Аниридия врожденная

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Профилактика и лечение АК

• Рекомендуется назначение медикаментозной терапии офтальмологическими препаратами: искусственные слезы и другие индифферентные препараты (S01XA20) или глазной гель декспантенол (S01XA12)  при наличии АК и/или для профилактики роговичных осложнений. Использование данных препаратов необходимо назначать с раннего возраста [64,66,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

Комментарии:

Основные положения :

• лечение начинать с раннего возраста;

  максимальное количество используемых местных препаратов не должно превышать трех, во избежание дальнейшего повреждения роговицы;

• постоянно использовать только офтальмологические препараты без консервантов;

  препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации.

Показатели эффективности:

• отсутствие прогрессирования АК;

• отсутствие снижения эффекта в течение длительного периода;

• минимальное системное воздействие;

• минимум побочных эффектов;

• хорошая переносимость.

3.1.2 Противоглаукомные препараты и миотические средства (гипотензивные средства) (аналоги простагландинов (S01EE), бета-адреноблокаторы (S01ED), ингибиторы карбоангидразы (S01EC), симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA), парасимпатомиметики (S01EB))) при наличии глаукомы

Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Вместе с тем, в период подготовки ребенка к операции, а также, в ряде случаев, и после нее – при недостаточном гипотензивном эффекте вмешательства, все же необходима медикаментозная офтальмогипотензивная терапия.

• Рекомендуется назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) (бета-адреноблокаторы (S01ED), аналоги простагландинов (S01EE), ингибиторы карбоангидразы (S01EC), симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA), парасимпатомиметики (S01EB))  при наличии глаукомы у детей с ВА для снижения ВГД. При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации [64,66, 82-85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: Основные зарегистрированные лекарственные средства и их возрастные ограничения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Возрастные ограничения к назначению наиболее распространенных в Российской Федерации гипотензивных препаратов

При неэффективности лечения разрешенными препаратами, с информированного согласия родителей пациента и с разрешения врачебной комиссии назначаются и те, что официально у детей не применяются [82-85,91].

Алгоритм назначения противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) при аниридийной глаукоме:

• препаратами первой линии выбора при врожденной глаукоме остаются ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы;

• при высоком ВГД начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности добавлять препарат из другой фармакологической группы (аналоги простагландинов (S01EE),  симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA), парасимпатомиметики (S01EB) ) [82,91];

• применение двух и более противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) является одним из критериев для скорейшего перехода к хирургическому лечению;

Врач-офтальмолог сталкивается с такими проблемами при консервативном лечении аниридийной глаукомы как:

• тяжелые поражения глазной поверхности вследствие НЛСК;

• плохая переносимость местной гипотензивной терапии (в связи с этим низкий комплаенс к данной терапии у детей и взрослых);

• необходимость использования нескольких противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) усугубляет роговичные проблемы, включая появление точечной кератопатии и рецидивирующих эрозий, усиливающих процессы неоваскуляризации;

• системные побочные эффекты местной гипотензивной терапии: эта проблема касается преимущественно детей, она значительно ограничивает спектр лекарственных препаратов возможных к применению;

• побочные эффекты системной гипотензивной терапии: иногда временное применение  ингибиторов карбоангидразы необходимо для снижения ВГД, что может привести к изменению электролитного состава крови (низкий уровень калия), тошноте, рвоте, снижению физической активности[64, 65].

3.1.3 Нейротрофическое лечение

• Рекомендуется медикаментозное нейротрофическое лечение детям с ВА и оперированной компенсированной глаукомой с целью сохранения и стимуляции зрительных функций. Терапию следует проводить регулярно (1–2 раза в год) [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

Комментарии: В комплекс нейротрофического лечения включают препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию: другие психостимуляторы и ноотропные препараты (N06BX), ангиопротекторы (C05), витамины, поливитамины в комбинации с другими средствами (A11A), другие препараты, применяемые в офтальмологии S01X. Терапию следует проводить регулярно 2 раза в год под контролем врача-невролога (Прием (осмотр, консультация) врача-невролога).

