Варикозное расширение вен нижних конечностей

3. Лечение

3.1. Компрессионное лечение

Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Цели компрессионной терапии:

• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;

• Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;

• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;

• Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;

• Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;

• Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Противопоказания к компрессионной терапии [111]:

• Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ <0,6, или давлением на лодыжке <60 мм. рт. ст., или давлением на большом пальце <30 мм. рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода <20 мм. рт. ст.

• Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов

• Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)

• Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга

• Подтвержденная аллергия на материал

Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [112,113]. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно использовать компрессионные чулки [114].

• Не рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо определенному типу компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ [115–117].

УДД 2 УУР B

Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [118]. 

• Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов [115–117].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований, сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженности венозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с ХЗВ, использующих компрессионное лечение [119–123], при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм. рт. ст.

• Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ для устранения отеков [120,124–129].

УДД 2 УУР A

Комментарий. Использование МЭКИ даже низкого давления (10-20 мм. рт. ст.) способно уменьшить симптомы ХЗВ и отеки. Уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, приводящим к облегчению симптомов и отеков. Это также улучшит комплаентность пациента. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.

• Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отека ног (во время длительных перелетов, профессиональный отек ног) [124,125,130].

УДД 1 УУР A

• Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ С4 для уменьшения кожных изменений [125].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса или бандажей из коротко(не)растяжимых бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ не проводились, рекомендация основывается на данных экспериментальных работ, демонстрирующих улучшение микроциркуляции и оксигенации покровных тканей на фоне применения компрессии.

• Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с липодерматосклерозом для уменьшения его выраженности [125,131].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Применение МЭКИ до колена уменьшает площадь липодерматосклероза у пациентов с зажившими венозными язвами. У пациентов, применявших компрессионные гольфы, площадь липодерматосклероза достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой через 6 и 12 месяцев

• Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ С5 для профилактики рецидива трофических язв. [132,133].

УДД 1 УУР A

Комментарий. В рамках систематического обзора было показано, что использование эластической компрессии в сравнении с ее отсутствием ассоциируется со снижением риска рецидива трофической язвы на 54% (ОР, 0,46; 95% ДИ, 0,27-0,76). При этом достоверное преимущество 3 класса компрессии перед 2 классом было выявлено только на сроке наблюдения до 3 лет, но не до 5 лет.

• С целью устранения или уменьшения симптомов ХЗВ или проявлений ХВН рекомендуется использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется [115,116].

УДД 3 УУР С

• Не рекомендуются компрессионные изделия в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения у пациентов с ХЗВ [115].

УДД 3 УУР С

Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей в результате проведения компрессионной терапии [115]. Между тем, в одном РКИ низкого качества было продемонстрировано снижение частоты рецидива варикозных вен через 1 год после флебэктомии с 71% до 6% на фоне использования компрессионного трикотажа [134]. Таким образом, требуются дополнительные исследования для уточнения этого вопроса. 

• Эластичная компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен для снижения риска послеоперационных осложнений [115,116,135].

УДД 1 УУР А

Комментарий. Метаанализ, включивший результаты 4 РКИ, показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3-6 недель) [136,137]. Результаты более позднего РКИ подтвердили, что использование компрессионного трикотажа в течение 7 дней после флебэктомии в сравнении с применение компрессионного бандажа в течение 24 часов ассоциируется с достоверным уменьшением выраженности послеоперационных болей [135]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластичные чулки, так и бинты [138,139].

• Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) после выполнения эндовенозных термических вмешательств на подкожных венах с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома [115,116,140–142].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа с давлением 35 мм.рт.ст. после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [140]. Применение компрессионных трикотажа с давлением 23-32 мм.рт.ст. после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной конечности [141]. В то же время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью. Необходимость, длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача. При отсутствии в послеоперационном периоде болей, симптомов ХЗВ и проявлений ХВН применение эластической компрессии не является необходимой мерой.

• Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии вен [115,116,143].

УДД 3 УУР С

Комментарий. Согласно различным исследованиям, отмечается положительное влияние компрессионной терапии после склеротерапии в отношении снижения пигментации и улучшения косметического эффекта [115,116]. Тем не менее, остается открытым вопрос в отношении продолжительности и степени компрессионной терапии. Так, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [144]. В рамках систематического обзора было показано, что использование компрессионного трикотажа с давлением 35 мм. рт. ст. в сравнении с 23 мм. рт. ст. после пенной склеротерапии стволов и минифлебэктомии ассоциируется с уменьшением выраженности основных симптомов (боль, жжение, нарушение чувствительности, тяжесть). Первые данные РКИ CONFETTI подтверждают пользу от использования компрессионного трикотажа 2 класса в течение 7 дней после пенной склеротерапии варикозных притоков в отношении выраженности болевого синдрома, но не других побочных эффектов и осложнений [145,146]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

• Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных [147,148].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные трикотаж с давлением 18-32 мм. рт. ст. во время беременности [148]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.

