Хронический средний отит

3. Лечение

Целью лечения пациентов с ХГСО является санация структур среднего уха для достижения стойкой ремиссии заболевания, профилактики осложнений и тугоухости [60, 82].

3.1 Консервативное лечение.

• Рекомендуется проведение консервативной терапии при обострении ХГСО и как подготовка к операции при неосложнённом течении заболевания [2, 57, 60, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: консервативная терапия у пациентов с ХГСО проводится при обострении, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству), в раннем послеоперационном периоде (после проведения санирующего вмешательства) и включает в себя назначение бета-лактамных антибиотиков (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты), анальгетиков, кортикостероидов (S01BA) и процедур, направленных на улучшение функций слуховой трубы [19, 81, 111]. Проводится амбулаторно при неосложненном и в стационаре – при осложненном течении заболевания. В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения. Не рекомендуется проводить какое-либо лечение при сухом перфоративном среднем отите [49, 81, 82].

Антибактериальная терапия проводится с учетом флоры, ее чувствительности к препаратам и возможности проникновения через гематоэнцефалический барьер. Препаратами выбора являются бета-лактамных антибиотики (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты), в некоторых случаях - респираторные фторхинолоны [19, 81, 111].

В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Например, цефалоспорины (J01D: Другие бета-лактамные антибактериальные препараты) и фторхинолоны(код АТХ J01MA). Возможна комбинация противомикробных препаратов (код АТХ S02AA) с антибиотиками для наружного применения (код АТХ D01A Противогрибковые препараты для местного применения) и противогрибковыми препаратами для наружного применения [22, 33].

Препараты общего действия назначают, как правило, при выраженном обострении ХГСО, а также при тяжелых и распространенных деструктивных формах ХГСО. При необходимости хирургического лечения назначение периоперационной антибактериальной профилактики должно соответствовать характеру и объему оперативного вмешательства [49, 82].

Ключевая роль все же принадлежит антисептикам и дезинфицирующим средствам (D08A), топическим антибактериальным препаратам (S02AA Противомикробные препарат), D01AE (Другие противогрибковые препараты для местного применения) противогрибковым препаратам для местного применения и глюкокортикостероидам (S02CA Кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами). Топические фторхинолоны являются наиболее эффективными средствами лечения ХГСО с минимальными побочными эффектами: они воздействуют на основную патогенную флору (75,6% изолятов чувствительны к данной группе препаратов) и не являются ототоксичными, поэтому можно использовать у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации [45, 49, 111].

Пациентам с наличием грануляций в барабанной полости необходимо их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику: соединениями серебра (D08AL). Грануляции хорошо регрессируют при назначении топических кортикостероидов [60, 152].

Назначение кортикостероидов в виде капель или комбинированных препаратов целесообразно при наличии вялотекущего воспаления слизистой оболочки (мукозите). При отсутствии эффекта от местной терапии в течение 1-3 месяцев, что характерно для мукозита барабанной полости, проводится операция с использованием дренирующих методик [30].

При холестеатомном процессе для местной терапии эффективными являются противомикробные препараты (Борная кислота и препараты на ее основе) (S02AA03), которые помимо антисептического обладают и дегидратационным эффектом, что значительно снижает воспалительные явления, за счет дегидратации [60, 152].

Пациентам с грибковой флорой противопоказано назначение противомикробных препаратов и кортикостероидов в форме капель. Таких пациентов необходимо вести строго согласно существующим алгоритмам применения противогрибковых препаратов для местного применения (D01A). Лечение таких пациентов часто длительное и требует привлечения смежных специалистов (микологов).

Для лечения дисфункции слуховой трубы следует придерживаться определенного алгоритма: 1) устранение патологии полости носа и носоглотки, начиная с использования деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (R01A) и топических назальных кортикостероидов и заканчивая хирургическим лечением; 2) улучшение проходимости слуховой трубы с помощью продувания слуховых труб баллоном Политцера, курса катетеризаций слуховой трубы с транстубарным введением различных препаратов; 3) улучшение функционирования слуховой трубы за счет налаживания механизмов самопроизвольного открытия и закрытия ее просвета с помощью назначения специальной гимнастики или проведения курса электрической стимуляции мышц слуховой трубы [2, 30, 49, 87].

