Очаговая травма головного мозга
Применяется · Размещена 2026-01-22
Ассоциация нейрохирургов России
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Общая информация по лечебно-диагностическим алгоритмам и отельным методикам представлена в Приложения Б1-Б5.
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Общие рекомендации по консервативному лечению
На всех этапах госпитализации у пациентов с очаговой травмой мозга рекомендуется обеспечить восстановление и поддержание жизненно важных функций дыхания и кровообращения [31].
УДД 5 УУР С
Комментарий: целью консервативной терапии является устранение факторов вторичного повреждения головного мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоперфузии, гипертермии, гиперкарбии, гипо-и гипергликемии, анемии.
У пациентов с очаговой травмой мозга на всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) рекомендуется устранять артериальную гипотензию [11,1,31,39,57,77].
УДД 3 УУР В
Комментарий: артериальной гипотензией принято считать снижение систолического артериального давления (Сист.АД) ниже 90 мм рт.ст. или среднего артериального давления (САД) ниже 60 мм рт.ст. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует начинать с инфузии растворов, влияющих на водноэлектролитный баланс. Не рекомендовано назначение гипоосмоляльных и глюкозосодержащих растворов (например, 5%, раствор декстрозы**). При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД рекомендовано применять адренергические и дофаминергические средства.
У пациентов с очаговой травмой мозга рекомендуется поддерживать систолическое АД выше 100-110 мм рт.ст., что снижает летальность и улучшает исходы [58].
УДД 3 УУР B
Комментарий: у пострадавших с тяжелой ЧМТ при наличии признаков отека мозга по данным КТ и/или нестабильной гемодинамики с эпизодами артериальной гипотензии (риском развития церебральной гипоперфузии) рекомендуется производить инвазивное измерение артериального давления; при невозможности инвазивного мониторинга АД проводить неинвазивное измерение с частотой не менее 1 раз в 5 минут.
Пациентам с очаговой травмой мозга с нарушениями сознания по ШКГ 9 и менее баллов рекомендуется проведение интубации трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации артериальной крови и ликвидации гиперкапнии [11,1,25,59,78,79].
УДД 2 УУР С
Комментарий: интубацию трахеи необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника оротрахеальным методом с сохранением оси позвоночника.
Ранняя трахеостомия рекомендуется пациентам с очаговой травмой мозга, нуждающимся в продленной респираторной поддержке при прогнозируемой продолжительной ИВЛ для повышения комфорта и безопасности [14]. Нет доказательств, что ранняя трахеостомия снижает летальность и частоту нозокомиальной пневмонии [60].
УДД 2 УУР А
3.1.2. Рекомендации по коррекции внутричерепного давления (ВЧД)
Пациентам с тяжелой ЧМТ рекомендован пропофол** с целью седации и контроля ВЧД. Рекомендованные дозы пропофола** для инфузии при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у взрослых составляют обычно от 1,5 до 4 мг/кг/ч для поддержания седации и коррекции внутричерепной гипертензии, чтобы уменьшить риск развития синдрома инфузии пропофола** (PRIS) [21,31].
УДД 5 УУР С
Комментарий: нет доказательств, что пропофол** снижает летальность и улучшает исходы через 6 месяцев после травмы; назначение высоких доз пропофола** ассоциировано с неблагоприятными исходами; при длительной инфузии пропофола** в дозе свыше 4 мг/кг/час высокий риск развития «синдрома инфузии пропофола** и высокой летальности.
У пациентов с очаговой травмой мозга, высокие дозы барбитуратов и их производных рекомендованы для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии, устойчивой к проведению консервативной терапии и хирургическому лечению. При использовании барбитуратов и их производных рекомендовано обеспечить стабильную гемодинамику [11,1,25,31].
УДД 5 УУР С
Комментарий: внутричерепная гипертензия (ВЧГ) – это повышение ВЧД выше 20 мм рт.ст. длительностью более 10 минут. Выделяют контролируемую ВЧГ - повышение ВЧД выше 20 мм рт.ст., которое удается контролировать методами интенсивной терапии: возвышенное положение головного конца, седация, обезболивание, гипервентиляция, растворы с осмодиуретическим действием. Рефрактерной (или неконтролируемой) ВЧГ принято считать - стойкое повышения ВЧД, которое не удается контролировать вышеперечисленные методы интенсивной терапии и для коррекции которой используют агрессивные методы интенсивной терапии или нейрохирургии: использования гипотермии, барбитуровой комы, декомпрессивной трепанации черепа.
