Аденоматозный полипозный синдром

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Методов нехирургического лечения АПС не существует [1,2,35,47].

3.2 Хирургическое лечение

В настоящее время основным методом лечения АПС является хирургический. При этом лечение АПС следует выполнять в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход существенно зависит от квалификации врача-колопроктолога, врача-хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств) [48].

• При выполнении хирургических вмешательств пациентам с АПС рекомендуется использование лапароскопических технологий при технической возможности [49,50,83,84].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: применение лапароскопических технологий позволяет уменьшить операционную травму, снизить уровень периоперационных осложнений, обеспечивает возможность ранней активизации больного, а также сокращение сроков реабилитационного периода [50]. Помимо этого, у пациенток с АПС использование лапароскопических технологий снижает риск развития бесплодия на 90% [83].

3.2.1 Классическая форма АПС

Учитывая генетически-детерминированную природу заболевания (следовательно, отсутствие возможностей консервативного лечения), а также облигатно-предраковый статус заболевания, единственно возможным методом хирургического лечения является удаление органа-мишени - толстой кишки.

• При подтвержденной классической форме АПС всем пациентам рекомендуется выполнение колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального анастомоза и превентивной илеостомы [52,53,86].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: принимая во внимание молодой возраст пациентов (при классической форме заболевания манифестация происходит во 2-3 десятилетии жизни), с потенциальной целью социальной адаптации после удаления толстой кишки выполняют пластический этап операции - формирование резервуара из дистальной петли подвздошной кишки, низведение полученной конструкции в полость таза с наложением резервуаро-анального анастомоза и превентивной двуствольной илеостомы [53].

Для улучшения качества жизни пациентов при выполнении хирургического вмешательства возможно сохранение 1-2 см стенки прямой кишки в наданальной области для формирования анастомоза аппаратным способом. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить его наложение ручным способом. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск развития рака в этой области невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза [54].

Реконструктивную операцию по восстановлению непрерывности кишечника - закрытие илеостомы - выполняют не ранее, чем через 2-3 месяца после первичной операции при условии герметичности тонкокишечного резервуара, а также резервуаро-анального анастомоза (по результатам ретроградного рентгенологического исследования с контрастом - резервуарографии) [2].

• Больному с классической формой АПС при наличии противопоказаний к формированию тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза рекомендуется выполнение колпроктэктомии с формированием концевой илеостомы [35].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: противопоказаниями к выполнению колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза являются: наличие десмоидной опухоли, вовлекающей брыжейку тонкой кишки, а также анатомические особенности брыжейки тонкой кишки, исключающие возможность низведения в полость малого таза; наличие низко расположенного рака прямой кишки с прорастанием в окружающие ткани и инфильтрацией элементов тазового дна; а также отказ пациента от пластического компонента операции в пользу формирования постоянной илеостомы (в связи с личностными предпочтениями или нарушением работы запирательного аппарата прямой кишки) [35].

3.2.2  Ослабленная форма АПС

Выбор метода хирургического лечения ослабленной формы АПС зависит от возраста манифестации заболевания, количества, вида, размеров и локализации выявленных полипов толстой кишки, а также результатов генетического исследования.

• Больному с ослабленной формой АПС при возможности полной эндоскопической санации толстой кишки и наличии не более 10 полипов размером >1см рекомендуется выполнение эндоскопического удаления полипов толстой кишки [55,87].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо помнить, что независимо от результатов выполнения эндоскопической полипэктомии пациентам требуется регулярное динамическое наблюдение, так как данный метод является исключительно поддерживающим и не может заменить радикальную операцию [55]. Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии служат: подозрение на наличие малигнизации в каком-либо из полипов, наличие дисплазии высокой степени в ткани полипа по результатам биопсии, значимое увеличение количества и размеров полипов в срок между двумя ближайшими колоноскопиями [55].

• При ослабленной форме АПС и выявлении биаллельных ПВ в гене MUTYH, а также при обнаружении в прямой кишке незначительного количества полипов, рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза [35,56,57].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: клиническая картина АПС, обусловленного наличием ПВ в гене MUTYH, характеризуется преимущественным поражением правых отделов толстой кишки и незначительным количеством полипов в прямой кишке, в связи с чем возможно ее сохранение при хирургическом лечении [56]. При выявлении ослабленной формы АПС у пациентов старше 45 лет при отсутствии признаков малигнизации полипов и преимущественном поражении правых отделов толстой кишки также возможно сохранение прямой кишки и формирование илеоректального анастомоза. После выполнения указанной операции пациентам необходим ежегодный эндоскопический контроль с удалением вновь образующихся полипов в прямой кишке [57].

