Закрытая травма груди

3. Лечение

Лечение пациентов с закрытой травмой груди осуществляется в соответствии со следующими принципами независимо от выбранной тактики:

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

  • Устранение боли.

  • Остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

  • Адекватное дренирование плевральной полости.

  • Герметизация и стабилизация грудной стенки.

  • Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.

  • Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия.

• Рекомендуется при оказании неотложной помощи при ЗТГ первоочередное внимание уделять проходимости дыхательных путей (с целью своевременнной диагностики их обструкции или потенциальной обструкции), предотвращению аспирации содержимым ротоглотки или трахеи, с целью повышению эффективности оказания неотложной помощи [1, 66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: на первое место при травме груди выступает восстановление проходимости дыхательных путей, что является одним из ключевых моментов оказания неотложной помощи. Самое главное — правильно диагностировать обструкцию или потенциальную обструкцию дыхательных путей, устранить ее и поддерживать дыхание пациента. Никакая экстренная медицинская ситуация, кроме кардиопульмонального шока, не угрожает жизни так, как нарушение проходимости дыхательных путей. Неадекватное восстановление проходимости дыхательных путей, и как вследствие этого нарушение вентиляции легких, являются одной из основных предотвращаемых причин смерти в результате травмы. При начальной оценке тяжести состояния и оказании помощи пациенту с тяжелой закрытой травмой груди проводят восстановление проходимости дыхательных путей, далее восстановление дыхания и кровообращения (ABC-метод: дыхательные пути, дыхание, кровотечение). При оказании неотложной помощи пациенту, получившему травму, нужно использовать системный подход, в котором основное внимание уделяется дыхательным путям. Если обнаружены какие-либо нарушения проходимости, нужно немедленно их устранить. Поэтому необходимо уметь правильно оценивать, восстанавливать и поддерживать проходимость дыхательных путей, обеспечивая тем самым адекватную вентиляцию и оксигенацию легких.

• Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой грудной клетки, принимать меры по эвакуации патологического субстрата из плевральной полости (при его наличии) [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью при закрытой травме груди последовательно увеличивать степень инвазивности дыхательной поддержки [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: примером увеличения инвазивности является переход от инсуфляции кислорода к высокопоточной, далее к неинвазивной ИВЛ, интубации и инвазивной ИВЛ.

• Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди в целях успешного проведения ранней трахеостомии руководствоваться следующими показаниями [45]:

  1. необходимость вентиляции > 3 суток;

  2. тяжесть травмы > больше 45 баллов (ISS);

  3. ЧМТ (уровень сознания — кома).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: длительное стояние эндотрахеальной трубки может повлечь за собой развитие тяжелых осложнений со стороны гортани и трахеи. В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия ведет к уменьшению частоты случаев НП, продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ [89]. Среди прочих преимуществ трахеостомии следует отметить больший комфорт для пациента, в том числе психологический, облегчение мероприятий сестринского ухода (санации дыхательных путей и гигиены полости рта) и другие.

• Рекомендуется проведение пациентам антибиотикопрофилактики при установке плеврального дренажа цефалоспоринами первого — второго поколения длительностью не более 24 часов для снижения частоты инфекционных осложнений [90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: введение антибиотиков дольше 24 часов не уменьшает риск развития инфекции области хирургического вмешательства, но способствует селекции резистентных штаммов.

• Рекомендуется пациентам с закрытой травмой груди, получающим антибактериальную терапию, регулярно выполнять микробиологическое (культуральное) исследование крови и патологического отделяемого на стерильность с определением антибиотикочувствительности с целью коррекции антибактериальной терапии [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: назначение корректной антибактериальной терапии неотделимо от полноценного микробиологического мониторинга, основная функция которого — оценка этиологических факторов возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Помимо этого реализация мониторинга позволяет решать и другие важные задачи: проводить адекватную антибактериальную терапию у пациентов; оценивать частоту колонизации пациентов и контаминации объектов внешней среды различными микроорганизмами, в том числе имеющими эпидемиологическое значение; выявлять штаммы, получившие приоритетное распространение в конкретной медицинской организации, оценивать микробный пейзаж учреждения в целом и его подразделений; прогнозировать развитие эпидемиологической ситуации по данным заболеваниям (осложнениям).

• Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди назначение адекватной анальгезии (на выбор лечащего и/или дежурного врача, а также врача-анестезиолога-реаниматолога): нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), препараты для местной анестезии и иные лекарственные препараты [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется в отношении всех пациентов приоритетно принимать меры по устранению различных жизнеугрожающих повреждений, которые целесообразно рассматривать как доминирующие [91,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: к мерам по устранению жизнеугрожающих повреждений анатомической области груди (в соответствии с тактикой многоэтапного хирургического лечения) относятся остановка внутриплеврального, легочного и других кровотечений и восстановление эффективности внешнего дыхания (дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, ИВЛ при реберном клапане, лечебно-диагностическая бронхоскопия при аспирационном синдроме и т. п.), реанимационная торакотомия при остановке сердца, ушивание разрывов трахеи и крупных бронхов. Наиболее часто они сочетаются с лапаротомией по поводу разрывов паренхиматозных и полых органов, внешней фиксацией переломов костей таза, декомпрессивной трепанацией черепа при внутричерепных гематомах и т. д. Эти вмешательства производятся параллельно или в соответствии с тяжестью каждого повреждения: от более тяжелых и опасных к менее тяжелым и опасным. Остальные повреждения устраняются после стабилизации витальных функций в соответствии с этим же принципом в срочном или отсроченном порядке.

Переломы ребер

• Рекомендуется у всех пациентов с множественными переломами ребер и болевым синдромом, не купируемым системными анальгетиками, применять следующие методы обезболивания (на выбор лечащего и/или дежурного врача): местная анестезия области перелома, межреберная блокада, паравертебральная блокада, перидуральная анестезия, общее обезболивание [93-95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: первым и основным направлением лечения в стационаре должно быть обезболивание, т.к. оно позволяет поддерживать адекватную вентиляцию, продуктивный кашель и заниматься дыхательными упражнениями. В качестве мероприятия быстрой помощи предпочтение следует отдать широко распространенному внутривенному введению нестероидных противовоспалительных препаратов, хотя побочные эффекты являются основной причиной их преждевременной отмены. В большинстве рандомизированных контролируемых испытаний показаны преимущества перидуральной анестезии в купировании боли, снижении частоты нозокомиальной пневмонии, уменьшении продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ и стационаре.

• Не рекомендуется тугое бинтование грудной клетки у пациентов с переломами ребер по причине неэффективности данного метода [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усугубляет гиповентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.

• Рекомендуется у всех пациентов с болевым синдромом, связанным с неконсолидированными переломами ребер, выполнение хирургического лечения (остеосинтеза) с целью улучшения качества жизни [96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: допускается накостная и интрамедуллярная фиксация сломанных ребер [97, 132, 141, 142]. В то же время основной целью восстановления целости реберного каркаса является не репозиция и консолидация переломов, а восстановление адекватной вентиляции легких [45, 143].

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

• Рекомендуется перевод пациентов с множественными переломами ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточностью (РаСО2>50 мм рт. ст., SpO2 < 90%) на ИВЛ для обеспечения т. н. пневмофиксации реберного клапана [29, 45, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам с множественными переломами ребер, сопровождающимися парадоксальным дыханием и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточностью (РаСО2>50 мм рт. ст., SpO2 < 90%), при наличии напряженного пневмоторакса перед переводом на ИВЛ производить декомпрессию плевральной полости путем ее дренирования [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при соблюдении этого правила вероятность смещения и сдавления сосудов средостения значительно снижается.

