Экстракраниальные герминогенные опухоли

3. Лечение

Типичная локализация опухоли и повышенная концентрация опухолевых маркеров в сыворотке крови позволяет установить диагноз ГКО без морфологического подтверждения, что особенно важно при распространенных опухолевых процессах.

Тактика лечения ГКО определяется с учетом возраста, гистологического варианта, локализации опухоли, стадии заболевания и уровня опухолевых маркеров.

Хирургическое лечение

Первым и важнейшим терапевтическим мероприятием при экстракраниальных ГКО является полная резекция опухоли.

Микроскопически тотальная резекция опухоли (R0) является одним из наиболее значимых прогностических факторов.

При злокачественных ГКО дополнительно необходима адъювантная химиотерапия.

При неоперабельных опухолях первично показано проведение неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в целях сокращения объема опухоли, выполнения радикального удаления опухоли, предотвращения калечащей операции.

Возможно клиническое установление диагноза на основании визуализирующих методов и повышенных опухолевых маркеров, что позволяет в единичных случаях отказаться от биопсии.

Наибольшую эффективность имеет комбинированная химиотерапия, включающая 3 препарата, одним из которых всегда является соединение платины.

Цисплатин** (P) относится к наиболее эффективным препаратам, который, однако, может привести к тубулярным нарушениям функции почек и тугоухости.

В сравнении с этим #карбоплатин** является менее токсичным. У пациентов со злокачественными ГКО первых 4 месяцев жизни применяется комбинация 2 препаратов – цисплатина** и этопозида** (внутривенное введение).

• На первичном этапе ребенку с подозрением на ГКО и нормальном уровне онкомаркеров рекомендуется проведение хирургического удаления/биопсии первичной опухоли в зависимости от локализации: средостение/яичник/яичники/яичко/яички/крестцово-копчиковая область или другие локализации с последующим патолого-анатомическим исследованием. (см. раздел 7.2) [5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по жизненным показаниям возможно проведение биопсии/удаления первичного образования (средостения/яичника/яичка/крестцово-копчиковой области или других локализаций) до завершения клинического обследования. Однако в стандартных ситуациях следует рассматривать вопрос об объеме первичного хирургического вмешательства только после завершения комплексного обследования. В случае четко отграниченной опухоли, отсутствии данных за инфильтрацию окружающих органов возможно рассмотреть вопрос о проведении радикальной операции. Следует минимизировать возможные хирургические риски. В случае инфильтрации опухолью как жизненно важных структур, так и других органов и тканей, а также при наличии большого количества послеоперационных осложнений показано проведение биопсии образования с последующим принятием решения о тактике ведения по результатам гистологического и ИГХ-исследований.

Оперативные методики при ГКО

Крестцово-копчиковая локализация

• Рекомендуется радикальное удаление новообразования крестцово-копчиковой области единым блоком через дорзальный доступ [10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Опухоли с локализацией в крестцово-копчиковой области часто клинически проявляются наличием в виде огромной массы. Наиболее удобен дорзальный доступ. Инфильтрированные участки кожи должны быть удалены единым блоком вместе с опухолью, так как последующее закрытие кожей операционного поля не проблематично. Отделение опухоли от прямой кишки возможно при пальцевом контроле. После операции функции кишки и мочевого пузыря обычно восстанавливаются. Резекция копчика вместе с опухолью является абсолютно обязательной при копчиковых локализациях. Копчиковая кость должна быть удалена в едином блоке с опухолью для избежания разрыва опухоли.

При IV типе крестцово-копчиковой локализации по Альтману (огромная опухолевая часть находится в малом тазу, включая копчиковую область) необходимо обсудить проведение предоперационной химиотерапии до оперативного вмешательства в случае секретирующей ГКО. В этом случае для достижения радикального удаления новообразования крестцово-копчиковой области и единым блоком полезным является дополнительный вентральный доступ. Таким образом, при локализации в крестцово-копчиковой области опухоль должна быть удалена единым блоком с копчиковой костью, что предотвращает развитие рецидива в большинстве случаев. При зрелой тератоме и в некоторых случаях злокачественной ГКО достаточно проведения радикальной операции и обеспечения последующего тщательного диспансерного наблюдения.

