ВИЧ-инфекция у беременных

3. Лечение

3.1. АРТ во время беременности (первый этап профилактики).

Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных

Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении Б8.

Мероприятия по предотвращению отказов ВИЧ-инфицированных женщин от проведения ППМР представлены в Приложении Б12.

Для ВИЧ-инфицированных женщин предусмотрено проведение стандартного антенатального медицинского наблюдения [22-24,92-94].

Врач-инфекционист территориального Центра СПИД назначает АРВП с целью проведения ППМР, проводит медицинское обследование пациентки, включая определение ВН ВИЧ в плазме крови и исследование СD4+лимфоцитов в установленные сроки [106,108-111] (А2).

Коррекцию схемы АРТ в первом триместре беременности осуществляет врач- инфекционист территориального Центра СПИД [10].

• Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной [30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: при решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом-акушером-гинекологом в женской консультации, врачом-психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства [22,24,92-94].

• Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества СD4+-лимфоцитов, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контроллеры) [95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при назначении АРВП с целью проведения ППМР ВИЧ- инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение ППМР [22-24,92-94,96] (Приложение А3.3).

• Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ - инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже получающей АРТ, с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребёнка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребёнка [37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: необходимо дать разъяснения по следующим вопросам [22,24,92-94,96]:

— высокий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции во время беременности без АРТ;

— необходимость АРТ для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ;

— необходимость АРТ для снижения риска передачи ВИЧ половым путем партнерам, не инфицированным ВИЧ;

— необходимость строгого соблюдения режима дозирования АРВП, для эффективности АРТ, снижения риска формирования резистентности, и риска перинатальной передачи ВИЧ;

— возможные НЯ на приём АРВП для женщин, плода и новорожденных, включая лекарственные взаимодействия;

— ограниченные данные о долгосрочных исходах применения некоторых АРВП во время беременности для детей раннего возраста.

Необходимо информировать женщину о высоком риске инфицирования ребенка во время беременности в случае отказа от проведения ППМР, а также порядок ее возможного привлечения к уголовной ответственности в случае рождения ребенка ВИЧ-инфицированным [22,97].

При выборе схемы АРТ для беременной необходимо учитывать [98]:

— возможные тератогенные эффекты и другие краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного, включая преждевременные роды, мутагенность и канцерогенность;

— доступные данные по безопасности и исходам применения препарата при беременности;

— изменения плазменной концентрации АРВП при беременности, а также возможные побочные эффекты для женщины, особенно те, которые могут обостриться во время беременности;

— возможные лекарственные взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии;

— результаты тестирования на генотипическую резистентность и анамнез применения АРТ;

— сопутствующие заболевания;

— способность пациента соблюдать режим АРТ, а также удобство применения АРВП.

• Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам, получавшим АРТ до беременности, при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса [99-102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется беременным заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности [103].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендовано беременным назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали прием АРВП. Учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП [99];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендовано беременным до начала АРТ провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) при определяемой ВН ВИЧ [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано беременным начать АРТ до получения результатов тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП. После получение результатов исследования, следует скорректировать схему АРТ [99-102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендовано беременным повторить молекулярно генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и оценить другие факторы, включающие приверженность АРТ, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия при неэффективности АРТ [62].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется назначать АРТ ВИЧ-инфицированной беременной, как можно раньше, на любом сроке беременности [99-102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендовано беременным осуществлять выбор АРВП для ППМР с учетом безопасности их применения и [99] (см. Прил. Б4-Б5).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Препараты выбора - см. приложения А3.5 - А3.7.

Категории АРВП и схемы АРТ для использования во время беременности включают:

— Предпочтительные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, если данные клинических испытаний у взрослых продемонстрировали эффективность и долгосрочность с незначительными НЯ и простотой использования, а данные ПК для беременных доступны для определения дозировки. Кроме того, имеющиеся данные должны указывать на благоприятный баланс риска и пользы для препарата или комбинации препаратов по сравнению с другими вариантами АРВП; оценка рисков и преимуществ должна включать результаты для женщин, плода и новорождённых.

— Альтернативные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, когда данные применения у взрослых показывают эффективность, а данные применения у беременных ограничены. Некоторые альтернативные АРВП или схемы АРТ могут иметь известные риски токсичности или тератогенности, которые компенсируются другими преимуществами применения у беременных с ВИЧ или ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность.