3.2 Хирургическое лечение.

Основной вид лечения пациентов с ХГСО – хирургический, который проводится с учетом патогенеза и особенностей клинической картины. Только с помощью оперативного пособия возможно не только полностью санировать больное ухо, но и улучшить качество жизни пациента. Поэтому на современном этапе любой пациент, страдающий ХГСО, является потенциальным кандидатом на оперативное лечение [49, 82].

Операции при ХГСО необходимо проводить в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 3-6 месяцев после последнего обострения) для уменьшения объема операции, лучшей дифференцировке жизнеспособных элементов среднего уха, для снижения частоты осложнений и повышения ее эффективности. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения или осложнений предусматривает только санацию среднего уха открытому типу (в случаях внутричерепных осложнений – расширенная), выполнение которого технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений. В связи с этим рекомендуется выполнять санирующие операции пациентам с ХГСО с осложнениями в отделениях ургентной направленности, а вне обострения – в специализированных отделениях или Центрах, имеющих соответствующее оборудование и специалистов, владеющих методами реконструктивной хирургии среднего уха. Принцип ранней хирургии ХГСО на «сухом ухе» позволяет лучше санировать очаг воспаления, сохранить слуховую функцию, исходную анатомию среднего уха, сократить сроки реабилитации [60, 82].

• Рекомендуются дренирующие операции у пациентов с ХГСО и мукозитом 2 и 3 стадией [2, 7, 57, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выбор методики операции у пациентов с ХГСО индивидуален, зависит от формы ХГСО и его последствий, степени распространенности и выраженности патологического процесса, анатомических особенностей строения височной кости, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, наличия осложнений, от квалификации и опыта хирурга [60].

• Рекомендуется тимпанопластика пациентам с ХГСО для санации среднего уха и улучшения слуха [7, 30, 45, 61, 67, 68, 82, 87, 112, 117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в настоящее время при мезотимпаните проводятся тимпанопластики различного типа (по Х. Вульштейну – 4, по М. Тосу – 5 и мирингопластика) в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, кортикальной кости, титановые протезы, и др.) и аутоматериалов для пластики барабанной перепонки [118, 119]. Тимпанопластика выполняется трансмеатальным доступом интрамеатальным, эндауральным или заушным подходом, под местной анестезией или наркозом, под контролем эндоскопов или микроскопа, первым или вторым этапом, с различными способами укладки трансплантатов в зависимости от предпочтений хирурга [7, 61, 82, 87, 120].

На выбор хирургического подхода влияет локализация перфорации и анатомия наружного слухового прохода. Анатомо-функциональная эффективность операции во многом зависит от времени, прошедшего с момента последнего обострения, полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. Обязательным условием успешной тимпанопластики является отсутствие выделений минимум 3-6 месяцев [69, 87].

До сих пор имеются разные мнения по поводу объема операции для тимпанопластики у пациентов с ХГСО без холестеатомы. В то же время многими исследованиями доказано, что мастоидотомия при тимпанопластике не дает лучшего анатомо-морфологического результата (реперфорация при тимпанопластике у 24%, при сочетании с мастоидотомией – у 17-22%), не улучшает аэрацию структур среднего уха по данным КТ височных костей (при тимпанопластике аэрация клеток сосцевидного отростка восстанавливается – у 43%, тогда как с мастостоидотомией – у 50%), но увеличивает объем и риск операции [9, 68, 100]. Мастоидотомия при тимпанопластике считается обязательной в случаях вялотекущих форм ХПСО без холестеатомы и отсутствии эффекта от системной и местной антибиотикотерапии [3, 28]. Кроме того, обоснование выполнения мастоидотомии при тимпанопластике у пациентов с ХГСО без холестеатомы – хронический мастоидит, ставит под сомнение существование эндоскопической хирургии уха.

