Повреждение связок коленного сустава

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется консервативное лечение при наличии у пациента стойких противопоказаний к хирургическому лечению (множественные сопутствующие заболевания), возраст пациента старше 60 лет, деформирующий артроз 3-4 ст., дегенеративные повреждения ПКС, не имеющие выраженной симптоматики, а также не мешающие образу жизни или деятельности пациента) [16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: консервативное лечение может включать ограничение активных физических нагрузок, включая разгрузку сустава с помощью костылей, прохождение курсов физиотерапевтического лечения (ультразвук, криотерапия, электростимуляция мышц бедра и магнитотерапия), которое способствует снижению боли, снятию отека, восстановлению движений в коленном суставе и улучшению кровообращения, применение НПВП из группы M01A (перорально и местно), лечебную физкультуру на восстановление объёма  движений в коленном суставе и для укрепления четырехглавой мышцы бедра, упражнения на проприорецепцию, массаж околосуставных мышц, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, а в более тяжелых случаях – глюкокортикостероидов из группы H02AB. Консервативное лечение у пациентов с дегенеративными разрывами мениска, столь же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия, купирует болевой синдром и улучшает функцию коленного сустава.

• Консервативное лечение не рекомендуется профессиональным атлетам и пациентам с высокой физической активностью ввиду неэффективности в большинстве случаев [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности [19-21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендуется активная хирургическая тактика для исключения клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза [22-24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

• Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней и задней крестообразных связок [25-27, 149, 152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Отдаленные клинические результаты данной операции превосходят результаты артротомии, так как артроскопическая техника менее травматична и позволяет приступить к активной реабилитации на ранних сроках.

• Рекомендуется один из методов пластики связок с применением:

- аутотрансплантатов;

- сухожилия надколенника (ВТВ);

- сухожилия подколенных мышц (SТ);

- сухожилия длинной малоберцовой мышцы;

- аллотрансплантатов;

- синтетических материалов [29-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в настоящее время наиболее часто применяются ауто- (70%) или аллотрансплантаты (25%). Выбор определяется личным предпочтением ортопеда. Группа синтетических материалов используется значительно реже (высокая стоимость, плохая биосовместимость, низкая нагрузка на разрыв, частые синовиты).

• При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже [35, 149, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целью оперативного вмешательства является восстановление целостности связочных структур, в результате чего происходит стабилизация сустава.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы-проводника, которой предварительно пунктируется коленный сустав в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности:

- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;

- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;

- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов;

- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.

Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом, воспроизведением симптома «переднего выдвижного ящика» под визуальным контролем

Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава и подготовка ложа для трансплантата. Разрывы связок часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хронической стадии с их последствиями – остеоартрозом, локальным или диффузным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа. В зависимости от давности и вида травмы ПКС и/или ЗКС может быть лизированной и полностью отсутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. В последнем случае связка при ощупывании зондом провисает, дряблая, зонд свободно проникает между волокнами. Имеются участки уплотнения в местах рубцового изменения, повреждение покрывающей связку синовиальной оболочки. Голень свободно выдвигается кпереди более чем на 5 мм, либо смещена кзади на  мм под действием силы тяжести. На данном этапе выполняются по необходимости эндоскопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов повреждения хряща с использованием электрошейвера и бора, производится туннелизация участков субходральной костной пластинки, резекция остатков связок, боковых отделов гипертрофированного жировоготела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзостозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инцизуропластика). Последнее является важным моментом этой операции. Минимальная ширина вырезки должна быть около 20 мм, тогда можно избежать ущемления и повреждения аутотрансплантата медиальным краем наружного мыщелка бедра, а также более точно определить центр бедренного канала.

Третий этап операции – эндоскопическая реконструкция ПКС и/или ЗКС. Если применяется аутотрансплантат, то данный этап начинается с забора аутотрансплантата (ST, ВТВ, сухожилия длинной малоберцовой мышцы), аутотрансплантат помещается в 0,9% раствор хлорида натрия, затем максимально растягивается на артроскопической станции (в течение 10-15 минут на 12%).

Существует множество вариантов фиксации трансплантата, выбор зависит как от типа трансплантата (кость к кости или сухожилие к кости), так и от предпочтений ортопеда в каждом конкретном случае.

Принципиально существует два типа фиксации:

- фиксация из полости сустава;

- внесуставная фиксация.

Каналы для трансплантата проводятся с использованием специальных наборов инструментов, предлагаемых компаниями на рынке.

Трансплантат фиксируется специальными фиксаторами (фиксатор связок; винт костный ортопедический).

После закрепления трансплантата проверяется его состоятельность.

Все раны ушиваются послойно наглухо. Коленный сустав дренируется на 24 часа активным аспиратором. Целесообразно иммобилизация коленного сустава в специальном ортезе, позволяющем задавать определенный угол сгибания, тем самым начать раннюю, контролируемую реабилитацию.

