головного мозга. Применение налоксона** в условиях тяжелой гипоксии приводит к повышению потребности тканей к кислороду на фоне несостоятельности кислородтранспортных систем, что может привести к необратимым повреждениям головного мозга, что клинически проявляется развитием эпилептиформных судорог [7, 8, 22, 23, 121].

3.3.3. Коррекция нарушений гомеостаза

• Рекомендовано проведение коррекции нарушений водно-электролитного баланса путем введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04  Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза (раствор 10 % декстрозы** вводят внутривенно струйно в объёме 10-50 мл или внутривенно капельно с максимальной скоростью до 3 мл (60 кап.)/мин (максимальная суточная доза для взрослых – 1000 мл), 5 % раствор вводят с максимальной скоростью до 7 мл (150 кап.)/мин. (400 мл/ч), максимальная суточная доза для взрослых – 2000 мл. При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых составляет 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч. Для более полного усвоения декстрозы**, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой** назначают A10AB «инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» из расчета 1 ЕД на 3-5 г декстрозы**) под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза [83, 84, 85] при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Пациентам с сахарным диабетом декстрозу** вводят под контролем уровня глюкозы в крови и моче [47, 53, 56, 73, 80].

• Рекомендовано введение 4 % раствор натрия гидрокарбоната** с целью ощелачивания в случае возникновения метаболического ацидоза [47, 53, 68].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами развитие коматозного состояния с нарушениями внешнего дыхания приводит к развитию смешанного декомпенсированного респираторного и метаболического лактат-ацидоза, очень часто отмечаются электролитные нарушения в виде гиперкалиемии. Поэтому важное значение в течении острого отравления опиоидными наркотическими веществами играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительно сохраняющийся метаболический ацидоз, закономерно развивающийся при отравлениях опиоидными наркотическими веществами, способен сам по себе оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на различные системы органов, усугубляя тяжесть расстройств дыхания [7, 8, 22, 23, 120].

• Рекомендовано в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств парентеральное введение препаратов группы B05BB – «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», содержащие янтарную кислоту (меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1,0-4,5 мл/мин. (до 90 капель в мин.) в средней суточной дозе – 10 мл/кг) у взрослых [5].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано парентеральное введение препарата группы N07XX инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** в однократной дозе 10 мл – 2 раза в сутки через 8-12 ч в течение 5 дней внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10 % декстрозе** или 0,9 % растворе натрия хлорида** для лечения токсической и гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами у взрослых [5, 7, 86, 87, 88, 89].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы B05BA «растворы для парентерального питания» (10 % декстроза**) или B05CX «другие ирригационные растворы» (5 % декстроза**) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации и проведение инфузионно-детоксикационной терапии [47, 53, 56, 73, 80].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05В «растворы для в/в введения» с целью детоксикации при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами. В зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора в среднем вводят 1000 мл/сут. растворов в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут. Скорость введения выбирают 540 мл/ч, при необходимости её увеличивают [47, 53, 56, 73, 80].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в зависимости от показаний к применению, возраста, массы тела, состояния больного и сопутствующей терапии дозы, а также от эффективности лечения с точки зрения общих симптомов и лабораторных показателей, скорость и продолжительность применения подбирают индивидуально. Перед введением растворы согревают до 36-38 ^оC [47, 53, 56, 73, 80].

• Рекомендовано введение препаратов группы кровезаменителей и перфузионных растворов: B05AA01 Альбумин, B05AA06 Желатина препараты при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью профилактики и лечения гиповолемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции [21, 69, 83, 84].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл желатина** вводят медленно и под тщательным наблюдением [21, 69, 83, 84].

• Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы C03 «диуретики», С03С ««петлевые» диуретики» с целью стимуляции диуреза внутривенно болюсно или внутримышечно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью дегидратации. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг, а у детей – 20 мг. Продолжительность лечения у детей и взрослых определяют индивидуально в зависимости от показаний [2, 3, 21, 23, 47, 56].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: фуросемид** вводят внутривенно и в исключительных случаях внутримышечно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) используется внутривенное введение препарата со скоростью, не превышающей 25 мг в минуту. Для разведения можно использовать 0,9 % раствор натрия хлорида**. Разведенный раствор препарата применяют по возможности сразу же после приготовления [2, 3, 21, 23, 47, 56].