• Рекомендуется применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10-30 мм. рт. ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность не менее 5 часов) [130,149].

УДД 1 УУР А

3.2. Фармакотерапия

3.2.1. Общие положения

В систематических обзорах и клинических исследованиях по фармакотерапии ХЗВ изучен широкий круг лекарственных средств, часть из которых не зарегистрирована в Российской Федерации (РФ). В настоящих рекомендациях рассматриваются только препараты, имеющие регистрацию в РФ и представленные в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) [150].

В фармакотерапии ХЗВ применяются препараты, относящиеся к различным группам АТХ. Объединяет эти препараты доказанная эффективность в достижении целей фармакотерапии (см. пункт 3.2.1.2 «Цели фармакотерапии при ХЗВ»). В таблице 4 приведено соответствие принятых в научных публикациях непатентованных наименований препаратов (групп препаратов) для терапии ХЗВ международным непатентованным наименованиям и группам по анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ). Для удобства эти препараты в целом далее по тексту именуются как флеботропные лекарственные средства (ФЛС).

Таблица 4. Соответствие принятых в научных публикациях наименований препаратов (групп препаратов) международным непатентованным наименованиям и группам по анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ).

^aАТХ - анатомо-терапевтическая химическая классификация

^bК препаратам с МНН «Гесперидин+Диосмин», входящим в группу АТХ «C05CA53 Диосмин, в комбинации с другими препаратами», могут относиться препараты как с микронизированным, так и с немикронизированным диосмином.

- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;

- Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;

- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;

- Ускорение заживления трофических язв;

- Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;

- Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

• Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ [151].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Имеющиеся данные позволяют судить о безопасности веноактивных препаратов только в короткие сроки наблюдения. Безопасность в средние и отдаленные сроки наблюдения на основании имеющихся данных оценена быть не может [151]. Доказательства умеренного качества свидетельствуют, что группа флеботропных средств повышает риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо (ОР 1,21 95% ДИ 1,05-1,41). Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства [151]. Неблагоприятные явления чаще ассоциированы с приемом рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими средствами) и добезилата кальция. Некоторые побочные эффекты могут выпадать из анализа данных в систематических обзорах ввиду короткого периода наблюдения и малого количества пациентов во включаемых исследованиях. В частности, в одном исследовании случай-контроль относительный риск развития агранулоцитоза, ассоциированного с приемом добезилата кальция, составил 39.55 (95% ДИ, 17.96-77.49) при частоте в 1,21 случай на 10 000 пациенто-лет [152]. В другом исследовании ОР агранулоцитоза при приеме добезилата кальция составил 77,84 (95% ДИ, 4,50-1346,2) [153]. В систематическом обзоре с метаанализом данных применения сулодексида при ХЗВ риск нежелательных явлений (НЯ) не отличался между сулодексидом и плацебо (ОР 1,31, 95% ДИ 0,74-2,32; 270 участников). Общий риск НЯ при приеме сулодексида был низким: 3% (95% ДИ 1-4%) по оценке 3656 участников.

3.2.2. Эффективность пероральных флеботропных средств в отношении симптомов ХЗВ

Не следует экстраполировать эффективность одного препарата, продемонстрированную в РКИ, на другие препараты такого же состава или схожие, поскольку формальные регистрационные документы, получаемые производителями дженериковых или сходных средств, не основаны на данных исследований о клинической эффективности этих препаратов. При отсутствии результатов РКИ эффективности того или иного препарата следует тщательно анализировать результаты исследований с меньшим уровнем доказательности, придерживаясь того же принципа недопустимости экстраполяции.

• Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов: гесперидин+диосмин, диосмин, кальция добезилат, МОФФ, рутозиды (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами), экстракт семян конского каштана (МНН: конского каштана обыкновенного семян экстракт), экстракт рускуса (Рускус + ГМХ + АК) (МНН: Аскорбиновая кислота+Гесперидин метилхалкон+Иглицы колючей корневищ экстракт) [151,154,155].