3.2 Хирургическое лечение (показания к неотложному, в том числе повторному хирургическому лечению; методы хирургического лечения)

3.2.1 Методы хирургического лечения глаукомы при ВА

• Рекомендуется хирургическое лечение детям с ВА при развитии глаукомы для снижения ВГД. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку ВГЖ, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. При глаукоме это срочное или наиболее раннее хирургическое лечение при первых признаках декомпенсации глаукомы [40, 42, 68-70].

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: Показания к неотложному хирургическому лечению (в том числе повторному):

• высокий уровень ВГД, который не может быть нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического;

• невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

• повторные операции необходимо проводить даже при остаточных зрительных функциях.

Хирургическое лечение глаукомы у детей с ВА находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным.

Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.

Первое предусматривает восстановление (точнее, формирование) оттока ВГЖ, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем создания нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Второе направление хирургического лечения детей с этой патологией представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции ВГЖ цилиарным телом.

Главный подход в хирургическом лечении глаукомы – использование малоинвазивных методов с наименьшей травматизацией роговицы и лимбальной зоны.

• Рекомендуются следующие хирургические методы формирования оттока водянистой влаги детям с ВА и глаукомой [68-70]:

• операции, направленные на устранение органических препятствий на пути водянистой влаги к трабекуле (гониотомия, в том числе с гониопунктурой A16.26.067; трабекулотомия ab interno A16.26.069; лазергониотрабекулопунктура A22.26.006 );

• вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство (трабекулотомия ab externo A16.26.069; синустрабекулэктомия (СТЭ) и ее модификации A16.26.070.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: ряд зарубежных клиник предлагает операцией первого выбора операцию трабекулотомию ab interno и ab externo. Но как показывает практика это хирургическое вмешательство вызывает сложности в локализация склерального синуса во время хирургического лечения, а также наличие зачастую неоваскляризации в УПК делает этот вид хирургического лечения труднореализуемым и связанным с повышенным риском интраоперационных геморрагических осложнений. 

Наиболее стабильный гипотензивный эффект имеет операция СТЭ. Эта модификация хирургического вмешательства преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширяется глубокой склерэктомией). Особенностью при проведении данного хирургического вмешательства у детей с аниридией является иссечение трабекулы без выполнения полноценной базальной иридэктомии и более широкое иссечение трабекулярной зоны, которое связанно со склонностью к послеоперационному фиброзу у этой группы пациентов. Так же рекомендовано более тщательное накладывание склеральных швов и ушивание конъюнктивы для исключения послеоперационной гипотонии.

• Рекомендуется модифицированная СТЭ с применением имплантов (дренажные устройства: дренаж антиглаукоматозный резорбируемый, антиглаукомное фильтрационное устройство (шунт для лечения глаукомы***)) детям с ВА и глаукомой при отсутствии эффекта от вышеперечисленных операций для нормализации офтальмотонуса или в качестве операции первого выбора при наличии факторов риска и предполагаемой убежденности в неэффективности классической методики СТЭ [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: В последние годы при появлении современных хорошо переносимых детским глазом конструкций дренажей приоритетным направлением в хирургии глаукомы при ВА стало применение дренажных устройств в качестве операции первого выбора. Применение дренажей (дренаж антиглаукоматозный резорбируемый, антиглаукомное фильтрационное устройство (шунт для лечения глаукомы***)) различных модификаций не представляет особой сложности и позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить контролируемый уровень ВГД. Но при выборе данной тактики лечения у детей с аниридией надо учитывать высокий риск активного фиброзного процесса в послеоперационном периоде.

• Рекомендуются хирургические методы, направленные на уменьшение секреции водянистой влаги (контактная диодная лазерная транссклеральная циклокоагуляция A22.26.018) детям с ВА и глаукомой при неэффективности хирургического лечения направленного на улучшение оттока ВГЖ [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: В основе этих хирургических вмешательств лежит температурное воздействие непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Лазерную транссклеральную циклокоагуляцию чаще проводят в несколько этапов. Задействуют не больше 2х квадрантов за один этап. Задача вмешательства достичь нормализацию ВГД до нормальных значение или до значений позволяющих нормализовать ВГД при помощи инстилляции гипотензивных капель. Между этапами хирургического лечение желательно выдерживать не менее трех месяцев для стабилизации показателей ВГД и резорбции воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства.