• Рекомендовано назначение препаратов группы А02ВС01 #Омепразол** внутривенно болюсно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью профилактики развития острых язв ЖКТ. #Омепразол** назначают внутривенно в дозе 40 мг один раз в сутки. Инфузионный раствор препарата #омепразол** вводят внутривенно капельно в течение 20-30 минут. Необходимо вводить инфузионный раствор сразу же после его приготовления [90].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени, осложненном пневмонией. Информация о лечении пневмонии представлена в соответствующих клинических рекомендациях [91].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано оценивать эффективность проводимого лечения по нормализации показателей гомеостаза, восстановлению сознания, самостоятельного дыхания и нормализации показателей центральной гемодинамики к моменту выписки отравленного опиоидами из стационара [2, 3, 24].

УДД – 5, УУР – С.

3.3.4. Детоксикация

• Рекомендовано для усиления естественной детоксикации, особенно при пероральных отравлениях опиоидными наркотическими веществами:

  1. зондовое промывание желудка (ЗПЖ);

  2. очищение кишечника (кишечный лаваж) [3, 92, 93].

УДД – 5, УУР – С. 

3.3.5. Антидотная терапия

• Рекомендовано использование антидотной терапии налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар. Налоксон** вводят на 0,9 % растворе натрия хлорида** внутривенно струйно, внутримышечно или подкожно. При передозировке опиоидными наркотическими веществами у взрослых начальная доза составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно с интервалами 2-3 мин. до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза – 10 мг; у детей начальная доза составляет 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кг. Суммарной дозы в инструкции нет [2, 3, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

УДД – 2, УУР – А.

Комментарии: фармакологический антагонист налоксон** устраняет действие опиоидов путем специфического блокирования µ-опиоидных рецепторов, в связи с чем его считают антидотом опиоидов. Продолжительность действия налоксона** составляет 45-90 мин. [2, 21, 33]. Введение налоксона** в больших дозах предусмотрено в случае лечения острых отравлений пропоксифеном, дифеноксилатом, метадоном, лево-альфа-ацетилметадолом (ЛААМ), пентазоцином и оксикодоном [2]. При антидотной терапии налоксоном** следует строго соблюдать определенные условия его использования. Введение налоксона** в случае выраженных нарушений функции внешнего дыхания, длительной экспозиции яда, признаках тяжелой гипоксии строго противопоказано! Следует учитывать потенциально серьезные побочные эффекты налоксона**, которые включают отёк лёгких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов. Применение налоксона** без учета этих условий может привести к возникновению жизнеопасных осложнений в виде прогрессирования отёка-набухания головного мозга, прогрессирования отёка лёгких [2, 21, 33].

При использовании налоксона** следует учитывать, что период полувыведения некоторых опиоидов, в частности метадона, составляет до 48 часов, вследствие чего возможна повторная манифестация нарушений дыхания после окончания действия препарата (реинтоксикация). Поэтому больной подлежит длительному наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного введения антидота. После внутривенного введения эффект замечают через 1-2 мин., после внутримышечного через 2-5 мин., достигая максимума через 5-15 мин.; продолжительность эффекта зависит от дозы и пути введения – при внутривенном введении 0,4 мг продолжительность эффекта составляет 45 мин., при внутримышечном введении эффект может сохраняться до 4 ч [2, 21].

Пациентам, которым внутривенно вводили налоксон**, необходимо обеспечить постоянный контроль за состоянием дыхания, с целью своевременной диагностики некардиогенного отёка лёгких, возникновение которого возможно, потребует проведения искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха для достижения адекватной оксигенации. Стоит отметить, что поскольку у данной группы пациентов возможно наличие гиповолемии, лечение отёка лёгких с помощью форсированного диуреза может усугубить гипотензию. 

3.3.6. Иное лечение

• Рекомендовано проведение гемодиализа (ГД) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при возникновении миоренального синдрома вследствие позиционной травмы [92, 93, 94, 103].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано назначение нутриционной поддержки пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при отсутствии сознания или проведении ИВЛ, при восстановлении сознания – назначение общего стола [80].

УДД – 5, УУР – С.