УДД 1 УУР А

Комментарий 1. По данным Кохрейновского систематического обзора от 2020 года ФЛС обладают ограниченной активностью в отношении некоторых венозных симптомов и венозного отека [151]. В данном обзоре эффективность ФЛС оценена в отношении только 7 симптомов (боль, судороги, синдром беспокойных ног, зуд, тяжесть, ощущение отека, парестезии (ощущение покалывания, ощущение жжения), препараты, содержащие диосмин (гесперидин+диосмин, диосмин, МОФФ) не разделены по составу и структурным формам и описаны в группе препаратов, содержащих диосмин. Данные этого обзора по эффективности препаратов, содержащих диосмин (включая МОФФ) в отношении парестезий и ощущения жара/жжения (эффективность не установлена) не согласуются с данными более раннего систематического обзора РКИ по эффективности в отношении указанных симптомов МОФФ (эффективность установлена) [156].

Комментарий 2. Очищенная микронизипрованная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) (МОФФ, MPFF). По данным систематического обзора плацебо-контролируемых РКИ с двойным ослеплением 2018 г., а также систематического обзора 2017 г. по применению МОФФ у пациентов с ХЗВ, показана эффективность данного препарата в отношении: боли в ногах, тяжести, ощущения отека, судорог, парестезий, жара/жжения  и функционального дискомфорта [156,157]. В проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF показана эффективность МОФФ в отношении боли, ощущении отека, судорог, а так же в улучшении качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ [158].

Комментарий 3. В Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом показана эффективность экстракта семян конского каштана в отношении венозной боли и зуда [154].

Комментарий 4. Экстракт рускуса (Рускус + ГМХ + АК, Ruscus + HMC + AA). В большинстве клинических исследований и систематических обзоров экстрактом рускуса обозначается трехкомпонентный препарат, состоящий из экстракта корневищ иглицы колючей (рускус), геспередина метилхалкона и аскорбиновой кислоты. В систематических обзорах РКИ доказана эффективность этого препарата в отношении боли, судорог, тяжести, ощущения отека, утомляемости, парестезий, зуда. [155,159]

Комментарий 5. Эффективность ряда ФЛС изучена в зонтичном обзоре систематических обзоров от 2022 г [160]. Проведен анализ обзоров, включавших МОФФ, Рускус+ГМХ+АК, гидроксиэтилрутозиды (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами), диосмин, экстракт семян конского каштана, сулодексид. Подтверждена эффективность ряда ФЛС в отношении некоторых симптомов ХЗВ: боль (МОФФ, экстракт семян конского каштана, экстракт рускуса), тяжесть (МОФФ, экстракт рускуса, гидроксиэтилрутозиды) (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами), ощущение отека (МОФФ, экстракт рускуса), парестезии (МОФФ, экстракт рускуса), судороги (МОФФ, гидроксиэтилрутозиды (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами)), жжение (МОФФ), зуд (экстракт семян конского каштана).

• Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение сулодексида [161].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Эффективность сулодексида в отношении венозных симптомов обобщена в систематическом обзоре с метаанализом данных сравнительных и несравнительных исследований [161]. Установлена эффективность сулодексида в уменьшении боли, судорог, чувства тяжести, отеков. В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO показана эффективность сулодексида в отношении 11 венозных симптомов у пациентов с ХЗВ С3-С4 [162–164].

• Не рекомендуется применение ФЛС у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ без венозной недостаточности [75,78,151].

УДД 1 УУР A

Комментарий. При наличии ХВН применение ФЛС может быть направлено не на устранение симптомов, а на проявления ХВН (венозный отек, липодерматосклероз, венозная язва).

• В жаркое время года у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ рекомендуется рассмотрение монотерапии препаратами гесперидина+диосмина, без назначения компрессионной терапии [165].

УДД 3 УУР B

• Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина, рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими средствами), экстракта рускуса (Рускус + ГМХ + АК) [151,155].

УДД 1 УУР A

Комментарий 1. Эффективность ФЛС в отношении венозного отека в Кохрейновском обзоре 2020 года исследована по трем показателям: отек (дихотомическая переменная), окружность щиколотки, объем голени [151]. Непротиворечивые по трем указанным параметрам данные получены только в отношении препаратов на основе диосмина. По добезилату кальция и рутозидам (АТХ: рутозид в комбинации с другими средствами) данные противоречивы. Эффективность экстракта листьев красного винограда (БАД) в данном обзоре не изучалась.

