Дефект аортолегочной перегородки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Поддерживающая терапия

Тактика лечения ДАЛП определяется гемодинамической значимостью дефекта и известным для него прогнозом. Для детей, поддающихся терапии, возможно отсрочить проведение оперативного вмешательства в случаях высокого риска оперативного лечения.  

• При отсутствии прогрессирования явлений НК, нарастания ЛГ и удовлетворительном наборе массы тела ребенком, хирургическое вмешательство рекомендуется проводить по достижению возраста 3 мес. [74].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Новорожденным пациентам и пациентам первых 3-х месяцев жизни с высоким риском оперативного лечения в случаях наличия у них клинической картины перегрузки малого круга кровообращения (одышки, частых респираторных заболеваний, нарастания ЛГ) и явлениях недостаточности кровообращения рекомендуется назначение медикаментозной терапии [2,4,10,16,41,44,61,75].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: у новорожденных пациентов с признаками сердечной недостаточности и перегрузки малого круга кровообращения при высоком риске оперативного лечения по причине сопутствующих ВПС и/или иных отягощающих факторов целесообразно прибегнуть к консервативной терапии с использованием диуретиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ. Лечение не должно быть длительным. При эффективности терапии – хирургическая коррекция выполняется по достижению возраста 2-3 мес. 

• Новорожденным пациентам и пациентам первых 3-х месяцев жизни в случаях наличия у них клинической картины перегрузки малого круга кровообращения (одышки, частых респираторных заболеваний, нарастания ЛГ) и явлений недостаточности кровообращения, и отсутствия ответа на консервативную терапию, рекомендуется выполнение оперативного лечения до достижения возраста 3 мес. [72,73].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: способ хирургической коррекции ДАЛП с или без искусственного кровообращения (в том числе и с применением гибридного метода) определяется оперирующим хирургом.

• Назначение антитромботических средств не рекомендуется взрослым пациентам с ДАЛП и ЛГ в связи с повышенным риском кровотечений и недоказанной эффективностью [76].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: рандомизированные контролируемые исследования с целью изучения эффективности/безопасности терапии антикоагулянтной у пациентов с ДАЛП, в том числе с ЛГ, не проводились. Антикоагулянты (антитромботические средства) применяются при наличии показаний для лечения сопутствующей патологии.

Сердечная недостаточность – наиболее возможная проблема взрослых пациентов с персистирующими ДАЛП или резидуальными ДАЛП после хирургической коррекции порока. Терапия в таких случаях осуществляется с использованием принятых рекомендаций по лечению сердечной недостаточности [66,77].

• «Петлевые» диуретики и антагонисты альдостерона рекомендуются пациентам с ДАЛП с сердечной недостаточностью для купирования отечного синдрома [76,163,164,165].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: рандомизированные контролируемые исследования по применению диуретиков при ДАЛП, как и при многих других ВПС, отсутствуют, однако клинические данные демонстрируют отчетливое улучшение симптоматики при использовании «петлевых» диуретиков у пациентов с НК. При назначении диуретиков следует избегать форсированного диуреза и в первые дни необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления, исследовать уровень натрия, калия, креатинина в крови, исследовать уровень мочевины в крови и проводить оценку гематокрита, чтобы избежать гемоконцентрации в ответ на снижение внутрисосудистого объема крови, гипокалиемии, преренальной недостаточности. В условиях выраженной системной гипотонии и анасарки целесообразно непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов (фуросемида**) под контролем системного АД (измерение артериального давления на периферических артериях), проводить измерение центрального венозного давления и почасового диуреза. Длительность терапии и дозировка подбирается индивидуально врачом-детским кардиологом или врачом-кардиологом, но в соответствии с инструкцией к препарату. При наличии показаний следует рассматривать инотропную поддержку под контролем гемодинамики в условиях реанимационного отделения [27,140,141].

