Сальмонеллез у взрослых

3. Лечение

• Рекомендовано комплексное и разнонаправленное лечение больных сальмонеллезом: охранительный режим; тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии; лечебное питание; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам в острый период сальмонеллеза при выраженных общих инфекционных и местных симптомах учет водного баланса (объема жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием) и соблюдение щадящей диеты (2-4 дня)  [1, 2, 3, 4, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами, различные мясные блюда из нежирных сортов мяса; отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная терапия

• Не рекомендована антимикробная терапия пациентам с гастроинтестинальном сальмонеллезом, протекающем в легкой форме [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности   доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение антибактериальной терапии пациентам при развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза, при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном для снижения тяжести течения заболевания и уменьшение риска развития специфических осложнений. [1, 2, 3, 4, 11, 12, 28]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности   доказательств – 5).

Комментарии: при выборе антибактериальных препаратов системного действия необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе.

• Рекомендовано вышеуказанным группам пациентов назначение нифуроксазида, рифаксимина, цефалоспоринов третьего поколения, (цефотаксима^**, цефтриаксона^**, цефтазидима^** и др.), фторхинолонов (ципрофлоксацина^** и др.) с длительностью курса терапии 7-14 дней с этиотропной целью [1, 2, 3, 4, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности   доказательств – 5).

Комментарии: этиотропное лечение пациентов назначается после установления клинико-эпидемиологического диагноза. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности Salmonella spp. к антибактериальным препаратам системного действия, до получения анализов на резистентность – с учетом лекарственной устойчивости штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе, после получения результатов бактериологического исследования и резистентности к антибактериальным препаратам системного действия, при необходимости, препараты заменяют. Комбинированная антибактериальная терапия применяется для лечения пациентов с тяжелым, осложненным течением (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды). Длительность курса антибактериальной терапии определяется формой и тяжестью заболевания.

3.1.2 Патогенетическая терапия

• Рекомендована регидратация пациентам с признаками дегидратации, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию с целью возмещения объема циркулирующей крови; уменьшения интоксикации; профилактики специфических осложнений (ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром); коррекции нарушений водно-электролитного баланса [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Объем и интенсивность терапии определяется формой, степенью тяжести заболевания, наличия осложнений. Принципами оральной регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л). Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления пациента ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния.

К парентеральной регидратации прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации, при развитии неотложных состояний (ТИШ, дегидратационный шок, ОПН и др.).

С целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии рекомендуются введение солевых растворов (Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид^**, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид^**, Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид).

• Рекомендовано у всех пациентов своевременно диагностировать ТИШ, дегидратационный шок (в течение 10 мин) для своевременной стабилизации состояния в течение 6-8  часов [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (800-1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат** – со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) – 400-800 мл/сут. (Средняя суточная доза – 10 мл/кг.) Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [34-39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендован всем пациентам пероральный прием адсорбирующих кишечных препаратов для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта (активированный уголь 1-2 г – 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** (по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды), кремния диоксид коллоидный (средняя суточная доза у взрослых 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г),  принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды), лигнин гидролизный (внутрь, в виде гранул, порошка, таблеток (перед едой) 3-4 раза в сутки. Перед употреблением препарат размешивают/растворяют в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают. Дозу устанавливают индивидуально, средняя доза для взрослых – 5-7 г/сут.) [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Прямое действие адсорбирующих кишечных препаратов направлено на связывание и элиминацию из желудочно-кишечного тракта токсичных продуктов обмена и воспалительного процесса, опосредованное действие обусловлено предотвращением или ослаблением клинических проявлении эндотоксикоза, токсико-аллергических реакций, диарейного синдрома. Длительность применения в среднем 3–5 дней при легких и среднетяжелых формах заболевания, до 10-14 дней при тяжелых формах заболевания.

• Рекомендованы препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, спазмолитики пациентам при наличии болевого синдрома для купирования спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в качестве вспомогательной терапии.

• Рекомендовано пациентам в периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция, применение противодиарейных микроорганизмов (бифидобактерии бифидум**, лактобактерии, сахаромицеты буларди и др.) течение 3-4 недель с целью коррекции микробиоценоза кишечника [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противодиарейные микроорганизмы оказывают антимикробное действие, обусловленное антогонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают цито- и энтеротоксинным действием, повышают ферментативную функцию кишечника.

• Рекомендовано пациентам после нормализации стула в период реконвалесценции назначение пребиотиков (фруктозо-олигосахариды, галакто-олигосахариды, лактулоза^**) в течение 10-14  дней для стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника.[1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендованы препараты, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы с заместительной целью [1, 2, 3, 4, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендованы противорвотные препараты пациентам с выраженной рвотой в первые дни заболевания для регуляции двигательной активности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. [1,2,3,4,11,12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противорвотные препараты ослабляют чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от желудка и 12-перстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится [1, 2, 3, 4, 11, 12].