• Рекомендуется выполнение хирургической фиксации (остеосинтеза) флотирующих переломов ребер путем торакоскопии при наличии соответствующей возможности в целях нормализации функции дыхания и соответствующего предотвращения купирования проявлений дыхательной недостаточности [53, 99-101]. С этой же целью может производиться внешняя фиксация ребер и грудины [29, 45, 67, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в настоящее время считается целесообразным выполнение хирургической фиксации флотирующих переломов без торакотомии. Для этого наилучшим является задний паравертебральный доступ, видеоассистированную торакоскопию через мини-доступ с сохранением мышц. Преимуществом является отсутствие рассечения травмированных мягких тканей, снижение риска раневых гнойно-воспалительных осложнений и осложнений, связанных с длительной ИВЛ. Методика позволяет достичь удовлетворительной стабилизации реберного каркаса, даже при двустороннем переломе ребер с флотацией грудинно-реберного сегмента, обеспечивает ранний перевод пациента на самостоятельное дыхание, дает возможность ранней активизации, уменьшает количество нагноений и легочных осложнений, сокращает сроки пребывания в реанимационном отделении и стационарного лечения [53].

Перелом грудины

• Не рекомендуется у всех пациентов хирургическое лечение (остеосинтез) переломов грудины по причине избыточности данных мер, за исключением случаев неэффективности консервативного лечения и выраженного смещения частей грудины с захождением отломков друг за друга [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: несмотря на серьезность перелома грудины, он не требует какого-либо специального лечения, за исключением обезболивающей терапии [1].

• Рекомендуется у всех пациентов с болевым синдромом, связанным с неконсолидированными переломами грудины, выполнение хирургического лечения (остеосинтеза) с целью улучшения качества жизни [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Травматическая асфиксия

• Рекомендуется у всех пациентов с травматической асфиксией принимать следующий комплекс мер: восстановление проходимости дыхательных путей, обезболивание, кислородная терапия, а также меры по лечению сопутствующих повреждений грудной клетки, в частности гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Пневмоторакс

• Рекомендуется у всех пациентов устранение пневмоторакса путем дренирования плевральной полости, за исключением случаев пневмоторакса незначительного объема без признаков дыхательной недостаточности [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: место дренирования зависит от данных полипозиционной рентгенографии или КТ органов грудной полости. При отсутствии плевральных сращений устанавливается дренаж диаметром не менее 5 мм через II межреберье по срединноключичной линии или в т.н. «безопасном» треугольнике, который ограничен спереди и сверху краем большой грудной мышцы, сзади - краем широчайшей мышцы спины, снизу - горизонтальной линией, проведенной через сосок (4-е межреберье между передней и средней подмышечными линиями)  [25, 45]. Дренирование плевральной полости может быть пассивным (с подводным клапаном по G. Bulau, с банкой Боброва и др.) и активным (аспирационным). Для аспирации используются электрические отсасыватели (желательно, с возможностью создания дозированного разряжения до 30-40 мм водяного столба). При стойком открытом внутреннем пневмотораксе из-за сохраняющейся негерметичности легкого целесообразно чередование пассивного дренирования с активным.

• Рекомендуется у всех пациентов с клапанным пневмотораксом выполнение экстренной декомпрессии путем торакоцентеза и дренирования плевральной полости в целях расправления коллабированного легкого и устранения пневмоторакса, а также устранения (в случае ее наличия) либо профилактики (при ее отсутствии) острой дыхательной недостаточности [44, 45, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов при напряженном пневмотораксе, не устранимом установкой дренажных трубок большого (до 12 мм) диаметра, в том числе с использованием дополнительных нижних дренажей, выполнение экстренной торакотомии с целью устранения (в случае ее наличия) острой дыхательной недостаточности [25, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов удаление дренажей из плевральной полости через 1-2 суток после прекращения поступления по ним воздуха и экссудата при полном расправлении легкого [25, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется хирургическое устранение простого травматического пневмоторакса у всех пациентов при сохранении негерметичности и отсутствии расправления легкого [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов при невозможности добиться аэростаза и полного расправления легкого в течение 3-5 суток выполнение лечебно-диагностической торакоскопии с целью герметизации легкого, а также устранения (в случае ее наличия) либо профилактики острой дыхательной недостаточности [25, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при несвоевременном расправлении и нерасправлении легкого возможно формирование острой и хронической эмпиемы плевры, а также ригидного легкого.