Использование эндоскопа в качестве дополнения к микроскопу улучшает визуализацию структур барабанной полости. Преимущества использования только эндоскопов в хирургии ХГСО перед микроскопом по данным системного обзора не доказаны [117]. В то же время эндоскопический подход в хирургии среднего уха является менее затратным в сравнении тимпаномастоидальной с использованием микроскопа [121, 122]. Поэтому с улучшением качества эндоскопической техники расширяются показания к ее применению при различной патологии височной кости [85, 112, 123]. При этом некоторые выделяют трансканальную эндоскопическую хирургию уха и эндоскопическую хирургию уха [85,124]. Разработана классификация использования TЭОХ как монохирургии [124]. Наиболее часто эндоскопическая техника применяется при ХГСО (в 36%), холестеатоме (в 33,6%) и отосклерозе (в 27%), а по методикам – при тимпанопластике (в 38,5), стапедопластике (в 27,4%) и мирингопластике (в 17,7%) с частотой интраоперационных осложнений у 4,1% и послеоперационных – у 1,3% [125].

В настоящее время эффективность тимпанопластики составляет 43-98% [7, 14, 18, 87, 126, 127, 128]. Вероятность осложнения в виде глухоты оперированного уха оценивают в 1-2%. Лучшие результаты тимпанопластики (у 93,3%) наблюдаются при сухих перфорациях независимо от техники (underlay или overlay) укладки трансплантатов [7, 29, 87, 129].

Большинство специалистов при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки с изменением слизистой оболочки барабанной полости оптимальными трансплантатами для тимпанопластики считают комбинацию аутофасции, аутохряща и кожных трансплантатов для профилактики реперфорации. Использование тонких аутохрящевых пластин препятствует ретракции и западению созданной конструкции и не влияет на ее акустические свойства [7, 49, 129, 130, 131, 132].

В пользу тимпанопластики при мукозите свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации толстой инфильтрированной слизистой оболочки в тонкий нормально выглядящий и функционирующий эпителий после улучшения функций слуховой трубы, восстановления аэрации и внутреннего дренирования. В зависимости от выраженности мукозита выполняют мукозэктомию инструментально или лазером. Удачные исходы тимпанопластики при выраженном мукозите отмечены в случаях, когда тимпанопластику выполняли с введением в барабанную полость дренажной трубки под меатальный лоскут или с вскрытием антрума (раздельная аттикоантротомия) и дренированием через него барабанной полости в послеоперационном периоде до 2 недель. То есть мастоидотомия при тимпанопластике (или раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой) обоснована только при длительном вялотекущем процессе в среднем ухе. Худшие результаты тимпанопластики отмечены при обширных дефектах барабанной перепонки, холестеатоме барабанной полости, которая выявляется у 35,5% пациентов с туботимпанальной формой ХГСО при длительном течении заболевания, мукозите в зависимости от его выраженности и технических сложностях проведения операции [30, 61, 87]. Однако тимпанопластика у пациентов с этим заболеванием даже в случаях образования реперфораций улучшает функции слуховой трубы вследствие нормализации слизистой оболочки барабанной полости и обеспечивает условия для успешной реоперации. При необходимости выполнения тимпанопластики вторым этапом следует ее проводить через 8-12 месяцев. При наличии перфорации барабанной перепонки и отсутствии возможностей улучшения слуха тимпанопластику необходимо выполнять для предупреждения рецидивирования ХГСО [87].

При анализе результатов использования искусственных и аутопротезов при оссикулопластике не отмечено функциональных различий. В то же время при неиспользовании аутохрящевого прикрытия искусственного протеза в 6 раз увеличивается его смещение [133, 134]. В то же время аутопротезы из наковальни, кортикальной кости, из хряща или козелка ушной раковины, вследствие их стабильности, отсутствия реакции на трансплантат и отсутствия затрат на приобретение протезов, имеют преимущества. При использовании других протезов отмечена их нестабильность, экструзия (до 3-13%) и реакция окружающих тканей с различной степенью биодеградации имплантатов [135]. Для реконструкции дефекта цепи слуховых косточек некоторые используют биологический цемент и лазерную сварку.

• Рекомендуются санирующие операции у пациентов с ХГСО с холестеатомой [7, 29, 33, 45, 49, 59, 67, 69, 72, 78, 81, 83, 86, 105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: главным принципом хирургии холестеатомы является полное ее удаление и профилактика факторов рецидивирования [72, 137]. Хирургическое лечение пациентов с ХГСО с холестеатомой является затратным в связи с длительным уходом и высокой частотой рецидива холестеатомы [138].