Опухоли яичников

• Рекомендуется радикальное удаление новообразований яичника/яичников абдоминальным срединным доступом [10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При опухолях яичников лучший интраоперационный обзор дает абдоминальный доступ через срединную линию, чем традиционный доступ. При опухолях яичников важно первоначально лигировать яичниковые вены и артерии, чтобы избежать диссеминации опухолевых клеток. Придатки инфильтрированного участка должны быть удалены тотально в блоке с опухолью. Для интраоперационного стадирования важным являются точный размер опухоли, точная идентификация и цитология интраперитонеальной жидкости, а также обследование контралатерального участка. Необходимо провести биопсию всех подозрительных участков и отдаленных лимфатических узлов (биопсия лимфатического узла).

Пациенты с герминомой яичника с кариотипом XY должны быть обсуждены в дальнейшем в отношении удаления контралатерального яичника.

Опухоли яичек

• Рекомендуется использовать паховый доступ с лигированием семенного канатика при выявлении новообразования яичка. Пр [10] Применение трансскроатального доступа противопоказано.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Другие локализации  

Хирургический доступ к другим местам первичных локализаций, таких, как средостение, забрюшинное пространство, должен быть запланирован в соответствии с выявленной ситуацией. Изолированные ретроперитонеальные опухоли лучше всего лечить аналогично опухолям копчика. Большинство опухолей средостения типично располагаются в переднем средостении, вызывая клинические симптомы вследствие смещения соседних структур. Оперативным доступом в основном является правосторонняя торакотомия, иногда – стернотомия. В некоторых случаях отделение опухоли от крупных сосудов или ворот легких является проблематичным. Поэтому весьма важна анатомическая информация, полученная с помощью визуализирующих методов, таких как КТ- или МРТ-сканирование. Если при КТ- или МРТ-сканировании выявлена инфильтрация в окружающую ткань или метастазы в лимфоузлы или печень, легкие и др., первым терапевтическим шагом будет первичная химиотерапия после клинической диагностики с помощью опухолевых маркеров. При инфильтрирующем росте «несекретирующей» (т. е. уровень АФП и β-ХГЧ не повышен) опухоли для подтверждения гистологического диагноза необходимо выполнить биопсию опухоли/опухолеподобных образований мягких тканей.

Биопсия

Биопсия опухоли (опухоли средостения/яичника/яичка/крестцово-копчиковой области или других локализаций первичной опухоли) сопровождается риском диссеминации опухолевых клеток. Поэтому биопсия показана только в случае наличия массивной опухоли при отсутствии возможности полного удаления, а опухолевые маркеры не повышены. Тогда вид опухоли может быть диагностирован только гистологически. В этом случае важно избежать осложнений во время биопсии. Это означает безопасную обработку окружающей ткани, а также определение границы, затронутой опухолевым поражением.

Консервативное лечение

• Рекомендуется ребенку после оперативного лечения по поводу ГКО выбор послеоперационной терапии в зависимости от стадии заболевания, возраста, локализации опухоли, гистологического варианта, радикальности проведенной операции [5] [11].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Терапевтические опции после оперативного лечения  (Таблица 2).

7.3.1. «ЧИСТАЯ» ТЕРАТОМА И ТЕРАТОМА С МИКРОФОКУСАМИ ЗРЕЛАЯ (G 0) и незрелая тератома (G 1-2), злокачественная тератома (G 3) (классификация «Grad» по Гонзалес–Крузи)

Таблица 2. Терапевтические опции для пациентов с тератомой

Примечание. Тератома яичника с глиоматозом брюшины – FIGO 1с – только операция с последующим ежемесячным наблюдением.

ПАЦИЕНТЫ  ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ

• Тератомы (Grade 0-2) различной локализации после радикально выполненной операции при регулярном!!! контроле.

• ОЖМ яичка IA стадии после R0 у детей в возрасте до 2 лет жизни.

