Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых

3. Лечение

Принципы лечения больных с ОРВИ предусматривают решение следующих задач:

• подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни (противовирусная терапия);

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;

• профилактика развития возможных осложнений заболевания.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 3, 5, 13, 19, 23, 26, 27, 65, 88]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)

• Рекомендовано назначение пациентам с симптомами ОРВИ противовирусных препаратов не позднее 48 часов после начала болезни для прекращения репликации вирусов: первой линией являются препараты с прямым противовирусным действием, второй - иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A - общетонизирующие препараты) [1, 2, 5, 6, 13, 16, 19, 23, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: назначается в зависимости от этиологии. Раннее назначение противовирусных препаратов при ОРВИ с целью подавления репликации вирусов является профилактикой развития тяжелого течения заболевания и риска развития осложнений. Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Схемы назначения и дозы подробно указаны в разделе лечение клинических рекомендаций: «Грипп у взрослых» и временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 18 версия [9 -12].

• Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ назначение препаратов с прямым противовирусным действием как препаратов первой линии:

  - Риамиловир [6, 74, 75, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза - 750 мг) в течение 5 дней.

- Умифеновир** [6, 27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Умифеновир** cпецифически подавляет invitro вирусы гриппа А и В (Influenzavirus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы ОРВИ (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях invitroспецифически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендованная схема назначения препарата в разовой дозе (200 мг) 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 суток.

Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, в первом триместре беременности. Возможно применение умифеновира** при ОРВИ до получения лабораторного подтверждения диагноза при подозрении на COVID-19, согласно временным методическим рекомендациям «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19» (версия 2). После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с настоящими клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19 [72], согласно которым умифеновир** применяется для лечения легких форм COVID-19 (200 мг 4 р/сут. в течение 5-7 дней.

- Энисамия йодид [6, 44, 45, 45, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: подавляет действие вирусов гриппа и других возбудителей ОРВИ за счет непосредственного (ингибирующего) влияния на процесс проникновения вирусов через клеточную мембрану. Обладает интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации эндогенного интерферона (интерферона альфа и интерферона гамма) в плазме крови в 3-4 раза.

Рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек.

• Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием пациентам с симптомами ОРВИ как препаратов второй линии [35, 36].

  - Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [6, 12-23, 35, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты**реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат усиливает экспрессию интерфероновых рецепторов на клеточной мембране. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью.

Рекомендованная схема применения по 90 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи, длительность лечения 5–7 дней в зависимости от тяжести состояния. Желательно начать прием препарата не позднее двух суток с момента начала заболевания. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

- Меглюмина акридонацетат** [6, 11, 54, 55, 56, 95-98].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: является индуктором интерферона, что определяет широкий спектр его биологической активности (противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной и др.). Эффективен в отношении вируса гриппа и других возбудителей острых респираторных заболеваний. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1 – 5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций. Рекомендованная схема применения для лечения ОРВИ по 4 таблетки однократно на 1, 2, 4, 6, 8 сутки (20 таблеток). Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации.

- Оксиэтиламмония метилфеноксиацетат [102-109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает иммуномодулирующим, противовирусным и адаптогенным эффектом. Индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов (альфа, гамма), оказывает прямое стимулирующее влияние на пролиферацию В-лимфоцитов и усиление продукции лимфокинов и монокинов, стимулирует фагоцитарную активность макрофагов, активирует синтез иммуноглобулина А (IgA). Адаптогенный эффект связан с оптимизацией энергопродукции и энерготрат, усилением синтеза РНК и белков в основных органах и системах организма, повышает выносливость при физических и умственных нагрузках, уменьшает действие различных токсинов, повышает устойчивость организма к гипоксии, низким и высоким температурам и другим неблагоприятным факторам окружающей среды. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально: для лечения в первый день по 200 мг 3 раза в сутки, в последующие 7 дней по 200 мг 1 раз в сутки (курсовая доза 2000 мг); для профилактики : по 200 мг в сутки (курсовая доза 2800 мг). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации, детском возрасте до 12 лет, при наследственной непереносимости лактозы, недостаточности лактазы или нарушении всасывания глюкозы и галактозы.