При эпитимпаните, эпимезотимпаните с холестеатомой проводятся в зависимости от распространенности процесса «открытые», «полуоткрытые» и «закрытые» варианты санирующих операций с тимпанопластикой или без, для которых используются интрамеатальный, эндауральный или заушный хирургические подходы трансмеатальным или трансмастоидальным доступом [6, 7, 60, 72, 81]. Санирующие операции из-за большого их объема и длительности необходимо выполнять под общей анестезией. Многие авторы отмечают преимущества интрамеатального (эндаурального) подхода в тщательности и этапности санации в барабанной полости, малом объеме удаленных тканей, но недостаточном обзоре клеток сосцевидного отростка. При заушном подходе наоборот отмечается тщательность санации клеток сосцевидного отростка, но при этом удаляется большой объем тканей и наблюдаются трудности визуализации ретротимпанальных отделов барабанной полости [49, 82, 105, 136]. Некоторые хирурги для устранения этих недостатков используют жесткие эндоскопы с различным углом зрения, а при раздельной аттикоантромастоидотомии – заднюю тимпанотомию, повышающие эффективность санации и снижающие частоту рецидивов холестеатомы [85, 117, 120, 139].

Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется степенью распространения и активности патологического процесса, анатомическими особенностями строения сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, наличием отогенных осложнений, состоянием слизистой оболочки барабанной полости и функций слуховой трубы, а также квалификацией хирурга. Например, пациентам с пневматическим сосцевидным отростком и большим антрумом нецелесообразно использовать трансмеатальный подход, а у пациентов с выраженными склеротическими изменениями сосцевидного отростка и малым (узким) антрумом, предлежанием сигмовидного синуса при выполнении заушной операции могут возникнуть трудности. При локализованных холестеатомных процессах (аттик или аттик-адитус) возможно проведение минимальных по объему операций (аттикотомия трансмеатальным доступом). При этом обязательным условием является тщательное удаление процесса из синусов и карманов среднего уха для достижения полной санации [6, 60, 72].

До сих пор не стихают споры по поводу того, какую хирургическую технику использовать при ХГСО с холестеатомой: «открытую» (удаление задней стенки слухового прохода) или «закрытую» (оставлять ее или реконструировать). При первом варианте вы избавляете пациента от необходимости повторных хирургических вмешательств, но не от регулярных визитов к оториноларингологу, поскольку сформированная антромастоидальная полость требует наблюдения и ухода. При втором – обязательна ревизия полостей среднего уха через 8-12 месяцев или МРТ для исключения рецидива холестеатомы [7, 82, 99, 136, 139]. Однако, необходимо учитывать не только клиническую картину и предпочтения хирурга, но и интересы пациента: его ожидания от хирургического лечения, настрой на повторное хирургическое вмешательство и доступность квалифицированной помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Безусловно, санирующие операции «закрытого» типа опаснее внутричерепными осложнениями, чем «открытые», поэтому выбор варианта операции определяется характером, локализацией процесса и опытом хирурга при постоянном динамическом его наблюдении. При отсутствии возможности постоянного наблюдения в послеоперационном периоде предпочтительней является «открытая» методика санирующей операции [72, 81, 82].

«Закрытые» методики (аттико-адитотомия, аттико-антротомия (ретроградная мастоидотомия) и раздельная антромастоидотомия) предпочтительны при ограниченных холестеатомных процессах, «открытые» (модифицированная радикальная мастоидэктомия (сanal-wall-down (CWD) procedures), консервативно-радикальная, общеполостная санирующая операция, антромастоидотомия с удалением задней стенки слухового прохода и радикальная мастоидэктомия) – при распространенных деструктивных процессах, а также у пациентов с признаками активной холестеатомы или вялотекущего обострения. Независимо от методики, большинство стремится реконструировать барабанную перепонку, цепь слуховых косточек, при формировании большой антромастоидальной полости – выполнять пластику последней, а при закрытых вариантах – восстановить латеральную стенку аттика/адитуса. Для пластики целесообразно применять аутоткани (хрящ, фасция, костная стружка, фрагменты аутокости, кожный и мышечно-надкостничный лоскуты), потому как при больших объемах операции всегда есть риск несостоятельности проведенной пластики [7, 49, 72, 105, 136, 139, 140].