• Рекомендуется назначение #дигоксина** (твердая лекарственная форма off-label у детей до 3-х лет) пациентам с ВПС, сопровождающимся большим лево-правым сбросом крови и явлениями недостаточности кровообращения, в том числе с ДАЛП, для контроля частоты сердечных сокращений при сердечной недостаточности. Поддерживающая суточная доза делится у детей до 10 лет на два приема. Составляет 8-10 мкг/кг/сут. для новорожденных при пероральном приеме, у детей старше периода новорожденности и до возраста 2 лет – 10-12 мкг/кг/сут. и старше 2 лет – 8-10 мкг/кг/сут.; при внутривенном пути введения доза составляет 75 % от пероральной [166,167,168].

EOK IB (УУР A, УДД 2)

Комментарии: #Дигоксин** (твердая лекарственная форма off-label у детей до 3-х лет) позволяет контролировать частоту сердечных сокращений у больных с наджелудочковыми аритмиями, которые ассоциируются с дисфункцией желудочков. Препарат повышает сократительную функцию ПЖ у больных с ЛГ, при патологии легких и бивентрикулярной хронической сердечной недостаточности. Требуется контроль терапевтического уровня (исследование уровня лекарственных препаратов в крови) дигоксина** в сыворотке крови (от 0,8 до 2 нг/мл) [27,79].

• Рекомендуется назначение препаратов у пациентов грудного возраста с ВПС и лево-правым сбросом, к которым относится ДАЛП, при декомпенсации НК для улучшения регионарной перфузии, сократительной способности желудочков сердца и купирования застойных явлений, терапии в различных комбинациях: бета-адреноблокаторы, #дигоксин** и диуретики [27,79,168,178].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: изолированное назначение в этой ситуации #дигоксина** неэффективно и клинический эффект монотерапии существенно ниже, нежели комбинированного лечения.

Дозировка #пропранолола (раствор для приема внутрь) увеличивается в течение 10-15 дней, начиная с 1 мг/кг/сутки, до достижения целевой дозы 2 мг/кг/сутки (титрование дозы происходит под контролем клинического ответа (снижение признаков сердечной недостаточности по шкале Ross) и частоты сердечных сокращений (оптимальный уровень ЧСС: 110–120/мин.)). #Дигоксин**(твердая лекарственная форма off-label у детей до 3-х лет) назначается в поддерживающей суточной дозе, которая делится на два приема (дозировка 8-10 мкг/кг/сут. для новорожденных, у детей старше периода новорожденности и до возраста 2 лет – 10-12 мкг/кг/сут.) Требуется контроль до достижения терапевтического уровня дигоксина** в сыворотке крови (от 0,8 до 2 нг/мл). Фуросемид назначается из расчета 2-3 мг/кг/сутки. Длительность терапии и корректировка доз подбирается индивидуально врачом-детским кардиологом [27,79,166-168].

• Рекомендуется назначение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С: C01CA и код С01СХ) (добутамин**, допамин**, |#левосимендан**) у пациентов с ВПС, включая ДАЛП, при декомпенсации НК для улучшения сократительной способности желудочков сердца и поддержания перфузионного давления [80,142].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Комментарии: для повышения сердечного выброса применяются кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов (добутамин**, допамин**, #левосимендан**, последний off-label у детей до 18 лет в нагрузочной дозе 10 мкг/кг и затем постоянная инфузия (непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов) в течение 24 часов в дозе 0.1 мкг/кг/мин, для взрослых режим дозирования – см. инструкцию) [142] и, при необходимости, для поддержания артериального давления, норэпинефрин**. Выбор в пользу добутамина** предпочтителен при высокой ЛГ, учитывая влияние препарата на величину ЛСС [45,142].

• Рекомендуется всем пациентам с ДАЛП при выявлении ЛГ проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий и процедур, в соответствии с соответствующими Российскими клиническими рекомендациями по ЛГ ("Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия" (ID 159_2)) [187].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: клинические рекомендации по ЛГ, в том числе хронической тромбоэмболической ЛГ используются в зависимости от конкретной клинической ситуации применительно к каждому этапу обследования и лечения, включая проведение специфических исследований и тестов на обратимость ЛГ, назначение специфической современной моно- и комбинированной терапии ЛГ препаратами всех известных групп и оценку возможности оперативного лечения основного ВПС, приведшего к развитию ЛГ [25,34,44,45,48,78,81,82,84,86,143-151,169,171,187].   