- Азоксимера бромид** [115-123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей активностью (приводит к усилению пролиферации Т-клеток, а также к стимуляции созревания дендритных клеток с экспрессией ко-стимулирующих молекул и повышением продукции антител, обеспечивает активацию продукции цитокинов, усиливает продукцию интерлейкинов, интерферона-альфа, усиливает показатели цитотоксичности NK-клеток), оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, препарат проявляет антитоксическое и антиоксидантное свойства.

Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день в течение 7 дней.

Раствор: парентерально по 6 мг ежедневно в течение 3-х дней, далее через день общим курсом 10 инъекций или интраназально или сублингвально по 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2-3 приема в сутки.

Суппозитории: суппозитории по 12 мг 1 раз в сутки ежедневно. Курс лечения – 10 суппозиториев.

Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период грудного вскармливания.

- Тилорон** [6, 193-196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Применяется в составе комплексной терапии. Рекомендованная схема применения для лечения гриппа и ОРВИ – по 125 мг в сутки в первые 2 дня лечения, затем по 125 мг через 48 часов. На курс – 750 мг (6 таблеток). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.

- Эргоферон (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к гистамину аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к CD4 аффинно очищенные – 10 000 ЕМД) [6, 76-78, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.

В 1-й день лечения принимают 8 таблеток по следующей схеме: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.

Не применим при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.

- Рафамин (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10000 ЕМД , антитела к CD4 аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β2-микроглобулину МНС класса I аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β1-домену МНС класса II аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД) [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: препарат обладает противовирусной, антибактериальной и противовоспалительной активностью. При совместном применении с антибиотиками, повышает эффективность антибиотикотерапии, в том числе в отношении резистентных штаммов возбудителей, а также способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия у пациентов с ОРВИ старше 18 лет.

Внутрь по схеме: в 1-й день лечения – 8 таблеток – по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность лечения составляет 5 дней. Не применим при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.

• Рекомендуется использование препаратов интерферона − Интерферон альфа-2b или Интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [6, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Интерферон альфа-2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы ОРВИ. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Используются в схемах комплексной терапии ОРВИ при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ОРВИ.

Интерферон альфа-2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000– 18000 ME) в течение 5 дней;

Интерферон гамма человеческий рекомбинантный**. Назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход после туалета носовых ходов 5 раз в день в течение 5-7 дней.

• Рекомендовано применение Лизатов бактерий [Haemophilus influenzae + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Moraxella сatarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans] пациентам с неосложненными ОРВИ, а также пациентам с частыми и/или тяжелыми и/или затяжными респираторными инфекциями в анамнезе в составе комплексного лечения острой респираторной вирусной инфекции с иммуностимулирующей целью [130-136, 191].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Лизаты бактерий [Haemophilus influenzae + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Moraxella сatarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans] – системно действующий препарат, усиливающий мукозальный иммунный ответ как на вирусную, так и на бактериальную инфекцию в респираторном тракте посредством повышения эффективности механизмов врожденного и адаптивного иммунитета. Применение Лизатов бактерий [Haemophilus influenzae + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Moraxella сatarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans] в комплексной терапии ОРВИ способствует снижению продолжительности заболевания и тяжести симптомов. Назначается с первых дней заболевания: 1 капсула в сутки утром натощак за 30 минут до еды до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней [130-136, 191].

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания [2, 3, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.

Организация диетического лечебного питания пациентов с ОРВИ при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии всем пациентам с симптомами ОРВИ без признаков поражения легких для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 13, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: объем зависит от степени тяжести пациента.

Легкая и средняя степень тяжести на амбулаторном этапе лечения– пероральная дезинтоксикация в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).

Средняя степень тяжести при лечении больного в условиях стационара – пероральная дезинтоксикация и/или инфузионная терапия: 800–2000 мл с использованием B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс.