3.2.3 МАП

• Больному с МАП при наличии 20-99 полипов и возможности полной эндоскопической санации толстой кишки (при наличии не более 10 полипов размером >1см) рекомендуется выполнение эндоскопического удаления полипов толстой кишки [12, 87].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При выявлении биаллельных ПВ в гене MUTYH, а также при обнаружении более 100 полипов в ободочной киишке и незначительного количества полипов в прямой кишке, рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза [35,56,57,86].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При МАП с количеством полипов 100 и более, а также множественным поражением прямой кишки всем пациентам рекомендуется выполнение колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального анастомоза, превентивной илеостомии [12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Лечение КРР на фоне АПС

В большинстве случаев при диагностике АПС выявляют наличие одиночных или синхронных множественных малигнизированных опухолей толстой кишки. При этом зачастую симптоматика КРР играет ведущую роль в клинической картине.

При выявлении злокачественной опухоли толстой кишки у пациента с АПС целесообразно проведение неоадъювантного/адъювантного лечения (при необходимости) по поводу КРР (см. клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода» и «Рак прямой кишки») [58,59]. При развитии КРР на фоне АПС приоритетным является лечение онкологического заболевания согласно его локализации и степени распространенности [58,59].

• При хирургическом лечении больного с КРР на фоне АПС оперативное вмешательство рекомендуется выполнять согласно онкологическим принципам, изложенным в клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака ободочной и прямой кишки [58,59], дополняя его удалением остальных отделов толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При хирургическом лечении больного с КРР на фоне АПС, у которого подтвержено наличие биаллельных патогенных вариантов в гене MUTYH и диагностировано менее 100 полипов толстой кишки, рекомендуется выполнять сегментарную резекцию толстой кишки согласно онкологическим принципам, изложенным в клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака ободочной и прямой кишки [58,59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

с последующим ежегодным эндоскопическим контролем и удалением выявляемых полипов в оставшихся отделах толстой кишки [86].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: согласно результатам проведенного систематического обзора с метаанализом хирургической тактики у больных с MUTYH-ассоциированным полипозом, обобщившим данные о 474 пациентах с МАП, КРР был диагностирован у 56% больных, подавляющему большинству из которых (87%) были выполнены сегментарные резекции толстой кишки. При этом метахронные раки встречались лишь в 5% случаев.  Авторы приходят к выводу, что, несмотря на риск развития КРР, который в большинстве наблюдений имел неагрессивное течение, клиническое течение MUTYH-ассоциированного полипоза является относительно благоприятным. Для данной категории пациентов возможно ограничиться резекцией пораженного раком отдела толстой кишки с ежегодным эндоскопическим контролем и удалением выявляемых полипов в оставшихся отделах толстой кишки [86].

3.4 Лечение десмоидных опухолей у пациентов с АПС

Десмоидные опухоли – это гистологически доброкачественные, но потенциально локально агрессивные новообразования, которые поражают около 15% пациентов с АПС. В отличие от других десмоидных опухолей, АПС-ассоциированные десмоиды, как правило, располагаются в брюшной полости и вовлекают брыжейку тонкой кишки. Большинство из них возникает после проведенного оперативного лечения. Факторами риска развития десмоидов считают наличие подобных опухолей в семейном анамнезе, внутрибрюшные хирургические вмешательства, а также расположение ПВ в промежутке от 148 до 1800 кодонов в гене АРС [60]. При совпадении этих факторов риск развития внутрибрюшной десмоидной опухоли достигает 65% [61].

Доказанных предикторов роста десмоидных опухолей не существует. Некоторые из них могут спонтанно прекратить расти, некоторые регрессируют, а другие продолжают безостановочный рост. У незначительного количества пациентов этот рост может быть быстрым и неконтролируемым.

• При выявлении у пациентов с АПС десмоидной опухоли, располагающейся в толще брюшной стенки или в брюшной полости, рекомендуется проведение консервативной терапии высокодозными препаратами группы антиэстрогенов в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом из группы производных уксусной кислоты и родственных соединений [35,88].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ввиду незначительного количества и качества (ретроспективные, неконтролируемые) проведенных исследований убедительных данных о приоритетных методах лечения десмоидных опухолей нет. Однако в проспективном когортном исследовании, включившем 64 пациента с возникшими на фоне АПС десмоидными внутрибрюшными опухолями, после проводимого на протяжении как минимум 1 года лечения высокодозными антиэстрогенами в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом из группы производных уксусной кислоты и родственных соединений продемонстрирован ответ опухоли (в виде стабилизации или регрессии) в 85% случаев. После достижения положительного ответа доза препаратов была редуцирована у 60% пациентов, на этом фоне отмечен только один рецидив опухоли через 10 лет [62]. Таким образом, роль хирургического лечения десмоидных опухолей должна быть ограничена коррекцией вторичных изменений, обусловленных местным характером роста опухоли - обструкции желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, и т.д.