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то возможно формирование барабанной перепонки на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика и адитуса. При санирующей операции в объеме раздельной антромастоидотомии также барабанную полость формируют на естественном уровне. При удалении задней стенки наружного слухового прохода с помощью эпитимпано- и мастоидопластики можно увеличить высоту барабанной полости до естественного уровня [82, 105, 136, 139].

Современной тенденцией в последнее время является сочетание «открытой» и «закрытой» методик («полуоткрытый» вариант, гибридная техника), то есть выполнение аттикоантро/мастоидотомии с эпитимпанопластикой облитерацией антрального/мастоидального отделов аутокостью, аутохрящем, мышечно-фасциальным лоскутом, мышечным лоскутом на ножке или другим инертным синтетическим материалом гидроксиапатит, биокерамика, биостекло) и тимпанопластикой. В результате чего сохраняется анатомическая структура среднего и наружного уха, близкая к исходной, улучшается качество жизни пациента, поскольку нет риска развития болезни послеоперационной полости и, следовательно, необходимости пожизненного наблюдения врача-оториноларингологом [82, 105, 139, 140, 141]. Этот же результат достигается и при антромастоидотомии сохранением задней стенки наружного слухового прохода с облитерацией сосцевидного отростка и тимпанопластикой [142].

По данным разных авторов функциональные результаты (а именно, улучшение слуха) не имеют существенных отличий при выполнении «закрытых» и «открытых» методик, а вот частота рецидивов холестеатомы выше при «закрытой» технике у 3-42% (резидуальная – 31,2%, рекуррентная – 11,2%), в сравнении с «открытой» – у 7-12%(10% и 2,5%) [143]. Исследования последних двух десятилетий показали общее снижение частоты рецидивов при «открытой» технике – 7%. Однако эта техника повышает риск рецидивизма в 2,9 раза в сравнении с «закрытой», поэтому рекомендуется только при повторных операциях [144, 145]. При гибридной технике с облитерацией сосцевидного отростка рекуррентная холестеатома выявляется в 4,2-8,4%, а резидуальная – в 0,9% случаях [139, 145]. После реконструкции задней стенки наружного слухового прохода при наблюдении в течение 24 месяцев частота рекуррентной холестеатомы составила 3,1% и резидуальной – 6,2% [146]. При антромастоидотомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и облитерацией сосцевидного отростка рекуррентная холестеатома встречается у 8%, резидуальная – у 1% [142]. Обзорный анализ сторонников «открытой» техники с облитерацией сосцевидного отростка или реконструкцией задней стенки слухового прохода показал рецидив резидуальной холестеатомы у 0-12%, рекуррентной – у 0-12% и сухое ухо – у 82-100% до 10 лет [141]. Системный обзорный анализ сторонников «закрытой» техники с облитерацией сосцевидного отростка или восстановлением задней стенки слухового прохода показал рецидив резидуальной и рекуррентной холестеатомы у 4-6%, как и при «открытой» [147]. При обнаружении рецидива холестеатомы после «закрытой» санирующей операции рекомендуется расширять объем операции до антромастоидотомии с удалением задней стенки и формированием открытой полости.

Несомненно, грамотное ведение послеоперационного периода также влияет на результаты санации и реконструкции. Многие специалисты отмечали улучшение морфо-функциональной эффективности операции после комплексного послеоперационного лечения пациентов с ХГСО, включающего адекватную длительность тампонады наружного слухового прохода с комбинированными противомикробными (S02AA Противомикробные препараты; D, S) препаратами (после тимпанопластики – 10-14 дней, после санирующей операции – 14-21), местное лекарственное и физиотерапевтическое воздействия на слуховую трубу и слизистую оболочку среднего уха. Важным факторов эффективности лечения является и квалифицированное наблюдение в отдалённом периоде после операции [49, 60, 136].

3.3 Иное лечение

Не существует.