Ботулизм у детей

3. Лечение

При подозрении на ботулизм всем пациентам рекомендована экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной медицинской организации, при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии и реанимации [1, 15, 20, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Для оказания медицинской помощи используются только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания; возраст пациента; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. Лечение ботулизма у грудных детей не отличается от такового у взрослых.

Цели лечения:

- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

- предупреждение развития осложнений;

- предупреждение формирования остаточных явлений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

3.1 «Консервативное лечение»

• Рекомендовано пациентам с ботулизмом при нарушении глотания зондовое или парентеральное питание (в зависимости от выраженности нарушения функции глотания у пациента) [1, 3, 15, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Энтеральное питание осуществляется через зонд питательный  назогастральный питательными смесями с высокой энергетической ценностью (при отсутствии рефлекса глотания) или парентеральное питание с концентрированными растворами дектрозы** (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием (при отсутствии рефлекса глотания и нарушении сознания)  Детям  раннего возраста смеси назначаются в соответствии с возрастом или по дополнительным показаниям в зависимости от сопутствующих заболеваний [1, 15, 26].

Этиотропная терапия

• Рекомендовано всем пациентам с ботулизмом назначение антитоксина ботулинического типа А**, антитоксина ботулинического типа В** и антитоксина ботулинического типа Е**, содержащих токсиннейтрализующие антитела против соответствующего типа токсина [1, 15, 24]. При установленном типе ботулинического токсина вводится только антитоксин ботулинический соответствующего типа, при неуточненном типе ботулинического токсина вводится комбинация антитоксина ботулинического типа А, антитоксина ботулинического типа В и антитоксина ботулинического типа Е.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: антитоксин ботулинический (АтБ), содержит токсиннейтрализующие антитела. При осуществлении серотерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов:

- АтБ способен нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин.

- Выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после введения АтБ, что не говорит о неэффективности сывороточной терапии.

- Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь поливалентных сывороток.

- Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата.

- АтБ вводят однократно.

- Увеличение разовых доз или повторные введения АтБ не рекомендуется.

- С профилактической целью АтБ в половинной дозе вводят людям, употреблявшим одновременно с заболевшими продукты, которые вызвали заболевание ботулизмом.

• Рекомендовано всем пациентам с ботулизмом применение антибактериальных препаратов системного  действия с целью профилактики осложнений, развивающихся вследствие парезов и параличей (нарушение функции дыхания, глотания и др.) [1, 15, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Дезинтоксикационная терапия

• Рекомендовано всем пациентам с ботулизмом, поступившим в первые 72 часа от начала заболевания, с целью удаления токсина промывание желудка водой, постановка сифонной клизмы [1 ,13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ботулизмом в ранние сроки назначение кишечных адсорбентов для уменьшения всасывания токсина [1, 15, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ботулизмом  проведение инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы,  кровезаменители  и перфузионные растворы  [1, 15, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Подраздел Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с ботулизмом при наличии афагии превентивная/плановая интубация трахеи[1, 15, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Назотрахеальная интубация может осуществляться длительное время (в случае ботулизма - до 80 суток) без каких-либо выраженных побочных эффектов и позволяет избежать трахеостомии. Переинтубация проводится каждые 3-5 дней. Окончательная экстубация осуществляется только при полном восстановлении дыхания и акта глотания жидкости. В условиях превентивной назотрахеальной интубации, учитывая полную контактность пациентов с ботулизмом, показанием к началу ИВЛ у данного контингента пациентов являются малейшие субъективно отмечаемые нарушения спонтанной вентиляции, что пациентами оценивается как "чувство нехватки воздуха", которое возникает раньше, чем начинают меняться показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС). Это же относится и к режимам ИВЛ, которые при ботулизме определяются и динамично корректируются не только и не столько по лабораторным показателям, сколько по субъективно отмечаемому пациентами чувству "дыхательного комфорта".

3.3 Иное лечение

• Рекомендована пациентам с ботулизмом гипербарическая оксигенация при заболеваниях нервной системы при любой степени тяжести в качестве дополнительного метода лечения (при наличии в учреждении) [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обоснованием применения послужили данные о развитии тканевой гипоксии у пациентов с ботулизмом. ГБО применяется при любых формах тяжести, но эффективность ее максимальна на ранних стадиях развития процесса. Абсолютных противопоказаний к проведению сеансов ГБО нет. Относительными противопоказаниями являются воспалительные изменения в легких, наличие в них каверн, кист, абсцессов, а также тяжелые формы артериальной гипертензии, эпилепсия и прочие судорожные припадки в анамнезе. Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако, наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5-2,0 АТА (при миокардитах - 1,3 АТА) и длительности экспозиции 45-60 минут.