Микроимпульсная диодная лазерная транссклеральная циклокоагуляция - современный более безопасный малотравматичный метод, который в отличие от непрерывно-волновой циклокоагуляции, имеет два цикла: «включения» и «выключения». Во время цикла «выключения» участки цилиарного тела, которые были подвержены тепловому воздействию, охлаждаются, что позволяет защитить их от чрезмерного термического повреждения. Гипотензивный эффект достигается за счет щадящего термического повреждения цилиарного тела и снижения секреции ВГЖ, усиления увеосклерального оттока. Метод позволяет избежать чрезмерного необратимого повреждения цилиарного тела и, помимо показаний к стандартной диод-лазерной циклокоагуляции, может быть использован не только как органосохранный метод при терминальных стадиях глаукомы и противопоказаниях к фильтрующим операциям (как и стандартная диод-лазерная циклокоагуляция), но и как менее травматичное первичное вмешательство на глазах с АК. Травматизация лимбальной зоны при выполнении синусотрабекулэктомии на фоне НЛСК приводит к прогрессированию АК, что делает использование щадящих неинвазивных методов снижения ВГД более предпочтительным на таких глазах [94, 95].

После выполнения вышеперечисленных операций ребенку на 2–3 дня назначают группы ингибиторов карбоангидразы внутрь  в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное подавляющее воздействие на цилиарное тело [92].

3.2.2 Хирургическое лечение катаракты при ВА

• Рекомендуется проведение хирургического вмешательства – факоаспирации или аспирации-ирригации врожденной катаракты (ВК) (А16.26.093/А16.26.093.002) с\без имплантации ИОЛ в зависимости от характера помутнения хрусталика и наличия сопутствующей патологии глаза у детей с ВА и катарактой при выявлении выраженных изменений хрусталика, вызывающих значительную зрительную депривацию [33, 42, 71-75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

 Комментарии: главным фактором при определении сроков хирургического вмешательства, как при двусторонней, так и при односторонней катаракте на аниридийных глазах является выраженность помутнений хрусталика, определяющаяся формой катаракты, влияющей на формирование зрительных функций ребёнка в сенситивный период.

Хирургическое лечение ВК у детей с ВА показано при наличии оптически значимых помутнений хрусталика, располагающихся вдоль зрительной оси глаза и вызывающих снижение зрительных функций. Как правило, непрогрессирующие полярные помутнения хрусталика в условиях отсутствия радужной оболочки не оказывают депривирующего действия и не нуждаются в раннем хирургическом вмешательстве. Оперативное вмешательство может быть отсрочено до более старшего возраста в зависимости от динамики прогрессирования катарактальных помутнений и снижения остроты зрения.

Хирургия катаракты у пациентов с аниридией связана с определенными сложностями:

• расчет силы ИОЛдо операции может быть затруднен из-за нестабильной поверхности глаза, нистагма и полярных катаракт;

• размер, длину разреза и место расположения необходимо тщательно продумать, чтобы избежать возникновения или обострения АК у этих пациентов;

• исследование капсулы хрусталика показало снижение толщины капсулы у детей на 50% по сравнению с нормальным контролем;

• из-за гипопластической радужной оболочки, приводящей к отсутствию цилиарной борозды при аниридии, имплантация в капсульный мешок является единственным вариантом интраокулярной коррекции афакии.

Современная технология хирургии катаракты включает:

• тоннельные роговичные или корнеосклеральные микроразрезы с последующей шовной фиксацией основного разреза, выполнение парацентезов на 3 и 9 часах;

• использование современных вискоэластиков офтальмологических  для защиты эндотелия роговицы;

• применение дифференцированных методик переднего капсулорексиса с формированием минимального диаметра (менее 5 мм) для более стабильной фиксации ИОЛ в капсульном мешке;

• аппаратная или мануальная аспирация-ирригация хрусталиковых масс;

• эндокапсулярная имплантация гибких акриловых ИОЛ.