Гемоторакс

• Рекомендуется выполнять плевральную пункцию с удалением крови или дренирование плевральной полости всем пациентам с ге мотораксом (в том числе свернувшимся), за исключением пациентов, имеющих показания к экстренному оперативному вмешательству [45, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики развития фиброторакса и эмпиемы плевры, а также создания оптимальных условий для расправления легкого. Целесообразна установка дренажа большого диаметра.

• Рекомендуется у всех пациентов с гемотораксом (в том числе свернувшимся) удаление дренажа только при отсутствии сброса воздуха, рентгенологических признаков свернувшегося гемоторакса и экссудации менее 200 мл/сут. [45, 103, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам, у которых по данным рентгенографии нет затемнений в реберно-диафрагмальном синусе, или когда объем свернувшегося гемоторакса составляет менее 300 мл, после дренирования проводить пункцию плевральной полости и консервативное лечение [45, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе объемом более 300 мл на фоне дренирования ликвидация свернувшегося гемоторакса хирургическим путем [45, 87, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: целями хирургического вмешательства по поводу свернувшегося гемоторакса являются: фрагментация и эвакуация свернувшейся крови, а также декортикация поджатого легкого. Производится ВАТС. При невозможности устранения гемоторакса эндовидеохирургическим путем выполняется конверсия – традиционная торакотомия. Весьма эффективным способом лечения раннего (давностью до 2 недель) свернувшегося гемоторакса наряду с ВАТС является внутриплевральная фибринолитическая или протеолитическая терапия [45, 143].

• Рекомендуется у всех пациентов в стабильном состоянии с сохраняющимся гемотораксом на фоне дренирования в первые 3-14 дней ВАТС-эвакуация гемоторакса [104, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: показано, что ВАТС, выполненная в первые 3-14 дней после травмы, позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшают частоту выполнения торакотомии и осложнений, в том числе эмпиемы плевры, сокращает продолжительность госпитализации пациента. В более поздние сроки торакотомный доступ является предпочтительным.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с внутриплевральным кровотечением из сосудов грудной стенки, разрывами легкого и диафрагмы выполнение торакоскопического вмешательства по причине меньшей инвазивности в сравнении с торакотомией и сопоставимыми возможностями (при наличии соответствующего оснащения и опыта оперирующего хирурга) [70, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при закрытой травме грудной клетки торакоскопически можно выполнить все те же виды операций, что и при ранениях: остановку неинтенсивного внутриплеврального кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, ушивание разрывов легкого и диафрагмы, декомпрессию средостения [45, 143].

При одномоментном поступлении сразу после дренирования плевральной полости 1 л крови и более, а также при ее протрагированном выделении с объемной скоростью более 250 мл/час показана торакотомия [91, 45, 143].

Наиболее частым источником внутриплеврального кровотечения при закрытой травме являются межреберные сосуды. Для остановки такого кровотечения следует использовать наиболее быстро осуществимые способы — например, наложение перикостальных швов (дистальнее и проксимальнее места кровотечения), прижимающего межреберный сосудистый пучок к ребру. Ошибкой следует считать попытки выделить кровоточащий сосуд, клипировать его и т.д., так как это приводит к неоправданной кровопотере и потере времени. Ушивание разрывов (или вторичных ранений осколками ребер) легкого с целью уменьшения длительности однолегочной вентиляции, которая может оказать крайне негативное влияние на состояние пациента, следует выполнять максимально быстрым и простым способом: прошиванием раневого канала сшивающим аппаратом, клиновидной резекцией размозженного участка легкого и т.д. В данной ситуации ошибкой следует считать более сложные способы, применяемые в плановой торакальной хирургии.