Комментарий 2. Эффективность в отношении венозных отеков МОФФ, диосмина и рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими средствами) была показана в систематическом обзоре с метаанализом от 2012 г. [166]. Для МОФФ дополнительные данные об эффективности в отношении венозного отека получены в проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF (оценка проводилась по длине окружности щиколотки) [158]. Эффективность в отношении отека экстракта семян конского каштана показана в Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом 2012 г. (оценка по  уменьшению объема голени, длины окружности голени и щиколотки) [154]. Эффективность в отношении отека экстракта рускуса  (Рускус + ГМХ + АК) показана в двух систематических обзорах РКИ [155,159].

Комментарий 3. В зонтичном обзоре систематических обзоров от 2022 г. в отношении отека показана эффективность МОФФ, экстракта рускуса, экстракта семян конского каштана, гидроксиэтилрутозидов(АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами)  [160].

• Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение сулодексида [161].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Эффективность сулодексида в отношении отека показана в систематическом обзоре с метаанализом 2020 года [161], а также в проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO [162–164].

3.2.2.3. Ускорение заживления венозной трофической язвы и уменьшение выраженности трофических расстройств

• Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ (МНН: очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) или #сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) в дополнение к компрессионной терапии [167,168].

УДД 1 УУР А

Комментарий. В Кохрейновском систематическом обзоре 2016 года на основании метаанализа данных 4 РКИ показано увеличение частоты заживления венозных язв при добавлении к местной терапии #сулодексида (ОР 1,66; 95% ДИ 1,30-2.12) [168]. По результатам метаанализа 5 РКИ применение МОФФ на протяжении 6 месяцев в дополнение к стандартной терапии повышает шанс на заживление венозной трофической язвы на 32% (95%ДИ, 3%-70%), а также достоверно сокращает средний срок заживления с 21 до 16 недель [167]. По результатам сетевого мета-анализа адъювантная терапия #сулодексидом продемонстрировала максимальную вероятность быть лучшим лечением, обеспечивающим полное заживление язвы, в сравнении с МОФФ и пентоксифиллином. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983078/ В Кохрейновском обзоре от 2020 г. проведен анализ публикаций по эффективности в лечении венозных язв кальция добезилата, диосмина, рутозидов. Подтверждения эффективности указанных препаратов не получено. Исследования по #сулодексиду в указанный обзор не включались. В рекомендациях зарубежных профессиональных сообществ на протяжении ряда лет предлагается использовать МОФФ и #сулодексид в лечении длительно незаживающих или больших венозных язв в дополнение к компрессионной терапии [78,169].

В зонтичном обзоре систематических обзоров от 2022 г. в отношении ускорения заживления венозных язв показана эффективность МОФФ и #сулодексида. По эффективности гидроксиэтилрутозидов (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами) получена противоречивая информация [160].

• Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина (МНН: Гесперидин+Диосмин и Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин)) [151].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Эффективность препаратов, содержащих диосмин, в отношении выраженности трофических расстройств показана в Кохрейновском обзоре 2020 г, качество доказательств оценивается как «умеренное» [151]. Эти данные подтверждаются дополнительным анализом чувствительности с исключением исследований с использованием компрессии. Также в ранее выполненном метаанализе 7 РКИ показано достоверное уменьшение гиперемии кожи (ОР, 0,50; 95% ДИ, 0,27-0,94) и трофических изменений (ОР, 0,18; 95% ДИ, 0,07-0,46) на фоне применения МОФФ [156].

• Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение сулодексида [161].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Систематический обзор с метаанализом по влиянию сулодексида на некоторые симптомы и проявления ХЗВ доказывает его эффективность в отношении нарушения окраски кожи в зоне трофических расстройств [161]. В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO показана эффективность сулодексида в отношении объективных проявлений ХВН (отек, индурация, гиперпигментация) [162–164].

• Рекомендуется периоперационное применение МОФФ  с целью уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ [170].

УДД 2 УУР С

Комментарий. Вошедшие в систематический обзор исследования относились к разным вмешательствам («открытая» хирургия варикозной болезни (перевязка и обнажение варикозных вен), эндовенозная термооблитерация (ЭВЛО и РЧО), склерооблитерация), имели значительные различия по дизайну, проводились без ослепления. В четырех из пяти исследований продемонстрирована эффективность по указанным признакам, в одном эффективность не показана. Во всех исследованиях использована МОФФ, в одном исследовании дополнительно применялся сулодексид. Результаты приведенных исследований требуют подтверждения в крупных и более методологически РКИ.