Длительность определяется выраженностью синдрома интоксикации.

При осложнённом и тяжёлом течении ОРВИ - внутривенная дезинтоксикация с восполнением электролитных нарушений: с использованием комплексных растворов B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

• Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием поражения легких с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [97, 99-101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 19, 27, 60, 88, 89, 36, 37, 50, 51, 93, 130, 137, 138, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: применение НПВС возможно только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВС может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии.

– Препараты выбора: парацетамол** по 1-2 таблетки (500-1000 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости. Максимальная суточная доза: 4 000 мг (8 таблеток), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза - 1200 мг), комбинированные лекарственные формы: парацетамол в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков: Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг) [130, 137,138], Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин [36, 37, 50, 51, 93].

• Рекомендуется введение натрия хлорида (физиологического раствора) интраназально 2–3 раза в день для разжижения секрета, удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия [29, 52, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется местное применение R01A Деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы [1, 2, 6, 11, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Ксилометазолин**. Интраназально. Рекомендованная доза: 1–2 капли (по 1 впрыскиванию) – 3 раза в день, Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки;

При избыточной ринорее возможно использование фиксированной комбинации Ипратропия Бромид + Ксилометазолин;

Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,05 % раствора по 1-2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано назначение лекарственных препаратов растительного происхождения из группы средств для лечения простудных заболеваний (код АТХ: R05X, R07AX Прочие препараты для лечения заболеваний дыхательной системы) пациентам с назофарингитом и/или неосложненным риносинуситом с симптомами: заложенность носа, ринорея, синдром постназального затёка для улучшения работы мукоцилиарного аппарата и оттока экссудата с целью ускорения разрешения симптомов заболевания, предупреждения развития осложнений и ускорения клинического выздоровления [141-147].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: с целью лечения с первого дня заболевания в качестве базовой терапии с выраженным секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием всем пациентам с симптомами назофарингита и/или риносинусита могут быть назначены комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X, R07AX).

Комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X, R07AX):

Сухой нативный экстракт (Синупрет экстакт) 160 мг (1 таб.) 3 раза в день 7-14 дней.

Измельченное лекарственное растительное сырье (Синупрет таблетки) 156 мг (2 таб.) 3 раза в день 7-14 дней.

Водно-спиртовой экстракт (Синупрет капли) 50 кап. 3 раза в день 7-14 дней.

Беременным пациенткам с симптомами насморка/назофарингита и острого риносинусита после консультации врача могут быть назначены комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X) в форме таблеток, покрытых оболочкой или капель для приема внутрь при невозможности использования таблеток.

• Рекомендуется терапия R02 препаратами для лечения заболеваний горла, D08A – антисептиками и дезинфицирующими средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки [29, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применяются местные антисептики: Грамицидин С + Цетилпиридиния хлорид, Грамицидин С + Оксибупрокаин + Цетилпиридиния хлорид, Бензидамин + Цетилпиридиния хлорид, Флурбипрофен + Цетилпиридиния хлорид, гексэтидин, лизоцим + пиридоксин, хлоргексидин**, Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, биклотимол, препараты йода, Бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат.

• Рекомендовано применение лекарственных препаратов природного происхождения из группы антисептиков (код АТХ: R02AA20, прочие антисептики) пациентам с симптомами фарингита и/или тонзиллита (боль в горле в покое и при глотании, гиперемия слизистой и миндалин, гипертрофия миндалин) с целью уменьшения болевого синдрома и воспалительных реакций слизистой, профилактики развития осложнений и новых эпизодов ОРВИ [148-152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика лекарственного (код ATX: R02AA20) (Тонзилгон Н, код ATX: R02AA20) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов с фарингитом и тонзиллитом, так как обладает доказанным иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действием.

Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика лекарственного (код ATX: R02AA20):

Измельченное лекарственное растительное сырье, (Тонзилгон Н таблетки) 96 мг (2 таб.) 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день (возможен курсовой длительный прием).

