Острый гепатит A (ГА) у взрослых

3. Лечение

ГА относится к самолимитирующим инфекциям. Основой является максимально бережная тактика ведения больных, показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств (ВОЗ, 2019).

Больные ГА, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому, остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах или отделениях. 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

• Не рекомендовано применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА независимо от тяжести течения заболевания [1, 2, 3, 8, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. «Организация диетического лечебного питания пациентов с острым гепатитом В при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ГА по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 28, 39, 51, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента:

легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника плоды, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод);

средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5 % раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**- со скоростью до 90 капель/мин. (1–4,5 мл/мин.) — 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней). Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента [105, 106];

тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10 % раствора альбумина**, плазмы крови.

• Рекомендовано пациентам с ГА с печеночной комой при поступлении, проведение инфузионно-трансфузионной терапии и терапии лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) [1, 2, 3, 28, 39, 51, 58]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с острой печеночной недостаточностью лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.

• Рекомендовано использование антифибринолитическиих средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1,107,108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначение ингибиторов фибринолиза #аминокапроновой кислоты** 5 % раствора 200 мл внутривенно капельно два раза в сутки при продолжающемся геморрагическом синдроме, свежезамороженной плазмы (300-400 мл).

• Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки 400 мг - по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8 г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев.

• Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование дротаверина** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2-3 раза в сутки.

• Рекомендовано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты**в комбинации с парентеральным введением аминокислот и их производным (A16AA)  (адеметионина**) пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 28, 39, 40, 41, 51, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты** при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес. Адеметионин** - рекомендуемая доза составляет 5-12 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии рекомендуется продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель;

• Рекомендовано всем больным ГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров) с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: используется лактулоза** - начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30 мл. При лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

• Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток.

• Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорины 1-го и 3-го поколения (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола** [1, 2, 3, 28, 39, 51].

3.2 Хирургическое лечение

Острая печеночная недостаточность при ГА встречается очень редко (< 1 %). Пациенты с МНО > 1,5 и в случае появления других признаков острой печеночной недостаточности (острой печеночной энцефалопатии), должны быть консультированы трансплантологоми и направлены в центр трансплантации печени [1, 2, 3, 16, 28, 39, 51].