У пациентов с очаговой травмой мозга, для коррекции внутричерепной гипертензии рекомендуется введение диуретиков с осмотическим действием (маннитол**) в дозе 0,5-1,5 г/кг [80,81]. (Приложения Б2, Б5).
УДД 4 УУР С
Не рекомендуется использовать диуретики с осмотическим действием (маннитол**) у пациентов с очаговой травмой мозга и внутричерепной гипертензией при артериальной гипотензии и гиповолемии [35,80,81].
УДД 4 УУР С
Не рекомендуется у пациентов с очаговой травмой мозга и внутричерепной гипертензией проводить терапию диуретиками с осмотическим действием (маннитол**) при превышении уровня натрия в крови свыше 160 ммоль/л и осмолярности плазмы крови более 320 мОсм/л [35,80,81].
УДД 4 УУР С
Не рекомендуется у пациентов с очаговой травмой мозга и внутричерепной гипертензией проведение профилактической гипервентиляции РаСО2 < 25 мм рт.ст.. ввиду высокого риска развития вторичной церебральной ишемии и неблагоприятного исхода [35,39,61].
УДД 3 УУР B
Комментарий: следует помнить, что гипервентиляция является временной терапевтической опцией для снижения ВЧД. Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение седации, миорелаксации, удаления цереброспинальной жидкости из желудочков мозга и применение гиперосмолярных растворов.
Не рекомендуется у пациентов с очаговой травмой мозга и внутричерепной гипертензией назначение глюкокортикоидов для коррекции ВЧД и терапии травматического отека мозга [35,39,58,68].
УДД 5 УУР C
Не рекомендуется у пациентов с очаговой травмой мозга и внутричерепной гипертензией назначение барбитуратов в высоких дозах до уровня регистрации паттерна «вспышки-подавления» по ЭЭГ с целью профилактики внутричерепной гипертензии [31].
УДД 5 УУР C
У пациентов с ЧМТ не рекомендуется использование профилактической гипотермии при диффузном поражении головного мозга [35].
УДД 5 УУР C
Комментарий: умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, приводит к уменьшению мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД. Используют режимы умеренной гипотермии (до 32—35 °С). Охлаждение больного до необходимой температуры должно быть быстрым (в течение 30—60 мин), а согревание медленным (0,2—0,3 °С в 1 ч). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями. Возможные побочные эффекты гипотермии наиболее характерны при неконтролируемой и глубокой гипотермии (температура тела пациента менее 30 °С).
3.1.3. Лечебное питание
Рекомендуется у пациентов с очаговой травмой мозга в тяжелом состоянии в отделении реанимации проводить нутритивную поддержку с 1-х суток от поступления пациента в стационар. Пациентам с очаговой травмой мозга, находящимся в критическом состоянии устанавливают назогастральный зонд и начинают искусственное питание с использованием сертифицированных энтеральных смесей с 30-50% от расчетных или измеренных показателей, с постепенным повышением суточного калоража и содержания белка для полного возмещения базовых потребностей пациента к 5-7 суткам после травмы [14,21,31,62].
УДД 2 УУР A
Комментарий: базовая потребность в энергии обеспечивается из расчета 25-30 ккал/кг/сут. Потребности в белке покрываться из расчета 1.2–2.0 г/кг/сут. Показано проведение нутриционной поддержки специализированным лечебным (клиническим) питанием. Противопоказаниями для клинического питания являются: острейшая стадия тяжелого заболевания (принятие решение о начале искусственного питания проводиться в течение 24 часов после начала заболевания); рефрактерный шок и высокие дозы катехоламинов; гиперлактатемия > 3 ммоль/л; гипоксемия РаО2 < 50 мм рт. ст.; острая гиперкапния РаСО2 > 80 мм рт. ст.; ацидоз рН < 7,2.
3.1.4. Противосудорожная терапия
У пациентов с очаговой травмой мозга не рекомендуется профилактическое назначение противоэпилептических препаратов с целью предотвращения эпилептических приступов [21,31,35,82].
УДД 2 УУР A
Комментарий: различают судороги острейшего периода (в первые 12 ч), раннюю (первые 7 суток)) и позднюю (более 1 недели) посттравматическую эпилепсию. Миорелаксанты не являются противосудорожными препаратами и купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно в случае необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Профилактическое использование противоэпилептических препаратов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии.
Противосудорожное лечение может быть использовано для предотвращения ранних посттравматических припадков у лиц с высоким риском и обычно назначается в течение одной недели у лиц с внутричерепным кровоизлиянием. Профилактика ранних припадков не влияет на отдаленный исход или развитие поздних припадков или эпилепсии. Профилактические противоэпилептические препараты не следует применять регулярно после первой недели, если только другие клинические показатели не оправдывают их применения, такие как проникающая травма мозга, обширное внутрипаренхиматозное кровотечение или другие.(В).
Возможна профилактика ранних припадков у пациентов с ЧМТ, находящихся в группе высокого риска развития припадков, факторами которого являются: оценка ШКГ <10, наличие ушиба коры головного мозга, вдавленного перелома черепа, субдуральной и\или эпидуральной и\или внутримозговой гематом, проникающий характер повреждения мозга и судороги в течение 24 часов после травмы.
3.1.5. Мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления
Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД пациентам с тяжелой ЧМТ (8 баллов и менее по ШКГ) и патологией, зарегистрированной на компьютерной томограмме (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн) [21,31,35,63].
УДД 3 УУР B
Комментарий: пороговое значение ВЧД, при котором начинается терапия внутричерепной гипертензии (ВЧГ), составляет 20 мм рт.ст. [21,31].
Рекомендуется проведение мониторинга ВЧД пациентам с угнетением уровня сознания до комы и без патологических изменений на КТ при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД <90 мм рт.ст. [21,31,35].
УДД 5 УУР C
Комментарий: измерение ликворного внутрижелудочкового давления через наружный вентрикулярный дренаж является доступным и недорогим методом измерения ВЧД. Данный метод позволяет проводить коррекцию ВЧД путем дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [21,31,35]. Альтернативным методом измерения ВЧД является метод с использованием паренхиматозного датчика ВЧД [21,31,35].
При проведении мониторинга ВЧД у пациентов с очаговой травмой мозга рекомендуется проведение интенсивной терапии, ориентированной на церебральное перфузионное давление (ЦПД) – мониторинг для снижения двухнедельной летальности [31].
УДД 5 УУР С
Комментарий: пороговые значения ЦПД находятся в диапазоне 60-70 мм рт.ст. [42,54].
У пациентов с тяжелой ЧМТ не рекомендуется поддерживать церебральное перфузионное давление выше 70 мм рт.ст. с помощью инфузионной терапии, адренергических и дофаминергических средств вследствие риска развития отека мозга и острого повреждения легких [21,31].
УДД 5 УУР C
3.1.6. Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Гипербарическая оксигенация (ГБО) при возможности рекомендуется в качестве дополнительного метода в лечении и реабилитации пациентов с очаговой травмой мозга [17].
УДД 4 УУР C
Комментарий: применение ГБО в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, может ускорить восстановление нарушенных функций, позволяет предотвратить или существенно сократить число жизненно опасных осложнений - менингита и менингоэнцефалита, нагноения операционной раны, пролежней, пневмонии. Раннее включение ГБО в комплексное лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой способствует значительному (в 3 раза) уменьшению частоты травматических психозов при отсутствии непосредственного анатомического повреждения лобных долей, когда психические расстройства играют роль очагового симптома наряду с другими неврологическими признаками поражения указанных областей мозга.
3.2. Хирургическое лечение при тяжелой ЧМТ
3.2.1. Наружное вентрикулярное дренирование у пациентов с тяжелой ЧМТ
Наружное вентрикулярное дренирование ликвора рекомендуется как дополнительный метод снижения внутричерепного давления у пациентов с очаговой травмой мозга при внутричерепной гипертензии [104].
УДД 3 УУР C
Комментарий: постоянное наружное вентрикулярное дренирование ликвора при давлении сброса на уровне среднего мозга предпочтительнее перемежающегося дренирования.
Предпочтительнее установка вентрикулярного датчика ВЧД с возможностью дренирования ликвора через отдельный порт. Главным вопросом является тактика дренирования ликвора [49]. Одна из стратегий подразумевает перемежающее дренирование ликвора – дренаж устанавливается для мониторинга ВЧД и периодически открывается для снижения ВЧД. Вторая стратегия прямо противоположна – дренаж остается постоянно открытым. Другая опция – установка и вентрикулярного дренажа, и датчика ВЧД. В целом, наружное дренирование ликвора позволяло достаточно эффективно контролировать ВЧД [33]. Таким образом, для получения данных более высокого класса доказательности и формулировки адекватных рекомендаций необходимо проведение проспективных мультицентровых исследований по времени установки и режимам дренирования ликвора.