Жидкий экстракт (Тонзилгон Н капли) 25 кап. 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 25 кап. 3 раза в день (возможен курсовой длительный прием).

Также данное растительное лекарственное средство может быть назначено беременным и пациентам с соматическими заболеваниями после консультации врача.

• Рекомендуется назначение противокашлевых средств (код АТХ R05) при лечении ОРВИ пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна) с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину - ренгалин или декстрометорфан (в составе комбинированных ЛС)) [2, 3, 6, 24, 36, 37, 81-83, 100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: препаратами выбора являются:

Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов);(Декстрометорфан + Парацетамол + Фенилэфрин + ХлорфенаминДекстрометорфан + Парацетамол + ПсевдоэфедринДекстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин)

Бутамират ) – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп).

Леводропропизин – внутрь, в перерывах между едой, взрослым и детям старше 12 лет – 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель, желательно разведенных в половине стакана воды) 1–3 раза в сутки с промежутками не менее 6 ч.

Ренгалин по 1-2 таблетке или по 5-10 мл раствора для приема внутрь 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не применим при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались [81-83].

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом и трахеитом, обусловленным респираторными вирусами, сопровождающихся влажным кашлем, а также явлениями бронхообструкции назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 3, 6, 24, 36, 37, 130, 153, 154, 155-159].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможно применение различных муколитических средств, в том числе и растительных лекарственных препаратов только при наличии продуктивного кашля.

Синтетические муколитические средства:

Ацетилцистеин** – внутрь 600 мг/сут., перорально, курс до 5 -7 дней [130, 153, 154];

Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки;

Амброксол** – внутрь 90 мг/сут., капсулы с пролонгированным высвобождением 75 мг/сут. курс до 14 дней;

Амброксол + Натрия Глицирризинат + Тимьяна ползучего травы экстракт - внутрь 40 мл/сут. (10 мл в 4 приёма).

Амброксол + Натрия гидрокарбонат + Натрия глицирризинат + Термопсиса ланцетного травы экстракт по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Муколитические средства природного происхождения: комбинированные растительные лекарственные средства из группы отхаркивающих препаратов (код АТХ R05CA10, Отхаркивающие препараты в комбинации), содержащие фиксированные комбинации жидких экстрактов тимьяна и плюща (Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт, сироп, код АТХ R05CA10), сухих экстрактов тимьяна и первоцвета (Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт, код АТХ R05CA10). Данные комбинации имеют доказанную эффективность в лечении острого бронхита, обладают комплексным эффектом: отхаркивающим, противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим, способствуют снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации так же, как и синтетические муколитические средства, обладая при этом лучшей переносимостью лечения [36, 37, 155-159].

Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт (сироп ) – 5,4 мл. 3 раза в сутки после еды 10-14 дней.

Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт по 1 таблетке 3 раза в день перед едой 10-14 дней.

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным респираторными вирусами, сопровождающихся влажным кашлем ингаляции с гипертоническим стерильным раствором Ингасалин для ускорения отхождения вязкого секрета (мокроты) в дыхательных путях [185-189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ингаляции через небулайзер: Ингасалин® 3 %: гипертонического раствора (натрия хлорид - 30 мг) с гиалуронатом натрия (0,1 мг) или Ингасалин форте® 7 %: гипертонического раствора (натрия хлорид – 70 мг) с гиалуронатом натрия (1,0 мг) по одной ампуле (5 мл) 2 раза в день или соответственно предписанию врача. Лечение можно начать с меньшего количества и увеличивать дозу постепенно.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1, 3, 6, 24, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) у пациентов с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом [36, 37, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: комбинация Ипратропия бромид + Фенотерол** в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозе 20 мкг/доза + 50 мкг/доза- 1–2 вдоха до 3–4 раз в сутки или в форме раствора для ингаляции через небулайзер в дозе 0,25 мг/мл + 0,5 мг/мл (1-2 мл) до 3-4 раз в сутки.

