Открытая рана запястья и кисти

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

Цели лечения пациентов с открытой раной запястья и кисти включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений. Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран запястья и кисти.

• Рекомендуется наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов всем пациентам с открытой раной запястья и кисти с целью предупреждения раневой инфекции [8].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: герметизация раны с применением кожного (хирургического) клея по сравнению с ушиванием раны сопровождается меньшим уровнем боли, укорочением времени оказания медицинской помощи, сопоставимым косметическим результатом, несколько большей частотой расхождения краев раны и сопоставимой частотой других осложнений (уровень достоверности доказательств – 1) [14].

• У всех пациентов с открытой раной запястья и кисти при подозрении на развитие гиповолемического шока вследствие потери крови рекомендуется восполнение ОЦК (на выбор дежурного или лечащего врача-хирурга или травматолога-ортопеда – переливание растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидов и/или по показаниям – коллоидов) и/или кровезаменителей и препаратов плазмы крови и/или других препаратов крови (B05AX) [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.1 Профилактическое применение антибиотиков при лечении ран

• При неосложненных ранах мягких тканей, не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих, клинико-анамнестически расцененной лечащим медицинским работником (врачом-хирургом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером) как неинфицированная профилактическое применение системных антибиотиков не требуется [8, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Основные средства профилактики инфекции неосложненных ран — адекватное орошение, удаление инородных тел и соответствующая техники закрытия раны.

• При осложненных ранах (а также у пациентов с высоким риском инфицирования), не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих целесообразно назначить системную антибактериальную терапию на срок до 24 ч [23].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом в отношении бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C, J01D) следует выбрать один из цефалоспоринов первого поколения, например, цефазолин**. Для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты (J01C, J01D) целесообразно выбрать клиндамицин** с учетом возрастных ограничений для детей.

Пациентам с высоким риском инфицирования раны (иммунодефицит, аспления, тяжелые заболевания печени, отек в области укуса, умеренная или тяжелая степень травмы, повреждения капсулы сустава или надкостницы), а также при контаминированных ранах следует выбирать антибактериальный препарат в соответствии с факторами контаминации и назначать системную антибактериальную терапию на 3-5 дней с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению [22, 23].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для ран, контаминированных соленой водой, целесообразно проводить антибактериальную терапию противомикробными препаратами системного действия из группы тетрациклинов (J01AA) и цефалоспоринами третьего поколения (J01DD) или назначать монотерапию фторхинолонами (J01MA). При контаминации пресной водой следует назначать один из фторхинолонов (J01MA), либо цефалоспорины третьего поколения (J01DD) или цефалоспорины четвертого поколения (J01DE). В случае контаминации почвой необходимо назначение пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (J01CE) в высокой дозе, а при укусах млекопитающих следует назначить один из противомикробных препаратов системного действия из группы «Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз» (J01CR), либо сочетание одного из линкозамидов (J01FF) с одним из комбинированных препаратов сульфаниламидов и триметоприма, включая производные (J01EE) для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты. Беременным с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты или другими противопоказаниями к применению этих препаратов следует рассмотреть назначение одного из макролидов (J01FA) и внимательно наблюдать за эффективностью лечения. При проведении антибактериальной терапии вне зависимости от выбранной длительности лечения следует учитываять возрастные ограничения и выбирать стандартный терапевтический режим дозирования антибактериальных препаратов, описанный в инструкциях по медицинскому применению.

3.2  Хирургическое лечение открытых ран запястья и кисти

• Рекомендуется первичное ушивание открытой раны (без кожной пересадки) пациентам с неукушенной открытой раной запястья и кисти, полученной менее 1 суток назад и клинико-анамнестически расцененной лечащим медицинским работником (врачом, фельдшером) как неинфицированная, с целью закрытия раневого дефекта, если на усмотрение лечащего медицинского работника наложенная повязка не обеспечивает адекватной аппроксимации краев раны [14, 19-26].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: промывание раны водопроводной водой по сравнению с промыванием стерильным изотоническим раствором натрия хлорида** не увеличивает риск раневой инфекции [28].

• Рекомендуется первичная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани пациентам с неукушенной открытой раной запястья и кисти, полученной 1 сутки назад и более или полученной менее 1 суток назад и клинико- анамнестически расцененной лечащим медицинским работником (врачом-хирургом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом обшей практики (семейным врачом), фельдшером) как инфицированная, с целью закрытия раневого дефекта [19-26].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется первичная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани пациентам с укушенной открытой раной запястья и кисти с целью закрытия раневого дефекта [25, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3  Обезболивание

• Рекомендуется назначение ЛП из группы «другие анальгетики и антипиретики» (АТХ N02B) всем пациентам с открытой раной запястья и кисти, предъявляющим жалобы на боль в области раны, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению ЛП, с целью обезболивания [9, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лекарственные препараты для обезболивания взрослых и детей представлены в приложениях А3.1-3.2.

• Рекомендуется назначение местных анестетиков (N01B Местные анестетики) с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению пациентам с открытой раной запястья и кисти для обезболивания в периоперационном периоде [15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: местные анестетики, например, лидокаин** 1% (10 мг/мл, продолжительность действия от 1 до 2 часов) или бупивакаин** 0,5% (5 мг/мл, продолжительность действия от 4 до 8 часов) часто используются для обезболивания с учетом возрастных ограничений для детей. Взрослым можно добавить эпинефрин**, чтобы помочь остановить кровотечение из раны за счет сужения сосудов. Добавление эпинефрина** к бупивакаину** продлевает обезболивание еще на 1,5 часа с дополнительным преимуществом в виде улучшения гемостаза. Максимальные рекомендуемые дозы анестетиков для местной анестезии: лидокаин 3-5 мг/кг без эпинефрина или до #7 мг/кг с эпинефрином**[66, 67], бупивакаин** 1-2 мг/кг без эпинефрина** и до #3 мг/кг с эпинефрином** [67]. Кремы/растворы для местного обезболивания могут использоваться у детей в качестве вспомогательного средства. При больших ранах может потребоваться регионарная блокада, чтобы избежать введения токсичных доз анестетика.

3.4  Диетотерапия

Нет.