• Пациентам с ДАЛП с высоким риском тромбоза после проведенного оперативного лечения рекомендуется тромбопрофилактика препаратами низкомолекулярного или нефракционированного гепарина (антитромботические средства или группа гепарина) [198,199,201,202].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

Комментарии: к группе высокого риска тромбозов относятся пациенты с эпизодами тромбозов в анамнезе, тромбофилиями, инфекционными осложнениями, полиорганной недостаточностью.

Тромбопрофилактика нефракционированным гепарином натрия** должна быть инициирована болюсом (внутривенное введение лекарственных препаратов), который у взрослых составляет 80 Ед/кг, у детей – 75 Ед/кг с последующей внутривенной инфузией (непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов) со скоростью: у детей младше 1 года – 28 Ед/кг/ч, у детей старше 1 года – 20 Ед/кг/ч, у взрослых - 18 Ед/кг/ч. Коррекция дозы производится на основании результатов лабораторных исследований (см. п 2.3, Приложение А3) [198,201].

Тромбопрофилактика препаратами низкомолекулярного гепарина (группа гепарина) проводится из расчета: #эноксапарин натрия** (off-label у детей до 18 лет) у детей младше 2 месяцев – 0,75 мг/кг, у детей старше 2 месяцев – 0,5 мг/кг, у взрослых – 20 мг через 12 часов подкожно, далтепарин натрия – у детей от 1 месяца до 2 лет 150 Ед/кг, от 2 до 8 лет – 125 Ед/кг, старше 8 лет – 100 Ед/кг, у взрослых – 2500 Ед через 12 часов подкожно. #Фондапаринукс натрия может применяться у детей старше 1 года (off-label у детей до 17 лет) в дозе 0,1 мг/кг, у взрослых 2,5 мг в сутки подкожно. Коррекция дозы производится на основании результатов лабораторных исследований [198,199,201,202].

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с ДАЛП с лево-правым сбросом или преимущественно лево-правым и проявлениями НК, не поддающимися терапевтическому лечению [44,48,66,74,102].

EOK  IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: учитывая плохой прогноз и выраженность гемодинамических нарушений в типичных случаях из-за более чем в 90 % наблюдений ДАЛП наличия большого сброса, следует иметь в виду высокую вероятность раннего развития ЛГ, кардиомегалии, рецидивирующих пневмоний, изменений миокарда и летального исхода. Соответственно своевременное оперативное лечение необходимо проводить у детей грудного возраста и элективно у новорожденных. Сообщается и о возможности радикального лечения в группах больных в возрасте старше 2 лет, и даже 4 лет [103]. Однако, это отдельные наблюдения или выборочные группы пациентов, которые сохранили возможность ответа на лечение с обратимыми изменениями в легких и положительными тестами на вазореактивность [6-8,13,103]. Успешное оперативное лечение в более старшем возрасте и у взрослых является предметом редких сообщений [104]. При этом невозможность хирургического лечения и назначение консервативной терапии у взрослых с ДАЛП и синдромом Эйзенменгера описывается чаще [23,105].

• Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с ВПС (в том числе с ДАЛП) с лево-правым сбросом при соотношении объемов кровотока по малому и большому кругам кровообращения (Qp/Qs) более 1,5 при величине систолического давления в лёгочной артерии менее 50 % от системного давления и ЛСС не более 1/3 от системного [44,48,66].

EOK  IC (УУР С, УДД 5)

• Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с ДАЛП с лево-правым сбросом или преимущественно лево-правым и проявлениями НК, поддающимися терапевтическому лечению в возрасте 3 месяцев [44,48,66,74,102].

EOK  IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: для случаев, когда выраженность клинических проявлений и степень ЛГ минимальная, а стандартная терапия НК позволяет контролировать состояние пациента, допускается тактика консервативного ведения до достижения более старшего возраста после периода новорожденности [103]. Откладывание оперативного лечения до возраста старше года вероятнее всего потребует инвазивного обследования с оценкой степени ЛГ [44].