• Рекомендовано назначение у взрослых комбинированного препарата, содержащего Амброксол + Гвайфенезин + Левосальбутамол для симптоматической терапии продуктивного кашля, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции [6, 160-163].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применяется в виде раствора для приема внутрь по 10 мл 3 раза в день в течение 2 недель.

Антибактериальные препараты

• Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов при неосложнённых ОРВИ, в том числе при наличии ринита, конъюнктивита, затемнения синусов при рентгенографии, ларингита, крупа, бронхита и бронхо-обструктивного синдрома в течение до 10–14 дней во взрослой и детской практике[1, 2, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции, в случае неэффективности проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии, при развитии осложнений (при среднетяжёлом и тяжёлом течении ОРВИ), вызванных присоединением бактериальной флоры (бронхиты, пневмонии и др.) [1, 2, 23, 42, 60, 63, 64, 65, 70, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: препаратами выбора при бактериальных риносинуситах являются:

• Амоксицилин** - 500 – 1000 мг 3 раза в сутки, перорально, курс 7–10 дней.

• Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке ( 875 мг + 125 мг) 2 раза в сутки, перорально, курс 7–10 дней.

• Азитромицин** - 500 мг, 1 раз в сутки перорально, курс 3 дня.

• Кларитромицин** - 500 мг (1 раз в сутки), курс 7–10 дней.

• Левофлоксацин** - 500 мг., перорально, курс до 5–7 дней (при бактериальной инфекции, вызванной устойчивой к другим антибиотикам микрофлорой, при неэффективности лечения другими антибактериальными средствами, и при проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики.

Лечение пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!

• Рекомендовано назначение гормональных препаратов системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов при тяжёлом течении ОРВИ с осложнениями (инфекционно-токсический шок, отёк головного мозга) [24, 34, 42, 58, 635, 66, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

• Рекомендуется оксигенотерапия при развитии осложнений острой респираторной вирусной инфекции в виде поражения легких с дыхательной недостаточностью [25, 26, 28, 65, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при появлении признаков дыхательной недостаточности (SpО₂ < 92 %) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40 %); стандартная лицевая маска (FiO₂ 35-50 %) или использование аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин.), при необходимости увеличивая до 10 л/мин., чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт. ст., SpО₂ выше 90 %).

Прочие препараты

• Рекомендуется назначение гастропротектора омепразола**с целью протективного действия на слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приёма различных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных средств [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рекомендованная доза: 20 мг омепразола 1 раз в день.

• Рекомендуется назначение A07FA Противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) пациентам с ОРВИ, имеющим заболевания желудочно-кишечного тракта, функциональные гастроинтестинальные расстройства, кожные заболевания, при длительном применении антибактериальной терапии (более 7 дней), в том числе в недавнем анамнезе (в течение 1-2 предшествующих месяцев) для профилактики бактериальных осложнений и постинфекционных функциональных гастроинтестинальных нарушений, антибиотик-ассоциированного синдрома, повышению приверженности пациента антибиотикотерапии, снижению риска развития антибиотикорезистентности, защите и восстановлению кишечной микробиоты [130, 164-179].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: пробиотики назначаются в составе комплексной терапии в ранние сроки ОРВИ. Допускается применение препаратов, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры (пробиотиков) в сочетании с противовирусными, антибактериальными препаратами или другими патогенетическими средствами.

• Пробиотик из бифидобактерий бифидум однокомпонентный сорбированный** (по 2-3 капсулы или 2-3 пакетика 2 раза в день в течение 7-10 дней) [130, 164-170].

• Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум (по 1 капсуле или пакету) 3 раза в сутки. Курс – 5–10 дней [130, 164-170].

• Препарат Линекс Форте (комбинация Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12)) 1-3 капсулы в день в зависимости от тяжести симптомов [171-176].

• Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фециум (2–3 капсулы в сутки 10–21 день);

• Сахаромицеты буларди (по 1–2 капс. два раза в день во время применения антибиотика) [177, 178 , 192].

3.2. Хирургическое лечение

Не проводится.