Риск внутричерепных гнойных осложнений увеличивается при длительном стоянии вентрикулярных дренажей (особенно более 14 суток). Вентрикулярный дренаж должен быть установлен через контрапертуру для предотвращения развития раневой ликворреи и инфекционных осложнений. Туалет раны, включающий удаление волос и обработку растворами асептиков и антисептиков, в месте установки наружного вентрикулярного дренажа и контрапертуры должен выполняться не реже чем каждые 48 ч. Экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в спинномозговой жидкости является обязательным в лечении интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений. Взятие спинномозговой жидкости для анализа должно проводится в асептических условиях через отдельный порт.
3.2.2. Показания к хирургическому вмешательству при острой эпидуральной гематоме
Рекомендовано пациентам с хирургическое удаление острой эпидуральной гематомы объемом более 35 см3, толщиной более 15 мм хирургическое удаление, независимо от степени бодрствования. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем через 24-48 часов или при ухудшении состояния [13].
УДД 5 УУР C
Комментарий. Метод выбора оперативного вмешательства: костно-пластическая трепанация черепа в проекции гематомы. Первичная декомпрессивная трепанация черепа не показана пациентам с изолированной эпидуральной гематомой в связи с низким риском развития внутричерепной гипертензии после операции, однако при ОЭГ большого объема (более 150 см3) и выраженном смещении срединных структур (более 12 мм) ее выполнение обосновано [1].
Рекомендуется хирургическое лечение-удаление гематомы мозга пациентам с острой эпидуральной гематомой объемом менее 35 см3, толщиной менее 15 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст. [13]
УДД 5 УУР C
У пациентов с острой эпидуральной гематомой при наличии показаний к операции рекомендуется удаление гематомы в экстренном порядке, поскольку задержка его проведения ведет к значительному ухудшению функциональных исходов лечения [13].
УДД 5 УУР C
3.2.3. Показания к хирургическому вмешательству при острой субдуральной гематоме
Рекомендуется хирургическое лечение - удаление гематомы головного мозга пациентам с острой субдуральной гематомой объемом более 35 см3, толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм независимо от уровня сознания пациента [13].
УДД 3 УУР C
Комментарий: в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема субдуральной гематомы и компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем через 24-48 часов или при ухудшении состояния [13].
Рекомендуется хирургическое лечение - удаление гематомы головного мозга рекомендовано пациентам с острой субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст. [13].
УДД 5 УУР C
Комментарий: при удалении ОСГ может быть выполнена как костно-пластическая, так и декомпрессивная трепанация черепа. При выполнении КПТЧ при ухудшении неврологического статуса после первичной операции повышении ВЧД рекомендуется выполнить СКТ головного мозга для решения вопроса о реоперации и выполнении ДТЧ.
При объеме субдуральной гематомы более 140 см3, толщине гематомы более 33 мм, смещении срединных структур более 13 мм, снижении бодрствования 7 и менее баллов по ШКГ, выраженной компрессии парастволовых цистерн, а также третьего желудочка, грубом дислокационном синдроме, интраоперационном пролабировании мозга в костный дефект рекомендуется удаление субдуральной гематомы дополнить декомпрессивной трепанацией черепа с широкой пластикой твердой мозговой оболочки, выполненной со стороны гематомы [13].
УДД 5 УУР C
Пациентам с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство - удаление субдуральной гематомы рекомендуется выполнить в экстренном порядке, поскольку задержка его проведения ведет к значительному ухудшению функциональных исходов лечения [13].
УДД 5 УУР C
Комментарий 1: при острой субдуральной гематоме может быть выполнена как костно-пластическая, так и декомпрессивная трепанация черепа [1,40,44]. У пострадавших с оболочечными гематомами даже кратковременная компрессия базальных цистерн и третьего желудочка сопряжена с высоким риском вторичного повреждения стволовых и подкорковых структур. При отсутствии признаков компрессии третьего желудочка и базальных цистерн при оболочечных гематомах достаточно выполнения костно-пластической трепанации черепа и удаления субдуральной гематомы.