Методики факоаспирации катаракты соответствуют методикам по удалению ВК более подробно описанной в клинических рекомендациях по врожденной катаракте.

• Рекомендуется проведение консервативного медикаментозного и при необходимости хирургического лечения у детей с ВА при развитии интра- и послеоперационных осложнений [86-88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: важно знать, что хирургическое вмешательство (по поводу глаукомы и катаракты) может спровоцировать прогрессирование АК, хирургия глаукомы может стимулировать дислокацию и помутнение хрусталика. По данным литературы наиболее распространенным осложнением хирургии катаракты было развитие глаукомного процесса, требующего в дальнейшем дополнительных антиглаукоматозных вмешательств с целью нормализации ВГД.

Важно знать, что отсутствие радужки, , полиморфизм выявленных изменений глаза, в том числе наличие НЛСК обусловливает особенности интра- и послеоперационного течения АК и влияет на исходы хирургического лечения и на прогноз заболевания.

Осложнение хирургического вмешательства, описанное только при ВА – аниридииный фиброзный синдром (АФС), представляет собой фиброзный рубцовый процесс, ассоциированный с развитием гипотонии, снижающее зрительные функции и в ряде случаев приводящее к субатрофии глаза.

Неблагоприятными факторами, осложняющими послеоперационное течение первичной глаукомы, служат избыточное рубцевание и активная регенерация, вызываемая пролиферацией фибробластов теноновой капсулы и эписклеры в области оперативного вмешательства. У детей с аниридией процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, чем у обычных детей и взрослых, что объясняет более низкую эффективность антиглаукоматозных операций при лечении глаукомы.

Рубцеванию в зоне хирургического воздействия способствуют: недостаточный объем иссекаемой части трабекулы, закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствиями послеоперационных иритов и кровоизлияний в переднюю камеру, повышенные слипчивые процессы .

Современные способы, препятствующие избыточной пролиферации, включают: уменьшение травматичности операций, широкое иссечение конъюнктивы и эписклеры, применение кортикостероидов (S01BA), ферментных в виде субконъюнктивальных инъекций [84, 86-89].

Кроме избыточного рубцевания, эффект антиглаукоматозных операций зависит от ряда других осложнений: синдром мелкой камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), гифема, макулярный отек.

Синдром мелкой передней камеры в послеоперационном периоде может быть связан с усиленной фильтрацией ВГЖ через послеоперационную фистулу, наличием наружной фильтрации вследствие плохой адаптации конъюнктивального разреза, а также ЦХО.

Самым частым среди всех послеоперационных осложнений у детей с аниридией отмечена ЦХО. Перепад ВГД, возникающий во время операции, является пусковым механизмом к клиническому проявлению сосудистой патологии, а отсутствие радужки снижению эффективности медикаментозной стабилизации ВГД.

Медикаментозная терапия ЦХО включает кортикостероиды (для местного применения) (S01BA), кортикостероиды системного действия (для системного применения) (H02A,) мидриатические и циклоплегические средства (S01F). При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение в виде склерэктомии, трепанация склеры (A16.26.073)..

В раннем послеоперационном периоде может развиться рецидив гипертензии либо вследствие блокады зоны трабекулэктомии остатками корня радужки (если есть частичная аниридия) и хрусталиковой блокаде (цилиохрусталиковый блок) либо развитию слипчивого процесса между лоскутами склеры или конъюнктивы. В этих случаях рекомендуется консервативное лечение, при отсутствии эффекта от которого в течение 5–7 суток возможно проведениеревизия (нидлинг) фильтрационной подушечки (A16.26.120)   с целью разъединения структур препятствующих выходу ВГЖ. 

При образовании плоскостных синехий между корнем радужки (при частичной аниридии) и зоной внутренней фистулы возможно выполнение неодим-ИАГ (Nd-YAG - кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированный неодимием) - лазерного вмешательства (лазерный синехиолизис A22.26.020)(но не позже 1 месяца после развития сращения).