Тиреоидиты у детей

3. Лечение

3.1. Острый тиреоидит

3.1.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с острым тиреоидитом парентеральное введение высоких доз антибактериальных препаратов системного действия (АТХ – J01) с целью воздействия на возбудитель инфекции и предотвращение абсцедирования [2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:   антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего, цефалоспорины четвертого, цефалоспорины пятого поколения (АТХ группа Другие цефалоспорины и пенемы), комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды).

• Также на этапе консервативного лечения всем пациентам с острым тиреоидитом с целью достижения противоспалительного эффекта рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (АТХ - М01А) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.2.  Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с острым тиреоидитом  при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит) с целью ликвидации очага инфекции, объём хирургического лечения определяется распространённостью поражения. [2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: когда процесс локализован в одной из долей, методом выбора является лобэктомия. При распространении инфекции за пределы капсулы в прилежащие ткани требуется дренирование. Пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией проводится при абсцедировании. Следует внимательно обследовать пациента на предмет выявления грушевидного свища в полость глотки (гипофаринкс). Для этого проводят фистулографию с бария сульфатом**. В случае образования такого свища необходимо его иссечение и проведение адекватной антимикробной терапии во избежание рецидива заболевания.

3.1.3. Иное лечение

• Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с острым тиреоидитом  с целью профилактики осложнений [25,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Комментарии: Поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва.

3.2. Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена)

Поскольку подострый тиреоидит у детей характеризуется мягким течением с самопроизвольным обратным развитием, проводится только симптоматическая терапия.

3.2.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется в острой фазе пациентам с ПТ для купирования болевого синдрома и лихорадки назначение группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (ибупрофен**, напроксен** в  таблетках внутрь).   Ибупрофен** может применяться с 3-месячного возраста.  Напроксен** назначается детям с 15 лет [1, 29,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в острой фазе пациентам с ПТ назначение глюкокортикоидов при неэффективности НПВС - преднизолон** назначается в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в таблетках внутрь в течение 1 недели с дальнейшим снижением дозы в течение 3 недель [1, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в фазе восстановления пациентам с ПТ при наличии гипотиреоза назначение левотироксина натрия**. Доза подбирается по уровню ТТГ (оптимальная концентрация 1-2 МЕд/л). Средняя адекватная доза левотироксина натрия** составляет 25-50 мкг/сут у детей дошкольного возраста и 50-100 мкг/сут у детей школьного возраста. Левотироксин натрия** назначается в течение 3-6 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены, когда наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами; или остается пожизненная терапия в случае, если гипотиреоз сохраняется [1,5,6,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется назначение тиреостатической терапии пациентам с ПТ с целью коррекции тиреотоксикоза [1,5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:  Характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение тиреостатической терапии не обосновано, но требуется тщательный контроль.

• Не рекомендуется назначение антибиотикотерапии пациентам с ПТ с лечебной целью [1,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Антибиотикотерапия неэффективна, так как этиология заболевания, предположительно, вирусная.

3.3. Хронический аутоиммунный тиреоидит

3.3.1. Консервативное лечение

Снижение функции ЩЖ у детей и подростков с АИТ не является облигатным симптомом заболевания. Однако наличие приобретенного первичного гипотиреоза следует расценивать как результат АИТ, вследствие чего возникает необходимость в заместительной терапии препаратами левотироксина натрия**.

• Рекомендуется пациентам с АИТ левотироксин натрия** при явном снижении функции ЩЖ (повышение уровня ТТГ и снижение уровня СТ4)

- в адекватной дозе 100 мкг/м²   или

- в возрасте от 1 до 5 лет  в дозе 4-6 мкг/кг/сут;

- в возрасте от 6 до 10 лет в дозе 3-4 мкг/кг/сут ;

- в возрасте 11 лет и старше в дозе 2-3 мкг/кг/сут. [1,7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов с зобом доза левотироксина натрия** может быть несколько выше, для поддержания низко нормального уровня ТТГ (от 0,3 до 1,0 МЕ/л, минимизируя его зобогенный эффект. Исследование уровней ТТГ и СТ4 должно проводиться каждые 6-8 недель с момента начала терапии. По достижении эутиреоидного состояния – каждые 6-12 месяцев.

• Рекомендуется пациентам с АИТ при наличии субклинического гипотиреоза (повышение уровня ТТГ до 10 МЕ/л и нормальный уровень СТ4) в связи с отсутствием данных относительно оптимального лечения:

1. Подтвердить, что АИТ действительно имеет место.

2. Перепроверить уровень ТТГ в крови, чтобы исключить лабораторную ошибку и влияние иных факторов (стресс, переохлаждение итп).

3. Пациентам моложе 3-х летнего возраста -лечение левотироксином натрия** при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ/л при нормальном СТ4.

4. Пациентам старше 3-х лет / при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ л при нормальном СТ4  - наблюдение.

5. Пациентам при уровне ТТГ выше 10 МЕ/л - лечение левотироксином натрия**, если оно не было начато ранее [ 8, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

3.4.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение глюкокортикоидов всем пациентам с тиреоидитом Риделя с противовоспалительной целью  [9]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ГК рассматривают как основу консервативной терапии, противовоспалительное действие которых наиболее эффективно при использовании на ранних стадиях заболевания. Эффективной дозы в настоящее время не существует.

• Рекомендуется назначение препаратов кальция и альфакальцидола**) пациентам с ТР при развитии симптомов гипопаратиреоза с целью их ликвидации [5,23,24]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 3.4.2. Хирургическое лечение

• Оперативное вмешательство в минимальном объёме рекомендовано пациентам с ТР только при признаках компрессионного синдрома [23,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: из-за отсутствия границы между фиброзной и нормальной тканью ЩЖ риск периоперационных осложнений высокий: даже при ограниченных хирургических вмешательствах достигает 39%. Предусмотрено минимальное хирургическое вмешательство для облегчения симптомов компрессии.

3.5. Специфические тиреоидиты

 Лечение хронических специфических тиреоидитов не должно ограничиваться заместительной терапией гипотиреоза, необходимо лечение основного заболевания.

3.5.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам со специфическим тиреоидитом антимикробная терапия с целью воздействия на возбудитель основного заболевания (в зависимости от возбудителя используются противотуберкулезные препараты, пенициллины, чувствительные к беталактамазам и др.) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам со специфическим тиреоидитом назначение левотироксина натрия** при возникновении гипотиреоза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.5.2.  Хирургическое лечение

• Рекомендуется при неэффективности консервативной терапии с целью ликвидации очага поражения частичная резекция ЩЖ [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: когда процесс локализован в одной из долей, методом выбора является лобэктомия. При распространении инфекции за пределы капсулы в прилежащие ткани требуется дренирование. При хирургическом удалении пораженного очага имеется риск развития послеоперационного гипотиреоза.

3.5.3. Иное лечение

• Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с целью профилактики осложнений [24,25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:  поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга, позволяет снизить вероятность пареза возвратногортанного нерва.