Разрыв аорты

• Рекомендуется всем пострадавшим с разрывами аорты выполнение срочной прямой аортографии и гемостаза путем установки стент-графта, а при невозможности этого - проведение левосторонней торакотомии с попыткой ушивания раны сосуда на тефлоновых или других прокладках [45, 143, 145]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Повреждения сердца и перикарда

• Рекомендуется всем пострадавшим с явными признаками тампонады сердца выполнение экстренной торакотомии, перикардиотомии, ревизии перикарда и устранение источника кровотечения. При подозрении на наличие тампонады сердца и повреждение крупных сосудов средостения производится лечебно-диагностическая торакоскопия. Лечение пострадавших с ушибом сердца соответствует терапии, проводимой при остром инфаркте миокарда [45, 145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)

• Рекомендуется у всех пациентов при выявлении в ходе лечебно-диагностической видеоторакоскопии не диагностированного ранее разрыва трахеи и/или крупных бронхов проведение конверсии (выполнение «традиционной» торакотомии) с целью ушивания поврежденных структур традиционным способом и герметизации указанных структура также устранения (в случае ее наличия) либо профилактики (при ее отсутствии) острой дыхательной недостаточности. [25, 45, 140, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется при разрывах одного из главных бронхов использование раздельной легочной интубации с целью компенсации дыхательной функции пациента при помощи аппарата ИВЛ, предупреждения заброса крови в непораженное легкое, в том числе при наличии бронхоплевральной фистулы [25, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при разрывах гребешков (шпор) крупных бронхов может производиться герметизация бронхов путем временного эндобронхиального клипирования (без торакотомии) [139, 143].

Травма диафрагмы

• Не рекомендуется проводить специфические мероприятия или действия по поводу повреждения диафрагмы при ЗТГ в рамках неотложной помощи вне медицинской организации, так как травма диафрагмы или ее отсутствие на догоспитальном этапе не могут быть достоверно диагностированы [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется выполнение хирургического лечения у всех пациентов с диагностированной травмой диафрагмы в целях предотвращения (устранения) компрессии легкого органами брюшной полости, а также ущемления диафрагмальных грыж [45, 105, 106, 138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: в хирургическом стационаре установленный диагноз разрыва диафрагмы должен считаться показанием для выполнения неотложной операции в связи с дыхательной недостаточностью за счет компрессии лёгкого переместившимися в плевральную полость органами брюшной полости, а также в связи с опасностью ущемления и некроза этих органов брюшной полости. Выявление дефекта диафрагмы следует считать основанием для констатации высокого риска ущемления органов. Кроме того, неликвидированные дефекты диафрагмы, как правило, приводят к формировнаию диафрагмальной грыжи [55, 97, 138]. Выраженную симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы нельзя расценивать как абсолютное противопоказание к оперативному лечению. Она может быть вызвана перемещением органов брюшной полости через дефект в диафрагме в плевральную полость (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление) и требует лишь кратковременной подготовки к операции. Целью операции является устранение компрессионного синдрома (вправление органов брюшной полости в их естественные анатомические условия) и ликвидация дефекта диафрагмы [107, 138].

• Рекомендуется у всех пациентов с травматическим повреждением диафрагмы выбор в качестве оперативного доступа торакотомии на стороне повреждения с учетом других возможных клинических обстоятельств, которые могут быть ведущими [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: если ЗТГ является изолированной или доминирующей, то при диагностированном разрыве диафрагмы необходимо предпринять торакотомию на стороне повреждения. В таких ситуациях показанием к экстренной и неотложной торакотомии могут выступать в первую очередь другие жизнеугрожающие патологические состояния: профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий пневмоторакс, подозрение на ранение сердца и крупных сосудов, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемый клапанный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода [108, 138].