3.2.1 Пластика ПКС по методике all inside all epiphyseal

• Рекомендуется хирургическое лечение по методике all inside all epiphyseal у пациентов детского возраста с активными зонами роста при хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное движение и занятия спортом [125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: После артроскопической ревизии коленного сустава и диагностирования разрыва ПКС выполняют разрез по переднемедиальной поверхности верхней трети голени в проекции «гусиной лапки». По достижении сухожилия полусухожильной мышцы выполняют его забор. Затем подготавливают трансплантат. Сухожилие проводят через петли подвешивающей системы и складывают в 4 раза. После этого измеряют диаметр трансплантата с целью подбора оптимального размера сверла и формируют бедренный тоннель. По направителю проводят установку флажкового сверла под контролем электронно-оптического преобразователя под зоной роста дистального метаэпифиза бедренной кости. Выводят нитевую петлю для последующего проведения трансплантата в тоннель. При помощи направителя проводят установку флажкового сверла под контролем электронно-оптического преобразователя над зоной роста проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Высверливают запланированную длину тоннеля. При помощи проведенной петли трансплантат заводят в бедренный тоннель, контролируют правильное положение пуговицы подвешивающей системы, а затем устанавливают в тоннель большеберцовой кости. После этого в положении разгибания в коленном суставе пуговицу фиксируют. Проводят артроскопический контроль положения, тонуса и отсутствия импиджмента трансплантата [92, 93].

3.3 Обезболивающая терапия

Основным принципом обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии.

• С целью адекватного обезболивания пациентам с повреждением связок коленного сустава рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [37, 38, 117, 127].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей.

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций неопиоидных анальгетиков, в частности, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) из группы M01A и парацетамола**, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием габапентиноидов, опиоидных анальгетиков (N02A Опиоиды) (при необходимости) и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.

Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [131]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [133].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [132].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• Рекомендуется взрослым и детям применять парацетамол** и нестероидные противовоспалительные средства группы M01A [117, 134, 135] (Приложения А3.1, А3.4).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: НПВП являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [40].

• Рекомендуется назначать взрослым и детям в составе мультимодальной анальгезии парацетамол** [41, 134].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Парацетамол является эффективным анальгетиком для устранения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо.

• Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол** и/или другие НПВП в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний [40-46] (Приложения А3.1, А3.4).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендуется сочетание неселективных НПВП (из группы M01A) с парацетамолом** [47, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: сочетанное применение НПВП и парацетамола** повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов в отдельности [47].

Назначение НПВП (из группы M01A) пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию (КПА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты [48, 49].

• При недостаточной эффективности НПВП рекомендуется применять опиоидные анальгетики (N02A Опиоиды) (Приложение А3.2) [73].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность анальгетического действия µ-агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина** должен соответствовать эффект 20 мг тримеперидина** или 100 мг трамадола**. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.

По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [54] и обусловленная опиоидной анальгезией иммуносупрессия [55].

При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов [56].

• Рекомендуется учитывать возраст пациента, так как данный параметр в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках (N02A Опиоиды), хотя существует индивидуальная вариабельность [57, 58].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1).

• Взрослым пациентам рекомендуется применять габапентиноиды однократно, за 1-2 часа до операции per os [69-71].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина** – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина** – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток [69-71]. Назначение габапентиноидов (габапентина и прегабалина**) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [69-71].

• Рекомендуется рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина** в качестве компонента мультимодальной анальгезии для взрослых пациентов при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [73, 74]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам старше 18 лет рекомендуется с целью обезболивания применять регионарную анальгезию. [74, 75].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Важнейшей задачей ММА является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).

• Пациентам старше 18 лет рекомендуются продленные блокады периферических нервов и сплетений с целью обезболивания [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 часов, а также обеспечение «fast-track» технологий, продлённые периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения [75].

Для обеспечения длительной (48-72 часа) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использовать катетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае, с применением электронейростимулятора. Варианты блокад в зависимости от зоны хирургического вмешательства (Приложение А3.3).

При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др.) и сплетений (плечевое, поясничное), используют инфузию 0,2% раствора местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4-6 мл/ч.

При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР блок и др.) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**).

3.4 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с разрывом ПКС рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [84-86].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [86, 85] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с разрывом ПКС рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [85].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг [85], ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [85], ципрофлоксацин** 400 мг [85], #левофлоксацин** 500 мг [85]

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [85].

3.5 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с повреждениями связок коленного сустава, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции. Рутинное применение тромбопрофилактики не требуется в отсутствии дополнительных факторов риска тромбоза [118].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей̆;

- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;

- лечебную физкультуру.

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [119]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы B01AB (Приложения А3.5, А3.6). Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (определением международного нормализованного отношения) [118].

Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [145, 146], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “off label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [140], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [144, 141].

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [142]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения эноксапарина натрия** (целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [147]. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi).

• Пациентам, нуждающимся в артроскопических операциях, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО и при продолжительности использования турникета менее 45 мин., анестезии – менее 90 мин. [119].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• В случаях выполнения артроскопии с использованием турникета на 45 мин. и более, при продолжительности общего наркоза более 90 мин. или высоком риске ВТЭО целесообразно рассмотреть назначение НМГ через 6-12 ч. после операции с продлением курса тромбопрофилактики до 10-14 дней [119].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).

3.6 Диетотерапия

Специфическая диетотерапия не разработана.