При больших гематомах, наличии очагов ушиба, компрессии базальных цистерн и третьего желудочка дополнительно с целью контроля ВЧД возможно установка датчика ВЧД для контроля внутричерепной гипертензии [44]. Острая субдуральная гематома часто ассоциируется с наличием очагов ушиба мозга, и склонностью к отеку мозга. Нейрохирург имеет право во время операции выбрать поставить костный лоскут на место или удалить его (на основании состояния мозга во время операции и КТ до нее). После выполнения краниотомии для удаления острой субдуральной гематомы отмечается повышение ВЧД в раннем послеоперационном периоде у 2/3 пациентов в первые 48 часов после операции Имеются сведения о лучшем контроле ВЧД и исходах при ранней первичной декомпрессии в хирургии острых субдуральных гематом [1,40,44].
Комментарий 2. Декомпрессивные трепанации с пластикой ТМО обладают высокой эффективностью в снижении внутричерепного давления и уменьшения степени выраженности дислокации. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) может быть первичной (то есть выполненной сразу в ходе удаления острой субдуральной гематомы/очага ушиба без предшествующего измерения ВЧД) или вторичной (с предшествующим измерением ВЧД и исчерпанием резервов консервативного лечения у пациента с неконтролируемой внутричерепной гипертензией) и является жизнеспасающей операцией. ДТЧ рекомендуется для снижения летальности и улучшения исходов у пациентов с тяжелой ЧМТ с медикаментозно рефрактерной ВЧГ [1,40,44].
Комментарий 3. Рекомендовано соблюдать следующие требования при выполнении ДТЧ: 1) ДТЧ должна иметь достаточный размер (10*15 см), 2) в ходе ее выполнения должна быть проведена подвисочная декомпрессия до основания СЧЯ, 3) обязательная пластика ТМО ауто или алломатериалами (использование собственной надкостницы является более предпочтительным). Ранняя ДТЧ достоверно улучшает результаты по сравнению с поздней, по другим данным – разницы нет [1,40,44].
При выполнении ДТЧ необходима экспансивная пластика ТМО, можно использовать вставки (клеящаяся искусственная ТМО), или вшить фрагмент аутоткани (надкостница). Оптимальный материал для пластики ТМО обсуждается. При этом, согласно последним международным рекомендациям, удаление контузионного очага и метод хранения костного лоскута обсуждаются [1,40,44]. В клинической практике Центра нейрохирургии удаленный костный лоскут не хранится, поскольку его последующая реимплантация сопряжена с увеличением количества гнойно-воспалительных осложнений
Использование бифронтотеморальных декомпрессий не рекомендуется. Медиальный край трепанации не должен располагаться ближе чем 20 мм от средней линии, поскольку это может способствовать развитию гидроцефалии в послеоперационном периоде. Имеются четкие доказательства необходимости мониторирования ВЧД после первичной декомпрессивной трепанации черепа, а также после костно-пластической трепанации и удаления внутричерепной гематомы [1,40,44].
Комментарий 4. Вторичная ДТЧ рекомендована как жизнеспасающая операция у пациентов с неконтролируемой внутричерепной гипертензией. Улучшение контроля ВЧД не сопровождается улучшением исходов при тяжелой ЧМТ после декомпрессивной трепанации черепа (в том числе летальности по сравнению с неоперированными пациентами), (DECRA). Исследование RESCUE показало более низкую летальность после ДТЧ в сравнении с группой консервативного лечения (26,9 vs 49%), однако группа хирургического лечения ассоциирована с более высокой частотой вегетативного статуса после операции [69]. Предварительный мониторинг ВЧД является желательным для принятия решения о вторичной декомпрессивной трепанации черепа.
Вторичная ДТЧ эффективно снижает ВЧД, однако неясен вклад операции в общий исход заболевания. При определении показаний к вторичной ДТ помимо показателей ВЧД необходимо учитывать КТ данные и неврологический статус. ДТЧ снижает летальность, однако сопряжена с осложнениями и плохими исходами. Перед выполнением вторичной ДТ следует беседовать с родственниками о прогнозе заболевания, рисках, выгодах, альтернативе. После выполнения вторичной ДТ мониторинг ВЧД должен быть продолжен. После вторичной ДТ рекомендуется выполнить СКТ в первые 24 часа для оценки возможных осложнений, даже при хорошо контролируемом ВЧД [1,40,44].
Неблагоприятные исходы у пациентов, которым выполнена декомпрессивная трепанация, с эффектом “luxury perfusion”, возникающим после операции, и приводящим к вторичному повреждению ткани мозга в том числе и за счёт снижения церебрального перфузионного давления.
3.2.4. Показания к хирургическому вмешательству при ушибах головного мозга тяжелой степени
Рекомендуется проведение оперативного лечения – удаление гематомы у пациентов с очагами ушибов мозга объемом более 50 см3 с выраженным масс-эффектом, дислокационным синдромом (более 5 мм для поперечной дислокации и сдавлением базальных цистерн/третьего желудочка при аксиальной дислокации, а также при их сочетании), рефрактерной внутричерепной гипертензией, отрицательной динамикой в неврологическом статусе При отсутствии клинических признаков дислокации и вклинения и внутричерепной гипертензии, возможно консервативное лечение пациентов с ушибами мозга [13,86].
УДД 5 УУР C
Комментарий: при наличии поперечной дислокации выполняют одностороннюю декомпрессивную трепанацию черепа со стороны патологического процесса, а при наличии двустороннего повреждения, аксиальной дислокации и признаков диффузного отека головного мозга –ДТЧ с 2 сторон. В случаях выраженной аксиальной дислокации декомпрессивную трепанацию с широкой пластикой ТМО проводят даже при значениях ВЧД не превышающих 20 mm Hg [4].
Рекомендуется пациентам после хирургического удаления очагов ушиба выполнить СКТ головного мозга в динамике для оценки возможного увеличения объема очага ушиба головного мозга [64].
УДД 2 УУР С
При ухудшении состояния пациента, развитии клиники дислокационного синдрома, увеличении объема очага ушиба до хирургически значимого, нарастании КТ картины аксиальной/поперечной дислокации, рефрактерной ВЧГ – показано проведение отсроченного оперативного вмешательства - удаление контузионных очагов, которое при необходимости дополняют декомпрессивной трепанацией черепа. Операцию рекомендуется дополнить имплантацией датчика ВЧД [13].
УДД 5 УУР C
3.2.5. Показания к хирургическому лечению травматических внутримозговых гематом
Пациентам с травматическими внутричерепными гематомами рекомендуется проведение хирургического лечения в случаях: 1) объем гематомы более 40 см3 для лобной доли (15-20 см3 – для височной), латеральная дислокация более 5 мм, компрессия базальных цистерн головного мозга [13].
УДД 5 УУР C
Рекомендуется пациентам с травматической внутримозговой гематомой операцию по удалению гематомы головного мозга дополнить декомпрессивной трепанацией черепа в случаях: 1) объема гематомы более 140 см3, 2) значительном повышении ВЧД 3) снижении уровня сознания менее 6 баллов по ШК Г [1].
УДД 5 УУР C
При отсутствии клинических признаков дислокации, вклинения и внутричерепной гипертензии, при возможности проведения СКТ в динамике возможно консервативное лечение пациентов с травматическими внутричерепными гематомами [13,111].
УДД 5 УУР C
3.2.6. Показания к хирургическому лечению при ДАП
У пациентов с ДАП выполнение декомпрессивной трепанации с пластикой ТМО рекомендуется только в случаях медикаментозно рефрактерной внутричерепной гипертензии [4].
УДД 5 УУР C
Комментарий: первоочередной задачей лечения пациентов с ДАП является контроль ВЧД методами интенсивной терапии.
3.2.7. Хирургия повреждений задней черепной ямки
Рекомендуется проведение хирургического лечения- удаление гематомы у пострадавших с повреждениями задней черепной ямки при объеме эпидуральной гематомы объемом более 25 см3, гематомами полушарий мозжечка более 20 см3, окклюзионной гидроцефалии, компрессии и латеральной дислокации IV желудочка [1].
УДД 5 УУР C
Проведение консервативного лечения рекомендуется пациентам с повреждениями задней черепной ямки при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3 , отсутствии смещения IV желудочка, гидроцефалии и стволовой симптоматики [1].
УДД 5 УУР C
Комментарий: при определении тактики лечения необходимо учитывать степень бодрствования, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ- исследования через 12-24 часа с учетом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного. При эпидуральных гематомах ЗЧЯ целесообразно проведение костно-пластической или резекционной трепанации. При ушибах мозжечка предпочтительнее проведение декомпрессивной трепанации ЗЧЯ и наружного дренирования желудочков мозга [1].
3.2.8. Эндоваскулярные операции при травматических каротидно-кавернозных соустьях (ККС)
При выявлении травматического ККС по результатам ангиографии рекомендовано эндоваскулярное вмешательство - закрытие артерио-венозной фистулы с целью разобщения соустья [11].
УДД 5 УУР C