• Рекомендуется у всех пациентов с диагностированным травматическим повреждением правого купола диафрагмы выполнение торакотомии, в том числе в виде перехода экстренной лапаротомии на данное вмешательство, с целью устранения описанного повреждения, не возможного при использовании абдоминального доступа [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется у пациентов с диагностированным травматическим повреждением диафрагмы и исключенной другой внутригрудной патологией выполнять боковую торакотомию в VII межреберье [57, 109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у пациентов с травматическим повреждением диафрагмы при обнаружении некротизированной петли кишки или стенки желудка с целью предотвращения осложнений придерживаться следующего алгоритма действий: погружение пораженного органа в брюшную полость; ликвидация дефекта диафрагмы; санирование и дренирование плевральной полости; ушивание торакотомной раны; переход на лапаротомию [60, 144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с травматическим разрывом диафрагмы его ушивание П-образными швами нерассасывающейся нитью, по возможности с созданием дубликатуры из местных тканей [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Не рекомендуется рутинное применение торакоскопии у пациентов с целью закрытия повреждения диафрагмы, локализующегося на перикардиальном уровне, по причине значительной технической сложности и длительности подобного вмешательства [60, 145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при подтвержденном диагнозе повреждения диафрагмы у пациентов в стабильном состоянии, а также при наличии у хирурга достаточного опыта, можно рассмотреть возможность видеоассистированной торакоскопии. Однако даже в этом случае закрытие повреждения, локализующегося на перикардиальном уровне, весьма проблематично [60]. При закрытых торакоабдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы может быть зашито при выполнении видеоторакоскопии, в то же время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений [138].

Травма пищевода (грудного отдела)

• Рекомендуется консервативное лечение (исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия) у пациентов с неполными повреждениями пищевода и отсутствием гнойного процесса в клетчатке шеи и средостения, с затеканием контрастного средства не более чем на 1 см при условии широкого сообщения образовавшейся полости в околопищеводной клетчатке с просветом пищевода, легко опорожняющейся в просвет пищевода [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в среднем консервативное лечение неполных  повреждений стенок пищевода продолжается 4-6 суток. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тем более прогрессирование воспалительных изменений является показанием к оперативному лечению.

• Рекомендуется зондовое питание (установка назогастрального зонда)  всем пациентам с разрывами верхнегрудного отделов пищевода [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется оперативное лечение пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании выявлено затекание контрастного средства в область средостения на протяжении более чем 1 см [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется трансцервикальная медиастинотомия (чресшейная медиастинотомия) как оперативный доступ у пациентов с травмами верхнегрудного отдела пищевода для ушивания дефекта пищевода, дренирования средостения, а также при повреждениях среднегрудного отдела пищевода в случаях ограничения объема хирургического вмешательства дренированием средостения [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в зависимости от стороны повреждения пищевода осуществляются левосторонний, правосторонний или двусторонний доступы (при множественных повреждениях пищевода).

• Рекомендуется трансплевральный доступ (торакотомия) как оперативный доступ у пациентов при необходимости как ушивания разрывов грудного отдела пищевода, так и для его резекции в случае его тотального поражения [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется лапаротомия как оперативный доступ у пациентов при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода для ушивания дефектов пищевода и дренирования средостения [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется фундопликация при проведении хирургического лечения всем пациентам с разрывами нижнегрудного отдела пищевода [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: у пациентов с подобными травматическими повреждениями наблюдается заброс желудочного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение, плевральные полости, что значительно осложняет лечение этой группы пациентов и требует проведения фундопликации.

• Рекомендуется абдоминоцервикальный доступ как предпочтительный у пациентов в случаях невозможности сохранения органа (гигантские одиночные или множественные разрывы грудного отдела пищевода, сопровождающиеся некрозом его стенки) [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: наличие гнойного медиастинита и эмпиемы плевры не является противопоказанием к данной операции.

