Привычный выкидыш

3. Лечение

Относится ко всем пациенткам с ПВ, если не указано иное.

При установлении причины ПВ лечение осуществляется согласно клиническим рекомендациям по соответствующим заболеваниям и состояниям.

Ведение пациенток во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [32].

При развитии клинической картины выкидыша ведение пациенток проводится согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» [33].

При развитии клинической картины истмико-цервикальной недостаточности ведение пациенток проводится согласно клиническим рекомендациям «Истмико-цервикальная недостаточность» [110].

3.1. Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

3.2. Медикаментозные методы лечения

• Рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** до 20 недель беременности [59], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: По данным рандомизированных клинических исследований гестагены значимо повышает частоту живорождения при ПВ [112], [115], [116], [117], [119], [120],  [121], [122], [123], [124], [129].  Продолжаются исследования по обоим гестагенам, которые в будущем позволят персонализировать терапию ПВ, однако в настоящее время необходимо следовать вышеприведённой рекомендации по их использованию [97],  [112], [126], [127], [128], [130]. Профиль безопасности дидрогестерона** и прогестерона** в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо, или при непосредственном сравнении этих препаратов) [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118],[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [128], [131], [132], [133], [134], [135]. Данные препараты обычно назначают со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м визите во время беременности.

• При подтвержденном АФС рекомендовано назначить препараты группы гепарина (АТХ: гепарины) в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности до ее завершения и 6 недель послеродового периода [136].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• При АФС рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 до 36 недель беременности  по 100 мг/сутки [137], [138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

• Пациентке с ПВ неясного генеза без факторов риска ТЭО не рекомендовано рутинно назначать препараты группы гепарина (АТХ: гепарины) с целью профилактики выкидыша [139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

• При латентном дефиците железа рекомендовано назначить пероральный прием препаратов железа [66], [140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Назначение препаратов железа способствует снижению риска ряда осложнений беременности (ранних ПР (до 34 недели), анемии, послеродовых инфекций, низкого веса при рождении) и не связано со значимыми рисками побочных эффектов [140].

• На прегравидарном этапе пациентке с  хроническим эндометритом, подтвержденном при гистологическом исследовании, рекомендована комплексная антибактериальная терапия [97], [141].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Антибактериальная терапия включает назначение доксициклина**, а в случае персистирующего эндометрита (сохранение плазматических клеток при гистологическом исследовании) - назначение ципрофлоксацина** с / без метронидазола** [142].

3.3 Хирургические методы лечения

• На прегравидарном этапе рекомендовано направить пациентку с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ на гистероскопию с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии как возможной причины ПВ [143], [144] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Гистероскопия - ведущий метод лечения при наличии такой внутриматочной патологии, как полип эндометрия, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия, аномалии развития матки (внутриматочная перегородка), субмукозная миома матки. В ряде случаев для лечения внутриматочной патологии необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии. При наличии гинекологических заболеваний обследование и лечение на прегравидарном этапе должно соответствовать клиническим рекомендациям по данным заболеваниям.

• На прегравидарном этапе рекомендовано направить пациентку с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, на лапароскопию диагностическую с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний как возможной причины ПВ [145], [146], [147], [148], [149].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: При наличии гинекологических заболеваний обследование и лечение на прегравидарном этапе должно соответствовать клиническим рекомендациям по данным заболеваниям.

• На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности, на проведение абдоминального серкляжа ШМ (предпочтительнее лапароскопическим доступом) [150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Абдоминальный серкляж также может рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность.