Гастрит и дуоденит

3. Лечение

3.1 Медикаментозное лечение

3.1.1. Эрадикационная терапия инфекции H. рylori

• Всем пациентам с хроническим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori в качестве этиологического лечения рекомендуется проведение эрадикационной терапии [3, 68-73, 7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Всем пациентам с атрофическим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.pylori для предотвращения прогрессирования атрофии рекомендуется проведение эрадикационной терапии [74-76, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: H.pylori служит этиологическим фактором хронического гастрита .Эрадикационная терапия инфекции позволяет излечить неатрофический гастрит, что сопровождается хорошо изученными гистологическими изменениями: в ранние сроки исчезает инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами; инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками снижается в достаточно ранние сроки, но не исчезает полностью более года после эрадикации; лимфоидные фолликулы также сохраняются более года после этиологического лечения, хотя число их и сокращается [68-73]. По итогам нескольких метаанализов установлено, что в результате эрадикационной терапии H.pylori происходит регрессия или, как минимум, стабилизация атрофии слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, при этом возможно добиться только стабилизации, но не обратного развития кишечной метаплазии [74-76].

• Всем пациентам гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору:

- стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки) и #амоксициллин** (1000 мг 2 раза в сутки внутрь), усиленную висмута трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней [77, 78]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

или

- классическую четырехкомпонентную терапия с висмутом трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), #тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней [79-81]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

или

- квадротерапию без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки), #амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутрь), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней [81, 191].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Эмпирический выбор схемы эрадикационной терапии первой линии без определения чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам системного действия опирается на терапию с максимальной доказанной эффективностью. Добавление висмута трикалия дицитрата** к стандаратной тройной терапии убедительно увеличивает достижение излечения инфекции выше 90% по данным «Европейского регистра лечения H.pylori» [78]. Согласно метаанализу S.W.Ko et al. усиление препаратом висмута стандартной тройной терапии увеличивает эффективность с отношением шансов 2,81 (95% ДИ 2,03-3,89), в том числе при доказанной резистентности H.pylori к кларитромицину** [77]. В «Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых» редакции 2018 г. включение в схему эрадикационной терапиии H.pylori висмута трикалия дицитрата** названо мерой, повышающей эффективность эрадикационной терапии [82]. Стандартная тройная терапия, усиленная препаратом висмута, в рутинной клинической практике по российским данным превосходит эффективность 90% [83-86]. Добавление препарата висмута к другим схемам эрадикационной терапии, в том числе с левофлоксацином**, также продемонстрировало высокую эффективность [79-81]. Классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата** продолжает демонстрировать эффективность эрадикации более 90% и по данным европейского регистра [78] и по данным метаанализов [80,81]. Квадротерапия без препарата висмута или сочетанная терапия (по-английски «concomitant»), включающая ИПН и сочетание амоксициллина**, кларитромицина** и метронидазола**, по данным метаанализа не уступает в эффективности классической квадротерапии [81]. По сути сочетанная терапия является стандартной тройной схемой, усиленной метронидазолом** [82].

• Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется назначение стандартной тройной терапии в регионах, где подтверждена ее эффективность, на 14 дней [87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Согласно данным европейского регистра стандартная тройная терапия в течение 7 дней приводит к успешной эрадикации в 82,7%; 10 дней 84,2%; 14 дней - 86.2% [79]. Кокрейновский метаанализ 45 рандомизированных контролируемых исследований в параллельных группах показывает повышение процента эрадикации H.pylori в результате тройной терапии при удлинении продолжительности лечения с 7 до 14 дней (72,9% против 81,9%), а относительный риск (ОР) персистенции H. pylori составляет 0,66 (95% ДИ 0,60 – 0,74), ЧБНЛ - 11 (95% ДИ 9 - 14). Значимый эффект наблюдали при сочетании ИПН с кларитромицином** и амоксициллином** (34 исследования, ОР 0,65, 95% ДИ 0,57 – 0,75; ЧБНЛ 12, 95% ДИ 9 - 16). Значимое повышение успеха эрадикации H.pylori сопровождает удлинение тройной терапии с 7 до 10 дней (24 исследования, 75,7% против 79,9%; ОР 0,80, 95% ДИ 0,72 – 0,89; ЧБНЛ 21, 95% ДИ 15 - 38) и с 10 до 14 дней (12 исследований, 78,5%; 78,5% против 84,4%; ОР 0,72, 95% ДИ 0,58 – 0,90; ЧБНЛ 17, 95% ДИ 11 - 46); особенно для сочетания ИПН с кларитромицином** и амоксициллином** при увеличении продолжительности с 7 до 10 дней (17 исследований, ОР 0,80, 95% ДИ 0,70 – 0,91) и с 10 до 14 дней (10 исследований, ОР 0,69, 95% ДИ 0,52 – 0,91) [87]. В «Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых» редакции 2018 г. увеличение продолжительности эрадикационной терапии H.pylori до 14 дней названо мерой, повышающей эффективность эрадикационной терапии [82]. Консенсус Маастрихт VI EHMSG устанавливает для всех режимов эрадикации продолжительность лечения 14 дней [6].

• Пациентам c гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения возможно назначение удвоенной дозы ингибитора протонного насоса [88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Метаанализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации H.pylori при назначении высокой дозы ИПН [88]. В «Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых» редакции 2018 г. предпочтение было отдано более современным ИПН - рабепразолу и эзомепразолу** [82]. У рабепразола установлены особые характеристики (собственный антигеликобактерный эффект, стимуляция секреции муцинов в слизистой оболочке желудка), которые могут обеспечивать дополнительные преимущества при эрадикациии H. pylori [82]. В Маастрихтском консенсусе IV преференции для этих ИПН не акцентированы [6]. Например, попытка показать с помощью метаанализа увеличение эффективности лечения в зависимости от дозы рабепразола и эзомепразола** не получила подтверждения (85,3% успешной терапии с «высокими» дозами и 84,2% с «обычными» дозами ИПН, ОШ 1,09 (95% ДИ 0,86-1,37), P = 0,47) [89]. Возможно, такой результат служит следствием включения в метаанализ исследований с низкой суточной дозой рабепразола (10 мг 2 раза в сутки), принятой в некоторых азиатских странах [89]. Высокая результативность рабепразола и эзомепразола** для эрадикации H.pylori мало зависит от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма. Метаанализ 16 рандомизированных контролируемых исследований (n=3680) продемонстрировал снижение эффективности тройной терапии с омепразолом** и лансопразолом в стандартных дозах у быстрых метаболизаторов ИПН, при этом эффективность тройной терапии с рабепразолом и эзомепразолом** в стандартных дозах не зависела от генетического полиморфизма CYP2C19 и не снижалась у быстрых метаболизаторов ИПН [90].

• Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения возможно назначение калий-конкурентного ингибитора протонного насоса (вонопразана) [91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Метаанализ Y.S.Jung et al. продемонстрировал увеличение процента эрадикации H.pylori при назначении тройной терапии с вонопразаном по сравнению с тройной терапией с «классическими» ИПН [91]. Метаанализ S.Shinozaki et al. при сравнении эффективности различных схем эрадикационной терапии второй линии также показал преимущество эрадикационной терапии с вонопразаном [92].

• Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения и лучшей его переносимости возможно добавление в схемы эрадикации ребамипида [93-95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: 3 мета-анализа, включавших 6, 11 и 6 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердил повышение частоты эрадикации при включении в ее схемы ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки и лучшей переносимости проводимого лечения [93-95].

• Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии при ee назначении рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс) [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии H.pylori. В контролируемом исследовании было показано, что при приеме более 60% назначенных препаратов эрадикация инфекции составила 96%, при приеме менее 60% (низкий комплаенс) - 69% [96]. В широкомасштабном рандомизированном контролируемом исследовании процент эрадикации снизился при низком комплаенсе (принято менее 80% назначенных препаратов) на 34%, причем у некомплаентных пациентов персистенция H.pylori наблюдалась в 59% случаев [97]. В рекомендациях Всемирной организации гастроэнтерологии по H.pylori как соблюдение качественной практики представлены меры по повышению приверженности пациентов эрадикационной терапии. Пациентов следует обязательно информировать о том, что успешная эрадикация зависит от соблюдения режима лечения. Следует уделить время тому, чтобы проконсультировать пациента, объяснить, как принимать комплексную лекарственную терапию и оценить возможные побочные эффекты антибиотикотерапии. Следует специально отметить необходимость завершения лечения и приема предписанной суммарной дозы лекарственных средств. Подчеривается, что письменная или графическая информация о порядке приема комплексной эрадикационой терапии может способствовать комплаенсу [https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-russian-2021.pdf]. Для лечения язвенной болезни в РФ зарегистрирован комбинированный препарат, который содержит набор капсул и таблеток стандартной тройной терапии: каждый стрип (контурная безъячейковая упаковка),, включающий 2 капсулы омепразола 20 мг, 2 таблетки кларитромицина 500 мг, 4 капсулы амоксициллина 500 мг, рассчитан на 1 один день с четким указанием утреннего и вечернего приема. Готовый набор лекарственных средств для эрадикационной терапии обеспечивает правильность дозы и стабильность частоты приема и повышает комплаенс пациента, что служит основанием для полученной в отечественном исследовании эрадикации инфекции при язвенной болезни свыше 90% [98].

• Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии возможно назначение штаммоспецифичных пробиотиков (АТХ A07F: Противодиарейные микроорганизмы), доказавших свою эффективность, для снижения частоты нежелательных явлений, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи [99-110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Доказанную эффективность при проведении эрадикационной терапии H. pylori имеют определенные одноштаммовые и мультиштаммовые пробиотики [99-106]. Предполагается, что благодаря назначению пробиотиков снижается частота нежелательных явлений, что приводит к возможному повышению комплаенса, и, как следствие, увеличению эффективности эрадикации [6].

В метаанализе 42 РКИ, было показано, что риск развития антибиотик-ассоциированной диареи у принимающих пробиотики пациентов оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами, которые не принимали таковые (ОР=0,35; 95% ДИ: 0,27-0,47, p<0.00001) или во время антибактериального лечения получали плацебо (ОР=0,69; 95% ДИ: 0,60-0,80, p<0,00001) [107]. В метаанализе 7 РКИ, посвященных применению пробиотиков совместно с антибактериальными препаратами системного действия исключительно при проведении эрадикации H. pylori отмечалось достоверное снижение риска развития антибиотик-ассоциированной диареи на 45% (ОР = 0,55; 95% ДИ: 0,41-0,73, р<0,0001) [107].

Согласно данным метаанализа 31 РКИ прием пробиотиков при проведении антибактериальной терапии также снижает риск развития C. difficile-ассоциированной диареи на 60% (ОР=0,40; 95% ДИ: 0,30-0,52) по сравнению с плацебо или при отсутствии пробиотической поддержки [108].

В рандомизированном исследовании было продемонстрировано, что включение в трехкомпонентную схему эрадикации пробиотика Сахаромицеты буларди - Saccharomyces boulardii (S.boulardii) CNCM I-745 в дозе 750 мг в день на весь период лечения, достоверно снижало число побочных эффектов на фоне проводимой терапии, по сравнению с группой контроля (5,3±3,0 против 9,0±3,1, P = 0.028) [109]. Эффективность эрадикации H. pylori в группе пациентов, принимавших S. boulardii CNCM I-745 в дозе 500 мг в день, достоверно превосходила таковую у пациентов группы контроля (86,0% и 74,7% соответственно; р = 0,02). По сравнению с контрольной группой, у пациентов основной группы достоверно реже наблюдались нежелательные побочные эффекты эрадикации (17,0% против 55,7%; p <0,001), в том числе и развитие антибиотик-ассоциированной диареи (2,0% против 46,4%; P = 0,02), а также отмечалась более высокая приверженность к лечению (95,0% исследуемых лиц экспериментальной группы закончили полный курс терапии в отличии от 91,2% группы контроля, р <0,001) [110]. Мета-анализ 18 исследований (n=3592) показал, что при добавлении S.boulardii к эрадикационной терапии риск общего числа нежелательных явлений (диспепсии, нарушения стула) был на 53% ниже, чем без S.boulardii (ОР= 0,47, 95% ДИ: 0,36-0,61), частота развития диареи - на 67% ниже (ОР= 0,37, 95% ДИ: 0,23-0,57), а достижение успешной эрадикации - выше (ОР= 1,09, 95% ДИ: 1,05-1,13) [100].

По результатам проведенного метаанализа отмечается эффективность содержащих Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 пробиотиков (преимущественно в составе функциональных пищевых продуктов) в снижении общего числа нежелательных явлений (ОР 0,31, 95% ДИ 0,20-0,47), профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ОР 0,38, 95% ДИ 0,20-0,72) и улучшении исходов эрадикации H.pylori (ОР 1,16, 95% ДИ 1,05-1,28)[101].

• Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии при ее проведении возможно назначение метабиотиков (в составе биологически активной добавки к пище) для повышения ее эффективности и снижения частоты нежелательных явлений [111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: К метабиотикам (постбиотикам) относятся нежизнеспособные бактерии или их компоненты, а также продукты микробного метаболизма, которые обладают активностью в отношении организма человека [112, 113]. Эффективность метабиотиков в эрадикации инфекции H.pylori была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании с участием 90 взрослых пациентов с гастритом и/или язвенной болезнью. Было показано достоверное улучшение исходов стандартной тройной эрадикационной терапии при включении в схему лечения метабиотика, содержащего инактивированные Lactobacillus reuteri DSM 17648 в дозе 1×10¹⁰ КОЕ 2 раза в день (p=0,024). Согласно результатам 13С-уреазного дыхательного теста, успешная эрадикация была достигнута у 86,7% принимающих метабиотик и у 66,67% пациентов группы контроля, которым проводилось лечение только компонентами тройной схемы лечения. У пациентов, получавших метабиотик, реже наблюдались такие побочные эффекты лечения, как тошнота (60% против 86,67%, р=0,033), диарея (36,6% против 50%, р=0,035), запор (20% против 33,3%, р=0,026) и нарушение вкуса (43,3% против 60%, р=0,047), однако чаще отмечалось вздутие живота (40% против 13,3%, р<0,001) [111].

• Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori после неудачи стандартной тройной терапии, стандартной тройной терапии, усиленной висмута трикалия дицитратом**, сочетанной терапии рекомендуется в качестве терапии второй линии классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом трикалия дицитратом**- висмут трикалия дицитрат** (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), #тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней [114, 115, 192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Систематический обзор с сетевым метаанализом продемонстрировал высокую эффективность квадротерапии с препаратом висмута в качестве терапии второй линии [114]. Согласно метаанализу Z.Han et al. висмутсодержащие схемы повышают процент эрадикации при наличии резистентности к кларитромицину** на 40%, к метронидазолу** на 26%, при двойной резистентности на 59%, что делает их выбор оправданным в качестве терапии второй линии [115].

• Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмутом трикалия дицитратом** в качестве второй линии рекомендуется тройная схема лечения с #левофлоксацином** (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, #левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки внутрь  и #амоксициллин** 1000 мг 2 раза в сутки внутрь) или квадротерапия с #левофлоксацином** (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, #левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки внутрь и #амоксициллин** 1000 мг 2 раза в сутки внутрь, висмута трикалия дицитратом** 120 мг 4 раза в день) на 14 дней[114, 116-118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Тройная терапия с #левофлоксацином (ИПН, #левофлоксацин** и #амоксициллин**) или квадротерапия с #левофлоксацином** (ИПН, #левофлоксацин**, #амоксициллин**, препарат висмута) после неудачи предшествующих курсов эрадикационной терапии изучены в контролируемых исследованиях и систематических обзорах [114, 116-118].

Алгоритм диагностики и лечения инфекции H.pylori представлен на рисунке 1 (Приложение Б).

3.1.2. Медикаментозная терапия при эрозивном гастрите и дуодените

• Пациентам с эрозивным гастритом и дуоденитом, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препарартов, с целью достижения заживления эрозий рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса течение 4-6 недель [119-123] и/или ребамипидом в течение 4-8 недель [124, 125].   

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН (назначение #омепразола**  внутрь в суточной дозе 20 мг [122], #лансопразола внутрь 30 мг, #пантопразола внутрь 40 мг, #рабепразола внутрь 20 мг, #эзомепразола** внутрь 20 мг на 2-4 недели, при необходимости на более длительный срок, служит основным методом лечения гастродуоденальных эрозий, в том числе индуцированных нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами [119-123, 193, 194]. Эффективность ребамипида для заживления эрозивного гастрита доказана в клинических исследованиях в том числе рандомизированных [124, 125].

3.1.3. Цитопротективная медикаментозная терапия

• Пациентам с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, с целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки возможно рекомендовать терапию висмута трикалия дицитратом**[126, 127, 82] или ребамипидом в течение 4-8 недель [128-132, 82,133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цитопротективный эффект висмута трикалия дицитрата** обусловлен связыванием йонами висмута свободных радикалов и усилением эндогенного синтеза простагландинов [126], в когортном исследовании продемонстрировано снижение уровня повреждения ДНК генеративной зоны слизистой оболочки желудка пациентов после успешной эрадикации H.pylori на фоне четырехнедельной терапии висмута трикалия дицитратом**[127]. Ребамипид оказывает защитный эффект на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта за счет регуляции уровня простагландинов, восстановления физиологичекой продукции слизи и плотных контактов, а также ингибирования продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов, что в комплексе ведет к устранению синдрома повышеннной пронцаемости слизистых оболочек [10, 133, 134]. В рандомизированных контролируемых исследованиях ребамипид привел к уменьшению воспаления, а в одном исследовании даже к уменьшению кишечной метаплазии и дисплазии низкой степени, способствовал профилактике рака желудка у пациентов высокого риска [128-132].

3.1.4. Медикаментозная терапия при симптомах диспепсии

• Всем пациентам, впервые обратившихся к врачу с жалобами на боль и жжение в эпигастральной области, чувство переполнения в эпигастрии, ранне насыщение, то есть пациентам с необследованной диспепсией с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью устранения симптомов диспепсии и установления диагноза функциональной диспепсии рекомендуется проведение эрадикационной терапии H. рylori [135].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Согласно систематическому обзору по оценке эффективности эрадикационной терапии H.pylori в лечении функциональной диспепсии при анализе 29 клинических исследований с числом пациентов 6781 доказано, что эрадикационная терапия достоверно эффективнее для прекращения (число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) 14 (95% ДИ 11 - 21)) или уменьшения (ЧБНЛ 9 (95% ДИ 7 - 17)) диспептических жалоб. Таким образом, было показано, что положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный [135]. Доклад Киотского консенсуса по геликобактерному гастриту узаконил термин «H.pylori-ассоциированная диспепсия», такой вариант диспепсии рассматривается как отдельная единица («distinct entity») [7]. У H.pylori-инфицированных пациентов с диспепсией симптомы могут быть вызваны геликобактерным гастритом в случае, если успешная эрадикация сопровождается устойчивой ремиссией. Если диспепсия сохраняется после этиологического лечения бактериального гастрита, следует поставить диагноз функциональной диспепсии [7].

• Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как боль и жжение в эпигастрии), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения рекомендуется проведение терапии ингибиторами протонного насоса [136, 137, 138, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Гиперчувствительность к кислоте, снижение клиренса двенадцатиперстной кишки и изменение перистальтики желудка, индуцированное кислым рефлюксом из двенадцатиперстной кишки, служат обоснованием назначения кислотосупрессивной терапии при функциональной диспепсии, особенно при синдроме эпигастральной боли [139, 140]. Метаанализ 8 РКИ с участием 2216 пациентов с ФД показал, что ИПН были более эффективными, чем плацебо для улучшения симптомов, причем улучшение симптомов наблюдалось у 36,0% в группе ИПН и 30,0% в группе плацебо (относительный риск (ОР) 1,41; 95% ДИ 1,07–1,87). Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT), составило 9 (95% ДИ, 6–24). ИПН оказались эффективным с точки зрения облегчения симптомов (ОР 1,44; 95% ДИ 1,03–2,01) и полного купирования симптомом (ОР 1,26; 95% ДИ 1,07–1,49) [139].

• Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как переполнение в эпигастрии и раннее насыщение), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения рекомендуется проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектом [138, 141-145].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Акотиамид является обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы и антагонистом пресинаптических мускариновых рецепторов. Прокинетический эффект обеспечивается за счет усиления высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний и снижения его расщепления ацетилхолиэстеразой [146]. Эффективность акотиамида в сравнении с плацебо для уменьшения симптомов диспепсии была продемонстрирована в клинических исследованиях [146, 147] и метаанализах [141, 142], в том числе специально посвященном сравнению акотиамида и плацебо (6 РКИ, включавших 2429 пациентов с ФД) [142]. Препарат не вызывает удлинения интервала QT и экстрапирамидные расстройства, его безопасность сравнима с плацебо, что подтверждено исследованием с приемом акотиамида более 50 недель [146] метаанализами [141, 142]. Акотиамид не влияет на результаты дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, у H.pylori-позитивных пациентов с функциональной диспепсией [148].