• Рекомендуется пациентам укрепление линии швов дефекта всех отделов пищевода укреплять поперечнополосатой мышцей «на ножке» для профилактики их несостоятельности [45, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется проведение эндоскопического лечения травматических повреждений (клипирование дефектов стенки пищевода, его стентирования, установка эндоскопической ВАК-системы) только при наличии соответствующего опыта хирурга и малых размерах дефекта (по причине малой исследованности данных методик) [20, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, удаление гастростомы не ранее чем через 3 месяца с момента повреждения пищевода, при отсутствии затеков за контуры пищевода в условиях рентгенологического контрастного исследования [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, удаление гастростомы не ранее чем через 6-12 месяцев с момента повреждения пищевода, в условиях наличия ложного хода (затека) в средостение) по результатам рентгенологического контрастного исследования пищевода [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода и имеющих функционирующий желудочный свищ на месте удаленной гастростомы, закрытие указанного свища не ранее, чем через 6 месяцев с момента травмы пищевода [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Травма иных органов грудной полости

Травма грудного лимфатического протока

• Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей дренирование плевральных полостей при помощи плеврального дренажа либо плевральных пункций (на выбор лечащего врача) [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: частота плевральных пункций зависит от темпа накопления хилуса, проявления признаков дыхательной недостаточности и нарушения сердечной деятельности вследствие сдавления легкого, смещения средостения, перегиба крупных вен. Иногда пункцию плевральной полости приходится производить срочно, по жизненным показаниям. Предпочтение следует отдавать дренированию плевры и наладить постоянную аспирацию с разрежением 14,7—19,6 кПа (150—200 мм вод. ст.). Наличие подобного дренажа позволяет не только полностью удалить скопившийся хилус, но осуществлять ежедневный мониторинг количества теряемой жидкости. Кроме этого, дренирование позволяет более эффективно выполнить реаэрацию коллабированного легкого.

• Рекомендуется у всех пациентов с травматическим хилотораксом руководствоваться при планировании необходимости оперативного вмешательства наличием или отсутствием следующих показаний: примерная стабильность количества теряемого хилуса в течение 2-3 недель; начинающееся истощение пациента [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей при затруднениях и/или противопоказаниях к наружному дренированию наложение плевроперитонеального шунта [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: альтернативой наружного дренирования является плевроперитонеальный шунт. Он показан пациентам, которые из-за тяжести общего состояния не могут перенести более инвазивную хирургическую процедуру, а хилорея сохраняется, несмотря на консервативную терапию [110, 111]. По хирургической технике постановка шунта аналогична обычному дренированию плевральной полости. Она также может уменьшить потери питательных веществ, жидкости и клеток по сравнению с наружным дренированием. Пациентам объясняют необходимость периодически промывать шунт. В 10% шунт может облитерироваться фибрином, что вынуждает его переставлять. Сброс жидкости в брюшную полость приводит к возникновению хилезного асцита, который не создает существенных проблем.

• Рекомендуется у всех пациентов с травмой грудного лимфатического протока и продолжающейся хилореей при наличии торакального дренажа и общей ослабленности пациента с высоким риском хирургического вмешательства выполнение плевродеза [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: альтернативным методом, уменьшающим хилоторакс, является плевродез. При наличии торакального дренажа это можно осуществить через его просвет. Химический плевродез показан при упорном хилотораксе у ослабленных пациентов, у которых риск хирургического вмешательства крайне высокий. У других пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, химический плевродез как компонент операции, также может применяться интраоперационно после перевязки грудного протока.

• Не рекомендуется электрокоагуляция и использование электроножа у всех пациентов как основной метод рассечения и соединения тканей грудного лимфатического протока по причине часто развивающейся хилореи в зоне вмешательства [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с травматическим хилотораксом при проведении оперативного вмешательства принимать меры к устранению хилореи и облитерации плевральной полости [112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется у всех пациентов применять торакоскопические методы лечения травмы грудного лимфатического протока при наличии соответствующей квалификации персонала и оснащения, за исключением случаев наличия абсолютных показаний к торакотомии [113–115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: торакоскопические операции на грудном лимфатическом протоке в настоящее время сравнялись по возможностям с открытыми вмешательствами (торакотомиями), однако связаны с меньшей травматизацией тканей.