• Не рекомендуются, за исключением особых обстоятельств: препараты, которые не рекомендуются для первоначальной АРТ женщинам, ранее не получавшим АРТ, из-за ограниченных данных по безопасности и эффективности их применения во время беременности. Однако, при определённых обстоятельствах, возможно применение указанных АРВП во время беременности для женщин, ранее получавших данные АРВП, при их хорошей переносимости и высокой эффективности [99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендуются беременным препараты и их комбинации с низкой вирусологической эффективностью или с риском развития серьезных НЯ для матери или плода [99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется назначение АРТ беременным, с включением в схему не менее 3-х АРВП: два НИОТ и бустированный ИП (или небустированный ИИ или ННИОТ) [103].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется беременным выбор схемы АРТ с учетом следующих рекомендаций:

  — исключить прием EFV** до 8 недель беременности в связи с риском формирования ДНТ плода [104-108];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

— исключить прием DTG** до 8 недель беременности в связи с риском формирования ДНТ плода [104-108];

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

— при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих DTG**, необходима консультация по рискам и преимуществам продолжения приема DTG** или перехода на другую схему АРТ [106];

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

— назначать NVP** только при количестве CD4 <250 мкл^-1 [108];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендуется беременным [12,96,98,103,106,109-121] (4С):

  — NVP** не получавшим АРТ, в связи с высоким риском развития НЯ, необходимости вводного дозирования и низкого барьера к развитию резистентности. Однако, при хорошей переносимости препарата до беременности, возможно, что АРТ с NVP** во время беременности будет безопасным и эффективным [108];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

— назначать ATV** без бустера - RTV**;

— назначать беременным FPV**, RTV** (как единственный ИП), SQV**;

— назначать схемы АРТ с двумя препаратами или схема АРТ с тремя НИОТ (например, ABC/ZDV/3TC**);

— назначать DTG/ЗТС** и DTG/RPV, так как нет данных о применении во время беременности. Необходима коррекция схемы АРТ при наступлении беременности [69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

— назначать схемы, содержащие EVG/С, что связано с фармакокинетическими изменениями и низкой эффективностью во 2 и З триместрах беременности. При наступлении беременности следует рассмотреть вопрос о переходе на более эффективный режим, рекомендованный для беременных [110]. Если один из этих режимов будет продолжен, необходимо контролировать ВН каждые 4-8 недель;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

— назначение TAF**-содержащих схем беременным, ранее не получавшим АРТ. Возможно продолжение лечения TAF**-содержащей схемой во время беременности женщинам, ранее получившим TAF**, при его эффективности и отсутствии НЯ [226,227].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется продолжить приём АРТ по ранее назначенной схеме при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ, при условии ее эффективности и отсутствия противопоказаний для применения данных АРВП у беременных [99] (2А).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется проведение АРТ в период беременности (первый этап) ВИЧ-инфицированным половым партнерам ВИЧ-серонегативной беременной вне зависимости от наличия у него показаний к началу АРТ на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка в целях снижения риска заражения беременной и передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку [122-124] (2А).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2. Профилактика ППМР в родах (второй этап профилактики)

Перед началом профилактических мероприятий роженица подписывает информированное согласие установленного образца [22-24,125] (Приложение А3).

При сроке беременности 36-37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 № 1130н).

Для обеспечения ППМР в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас АРВП.

Проведение ППМР у женщины в период родов осуществляет врач-акушер- гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями по ППМР [124,125].

Необходимо учитывать схему АРТ, назначенную женщине, при лечении послеродового маточного кровотечения для исключения межлекарственных взаимодействий.

• Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения:

  — ВИЧ-инфицированным роженицам [126,127];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ- инфекцию;

- при невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ - потребителям ПАВ и/или имеющим партнёра -потребителя ПАВ (в течение 12 недель до родов);

- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ, имевшим половые контакты с известным ВИЧ-инфицированным (в течение 12 недель до родов) [125];

• Рекомендуется после родов продолжить прием ранее назначенной схемы АРТ ВИЧ-инфицированным беременным, получающим APT [147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар [22,215-217].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано роженицам применение ZDV** в форме раствора для внутривенного введения  с начала родовой деятельности в дозе 0,002 г (0,2 мл) /кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) /кг в ч до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) во время родов для ППМР [126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: противопоказанием является резистентность ВИЧ к ZDV** или НЯ на приём ZDV** в анамнезе. В этом случае в родах продолжается подобранная схема лечения без ZDV**.

Схема приготовления раствора и расчет скорости введения определяются в соответствии со справочной таблицей (Приложение А3.9).

• Рекомендуется при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов [129-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

• Не рекомендуется во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение, родостимуляция, перинео-(эпизио)томию, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям [132-136].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: искусственный разрыв плодных оболочек может выполняться по стандартным акушерским показаниям у ВИЧ-инфицированных женщин с неопределяемой ВН ВИЧ, которые получают АРТ [137].

• Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях [132-136]:

  — уровень ВН ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами;

  — отсутствие результатов определения ВН ВИЧ перед родами;

  — отсутствие АРТ во время беременности и/или невозможности проведение АРТ в родах.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции [22,24,128].

• Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ -инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке [132-136].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при проведении операции кесарева сечения внутривенное введение раствора ZDV назначается за 4 ч до начала оперативного вмешательства в тех же дозах, что и при естественном родоразрешении и прекращается в момент отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) [126].

• Не рекомендуется плановое кесарево сечение, для ППМР у женщин, получающих АРТ с ВН ВИЧ <1000 копий/мл, из-за низкого уровня перинатальной передачи в этой группе [132-136].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется после родов у ВИЧ-инфицированных женщин продолжение и пожизненное назначение АРТ [164-167] (А1). Решение вопроса о коррекции схемы АРТ принимается врачом-инфекционистом Центра СПИД [99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).