• Одномоментное хирургическое лечение рекомендуется пациентам с ДАЛП с лево-правым сбросом или преимущественно лево-правым и проявлениями НК, при сочетании с другими ВПС [44,48,66,74,102].

EOK IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: для случаев, когда выраженность клинических проявлений и степень ЛГ значимая и терапия НК не позволяет рассчитывать на стабилизацию состояния больного с ДАЛП в сочетании с другими ВПС, необходимо рассмотреть вопрос об одномоментной коррекции [103]. Несмотря на то, что послеоперационная летальность в этих случаях высокая, тактика откладывания оперативного лечения нецелесообразна при сопутствующих критических ВПС, требующих хирургического лечения и имеющих без операции неблагоприятный прогноз [16,44,110]. В случаях, когда радикальная коррекция в условиях искусственного кровообращения сопряжена с чрезмерным риском (низкая масса тела, недоношенность, сложная анатомия сопутствующих ВПС и др.), рассматривается возможность этапного паллиативного лечения или гибридного метода [72,73].  

• Операцию по поводу изолированного ДАЛП рекомендуется в типичных случаях выполнять путем закрытия (закрытие дефекта перегородки сердца; эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) любым сертифицированным материалом (медицинским устройством, имеющее регистрационное удостоверение: заплата сердечно-сосудистая, животного происхождения***, заплата сердечно-сосудистая, синтетическая***, окклюдер кардиологический***) [26,38,44,111].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: для доступа к ДАЛП предпочтительнее использовать аортотомию (пластика аорты заплатой) с возможностью визуализации всех краев дефекта, что при необходимости позволяет применить технику «сэндвича» при устранении дефекта при помощи заплаты [112]. Применение заплаты для устранения порока наиболее часто описываемая сегодня методика, хотя детали доступа к дефекту являются предметом обсуждения [119]. Вскрытие аорты также позволяет контролировать устья коронарных артерий и с учетом их анатомии моделировать нео-перегородку между аортой и легочной артерией. Авторы, имеющие опыт сравнения различных методик, сообщают о снижении количества осложнений и отсутствие летальности именно при операциях, когда присутствует возможность использования искусственного кровообращения и использования аортотомного доступа к ДАЛП [38].   

• Хирургическое закрытие ДАЛП (закрытие дефекта перегородки сердца; эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) рекомендуется пациентам с развившейся  легочной гипертензией с ОЛС > 3-5 единиц Вуда и сохраняющимся гемодинамически значимым лево-правым сбросом (Qp/Qs > 1,5) [33,66].

EOK IIaC (УУР С, УДД 5)

• Разделение изолированного ДАЛП с последующим ушиванием или закрытием аортального и легочного концов, также как перевязку и клипирование не рекомендуется выполнять рутинно, если этого не требует конкретная анатомическая ситуация [2,26,38].

ЕОК III C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: не смотря на предпочтительность операции в условиях искусственного кровообращения с доступом для визуализации ДАЛП через аорту, техника коррекции выбирается с учетом индивидуальных особенностей. Техника разделения и сегодня рассматривается как устаревшая, хотя и позволяющая достигать необходимого результата [113]. В некоторых случаях при выраженности краев, наличии «удобной» и достаточной по протяженности «ампулы», возможно также клипирование или перревязка ДАЛП, особенно если ситуация это оправдывает (необходимость избежать искусственного кровообращения, низкая и крайне масса тела и т.д.). Однако, следует учитывать риск кровотечения и особенности коронарной анатомии [44].   

• У пациентов с легочной гипертензией при ОЛС ≥ 5 единиц Вуда закрытие ДАЛП (закрытие дефекта перегородки сердца; эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) может быть рекомендовано при сохраняющемся гемодинамически значимом лево-правым сбросе (Qp/Qs > 1,5), однако, в каждом случае решение следует принимать индивидуально [33,66].

EOK IIbC (УУР C, УДД 5)

• Хирургическая коррекция ДАЛП (закрытие дефекта перегородки сердца; эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) не рекомендуется при синдроме Эйзенменгера и выраженной легочной гипертензии, которая сопровождается десатурацией, вызванной физической нагрузкой [66].