• Опухоли яичника I cтадии после радикально выполненной операции при регулярном наблюдении (известно, что из этой группы пациентов нуждаются в дальнейшем в ХТ только 25% по случаю рецидива. Отсроченная ХТ не приводит к ухудшению выживаемости в данной группе, в то время как у 75% не будет токсичности, связанной с проведением ХТ) [12].

ТЕРАПИЯ ВНЕГОНАДНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГКО [3]

Схемы лечения – см. приложение А3.1

Увеличение количества циклов при отсутствии ответа на терапию в виде сокращения опухоли и/или нормализации опухолевых маркеров не приводит к выздоровлению или профилактики рецидива.

Эти пациенты нуждаются в проведении другой терапии вне клинических рекомендаций.

Пациенты старше 10 лет со злокачественной внегонадной ГКО с поражением региональных лимфоузлов и отдаленными метастазами имеют наихудший прогноз.

После проведения биопсии и 1 курса ХТ (в целях сдерживания опухоли) должны быть обсуждены с Федеральным центром в целях интенсификации терапии вне клинических рекомендаций.

7.3.4. ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА [13]

Таблица 3. Терапевтические опции для ГКО яичка

[Иллюстрация — см. полный PDF]

- пациенты с инвазией опухоли в лимфоузлы или сосуды должны лечиться по высокой группе риска (с #ифосфамидом**);

- при задержке ответа на лечение (отсутствии нормализации опухолевых маркеров после 2 циклов терапии) – обсуждение пациента с Федеральным Центром;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры – «growing teratoma syndrom» – скорейшая операция;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры или замедлена нормализация маркеров/прогрессия – менять группу риска;

- пациенты с R1-2 резекцией опухоли и/или «живой» опухолью после 2nd look – интенсификация терапии вне клинических рекомендаций;

- подростки с тератомой яичка обсуждаются для проведения ХТ, так как у этой группы пациентов высокий риск отдаленных отсроченных рецидивов (таблица 3).

7.3.5.ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ [13]

Таблица 4. Терапевтические опции для ГКО яичника

[Иллюстрация — см. полный PDF]

- при гепатоидной или эндометриоидной дифференциации ОЖМ терапия проводится по более высокой группе риска (при стадиях III и IV – по терапии высокой группы риска внегонадных ГКО;

- пациенты с FIGO 1 и наличием опухоли в лимфоузлах, сосудах должны лечиться по более высокой группе риска – FIGO 2;

- при замедленном ответе (отсутствии нормализации опухолевых маркеров после 2 циклов терапии) – обсуждение пациента с Федеральным Центром;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры – «growing teratoma syndrome» – скорейшая операция; объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры или замедлена нормализация маркеров/прогрессия – менять группу риска;

- Пациенты с R1-2 резекцией опухоли и/или «живой» опухолью после 2nd look – интенсификация терапии вне клинических рекомендаций (Таблица 4).

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с рефрактерным течением ГКО или рецидивом ГКО лекарственная противоопухолевая терапия с использованием одного из режимов второй линии: CarboPET, TIP, TI-CE, #Гемцитабин**+#Паклитаксел**, #Гемцитабин**+#Паклитаксел**+#Оксалиплатин**, JEB (см. приложение А3.1) [13] [14] [15] [17] [31] [32] [36] .

Комментарии: Выбор оптимального режима второй линии осуществляется после консультации с Федеральным Центром!

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. Приложение А3.2.) [18].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови [19] (см. Приложение А3.4)    

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период интенсивной терапии установка порта/катетера инфузионного/инъекционного имплантируемого*** (см. Приложение А3.5.) [20] [21] [22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: наличие центрального венозного катетера, обеспечивающего возможность мониторинга ЦВД, частых заборов крови и высокую скорость введения жидкостей является абсолютно необходимым на начальных этапах терапии и у пациентов группы высокого риска, получающих интенсивную высокодозную химиотерапию.

• Рекомендуется всем пациентам с ГКО при развитии инфекционных осложнений грамотное и рациональное назначение антибактериальных препаратов системного действия (см. Приложение А 3.6) [23] [24].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).