Итоприд по механизму действия одновременно является антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации  [149]. Результаты крупного РКИ свидетельствовали о том, что через 8 недель лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшилась их выраженность у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприд (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в сутки), что достоверно превышало эффект плацебо (41%) [149]. Эффективность итоприда подтверждена и в других исследованиях, проведенных в том числе в России [150, 151]. Метаанализ 9 РКИ, включавших 2620 больных с ФД, свидетельствовал о достоверно более высокой эффективности итоприда в отношении улучшения общего состояния, уменьшения тяжести в эпигастральной области после еды и раннего насыщения. Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой в группах итоприда и плацебо [144].

Тримебутин - средство, действующее на энкефалинергическую систему желудочно-кишечного тракта, и таким образом, нормализующее его моторику, в РКИ продемонстрировал высокую эффективность для купирования таких симптомов диспепсии, как тяжесть после еды, быстрое насыщение, абдоминальная боль у пациентов с ФД, а также у пациентов с ФД в сочетании с синдромом раздраженного кишечника [152, 153]. Способность тримебутина купировать симптомы диспепсии подтверждена в масштабных проспективных неинтервенционных исследованиях, проведенных в РФ, общее число участников которых составило 4533 человека [154, 155]. По данным сетевого метаанализа, посвященного оценке препаратов с прокинетическим действием при функциональной диспепсии, тримебутин продемонстрировал сопоставимую с метоклопрамидом** и домперидоном эффективность по показателю поверхности под кумулятивной кривой распределения (surfaceunderthecumulativerankingcurve – SUCRA) [143]. При этом безопасность тримебутина по данным метаанализов не отличалась от плацебо [143, 156].

Домперидон, по механизму действия являющийся антагонистом дофаминовых рецепторов, в метаанализе продемонстрировал эффективность в уменьшении симптомов диспепсии (ОР 7,0 (95% CI 3,6-16) [145]. Однако такие нежелательные явления, как увеличение интервала Q–T и связанный с этим риск возникновения нарушений ритма сердца (особенно при одновременном приеме препаратов, метаболизирующихся, как и домперидон, с помощью системы CYP3A4), привели к ограничению показаний к назначению домперидона при диспепсии и продолжительности лечения [157, 158]. В этой связи интерес представляет комбинированный препарат – Домперидон+Омепразол (фиксированная комбинация омепразола 20 мг и домперидона модифицированного высвобождения 30 мг). Клиническая эффективность обеспечивается потенцированием действия препаратов разных фармакологических групп, высоким комплаенсом (однократный прием в течение суток) [159]. Домперидон с модифицированным освобождением в составе препарата Домперидон+Омепразол позволяет принимать препарат один раз в день вместо трехразового прием. При этом отсутствуют пиковые значения концентраций домперидона, возможные при использовании его обычных лекарственных форм, что снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлений. Концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат для курсового лечения симптомов диспепсии [157-159].

• Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии для купирования этих симптомов рекомендуется лечение #ребамипидом (100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель, при необходимости 8 недель) как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения [160].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Согласно метаанализу 17 РКИ ребамипид достоверно уменьшает симптомы диспепсии не только при функциональной диспепсии, но и при гастрите, индуцированным НПВП [160].

3.2. Эндоскопическое лечение

• Пациентам с хроническим гастритом при обнаружении эндоскопически видимых новообразований с дисплазией низкой или высокой степени, а также ракового поражения показано определение стадии процесса и соответствующее лечение, в том числе, эндоскопическая резекция новообразования единым блоком [161, 162, 46, 42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Дисплазия эпителия представляет собой гистологически однозначный неопластический эпителий (клеточный атипизм, нарушение гистоархитектоники) без достоверных признаков инвазии и служит предпоследней стадией канцерогенеза желудка[163, 164]. При наблюдении за пациентами с дисплазией высокой степени в течение 4-48 месяцев доля пациентов с развитием рака или метахронным раком составила 60-85%; при наблюдении за пациентами с дисплазией низкой степени в течение 10-48 месяцев развитие рака наблюдалось в 0-23% случаев [162]. Метаанализ показывает, что при проведении биопсии при дисплазии низкой степени после патологоанатомического исследования диагноз дисплазии высокой степени устанавливают в 25% случаев, диагноз рака – в 7% [161]. Таким образом, при выявлении патологического участка эпителиальной дисплазии взятие биоптатов малоэффективно для точного диагноза и эндоскопическое лечение служит тактикой выбора.