EOK IIIC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: клинические данные не позволяют точно определить пороговые значения десатурации, однако, по опыту большинства исследователей, за пороговые значения принимается сатурации кислорода в артериальной крови менее 90 % [66].

Персистенция ДАЛП сопряжена со следующими рисками у взрослых пациентов:

1. развитие синдрома Эйзенменгера при недооценке размера дефекта;

2. риск парадоксальных тромбоэмболий при венозных тромбозах или трансвенозной электрокардиостимуляции;

3. риск развития аритмий, в том числе жизнеугрожающих аритмий, при синдроме Эйзенменгера;

4. риск развития и прогрессирования НК, чаще - правожелудочковой [114].

• Рекомендуется трансплантация легких с коррекцией ДАЛП (закрытие дефекта перегородки сердца; эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) или трансплантация комплекса сердце-легкие пациентам с ЛГ при неэффективности комбинированной специфической терапии [35,64,65,115,116,156].

EOK IIbC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: трансплантация легких с коррекцией ВПС или комбинированная трансплантация комплекса сердце–легкие показана пациентам с синдромом Эйзенменгера при наличии предикторов неблагоприятного прогноза – прогрессирующее ухудшение функционального и гемодинамического статуса, рефрактерная НК. Согласно данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков изолированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока может быть методом выбора. Однако при септальных дефектах лучшие исходы наблюдаются при трансплантации комплекса сердце–легкие [115]. За последнее годы улучшились результаты лечения: 5- и 10-летняя выживаемость достигла 52-75 % и 45-66 % соответственно [115,116]. Согласно данным этого же регистра, частота трансплантаций комплекса сердце-легкие по поводу ВПС составляет 35.7 % от общего количества диагнозов у реципиентов, ЛГ соответственно - 27.6 %.

3.3 Эндоваскулярные вмешательства

• Закрытие у детей ДАЛП окклюдером кардиологическим*** (закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера) в настоящее время не рекомендуется при сочетании со сложными ВПС, требующими открытой хирургической коррекции [119].

ЕОК III C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: чрескожное закрытие ДАЛП сегодня рассматривается как сложная, сопряженная с рисками осложнений процедура, крайне редко выполняемая при массе тела менее 4 кг [120]. Так, на примере ОАП, если последний имеет «тип анатомии ДАЛП» или тип В, эндоваскулярное лечение обычно не рекомендуется [117,118]. То же самое касается низкой массы тела при рождении и любого анатомического типа, кроме IV (промежуточный) по принятой классификации [30,121]. При планировании выполнить процедуру эндоваскулярно, наряду с анатомией т.н. промежуточного типа ДАЛП, важен выбор размера устройства, поскольку осложнения могут включать повреждение полулунных клапанов, протрузию устройства в просвет магистрального сосуда и компрессию коронарных артерий, и ограниченный размер ДАЛП у детей раннего возраста по имеющимся данным порядка 8 мм [121-124].   

• Эндоваскулярное закрытие дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера (окклюдер кардиологический***)  у взрослых больных ДАЛП рекомендуется при расположении дефекта на достаточном расстоянии от полулунных клапанов аорты и легочной артерии [121-128].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: чрескожное закрытие ДАЛП представляет собой определенную альтернативу хирургическому лечению у взрослых пациентов с подходящей анатомией (IV или промежуточный тип) при условии соответствия критериям операбельности по степени ЛГ до развития необратимых изменений и синдрома Эйзенменгера. Не смотря на имеющиеся в литературе данные о возможности закрытия ДАЛП размером до 12 мм для взрослых пациентов, консенсуса в вопросе о возможностях и оптимальном размере, нет [126]. Технические ограничения связаны с размерами самих устройств, а также развитием необратимой ЛГ в старшем возрасте, вероятность которой возрастает при больших размерах ДАЛП, что уже является самостоятельным противопоказанием к закрытию ДАЛП.     

• При наличии показаний для закрытия изолированного ДАЛП I, II и III типов у детей при выборе метода рекомендуется отдавать предпочтение открытому хирургическому лечению (закрытие дефекта перегородки сердца) [125,126,132].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)