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения #сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склерооблитерации телангиэктазов и ретикулярных вен (удалении телеангиоэктазий) [162–164,171]

УДД 2 УУР C

Комментарий. В рамках единственного РКИ было показано снижение частоты, площади и интенсивности гиперпигментации через 1 месяц после склеротерапии телеангиэктазов и ретикулярных вен на фоне применения #сулодексида. Между тем, через 3 месяца наблюдения достоверные различия отсутствовали, несмотря на продолжающуюся терапию [171]. Целесообразность применения ФЛС с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склеротерапии вен малого калибра с косметической целью в значительной степени зависит от предпочтительных для пациента сроков начала и проведения склерооблитерации, стоимости перипроцедурального курса лекарственной терапии. Применение ФЛС не влияет на конечный результат склероблитерации вен малого калибра с косметической целью.

3.2.3. Применение флеботропных лекарственных средств у беременных женщин и при лактации

• Применение ФЛС во время беременности с целью ослабления веноспецифических симптомов рекомендуется только в случае информирования беременной об отсутствии высококачественных свидетельств эффективности и безопасности данных препаратов и при неэффективности нефармакологических средств устранения венозных симптомов [171].

УДД 4 УУР С

Комментарий 1. Эффективность различных воздействий с целью устранения веноспецифических симптомов и отеков, ассоциированных с наличием варикозно измененных вен, у беременных изучена в Кохрейновском систематическом обзоре от 2015 г. По заключению авторов, на основании всего одного исследования получены доказательства умеренного качества об эффективности рутозидов (АТХ: C05CA51, Рутозид в комбинации с другими средствами) в отношении симптомов ХЗВ [147]. Следует учитывать, что в систематических обзорах безопасность ФЛС может быть оценена только на коротких сроках наблюдения и на ограниченных по численности группах. Наиболее качественные данные по безопасности применения ФЛС во время беременности на сегодняшний день представлены в ретроспективном исследовании от Lacroix I. с соавт. [172]. Это исследование охватило применение большого числа препаратов, но наибольшую долю составили препараты с гесперидином и диосмином. Исследуемая группа составила 8998 беременных с назначением ФЛС, 1200 случаев – назначение ФЛС в период органогенеза, контрольная группа 27963 беременных без назначения ФЛС. Не выявлены неблагоприятные эффекты приема венотоников при беременности.

Комментарий 2. В инструкциях производителей различных ФЛС их применение во время беременности не рекомендуется, ограничивается либо допускается с формулировкой необходимости оценки ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода.  Вместе с тем такая оценка невозможна ввиду отсутствия качественной информации о рисках для плода и симптоматической направленности терапии. Перед назначением конкретного препарата следует уточнить возможность его применения во время беременности в актуальной инструкции к препарату, размещенной на сайте ГРЛС [150].

• Не рекомендуется назначать ФЛС в период грудного вскармливания [76,78].

УДД 5 УУР C

3.2.4. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных средств

• Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения [76,78].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента.

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность продленного (вплоть до ликвидации или уменьшения проявлений ХВН) назначения ФЛС пациентам с проявлениями хронической венозной недостаточности (класс С3-С6 по CEAP) [76,78]

УДД 4 УУР C

Целесообразно назначать флеботропные лекарственные средства в виде монотерапии, поскольку отсутствуют доказательства усиления терапевтического эффекта при одновременном приеме двух и более лекарственных препаратов, а сочетанное их применение увеличивает вероятность развития нежелательных реакций.

3.2.5. Местные лекарственные формы в лечении ХЗВ

• Местные лекарственные формы (АТХ: C05BA53 Гепарин в комбинации с другими средствами), рекомендуется использовать у пациентов с наличием ХЗВ с целью быстрого купирования вено-специфичных симптомов [173–178].

УДД 4 УУР С

Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют качественные плацебо-контролируемые РКИ по применению местных форм ФЛС. Авторы Кохрейновского систематического обзора по эффективности и безопасности ФЛС от 2020 г. не нашли исследований с местными средствами, соответствующих критериям включения в анализ [151].

Среди всех топических средств наиболее изученным является комбинированный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов (АТХ: C05BA53 Гепарин в комбинации с другими средствами), демонстрирующий значительное улучшение кожной микроциркуляции у пациентов с ХЗВ [173–175]. В рамках отдельных наблюдательных исследований его применение изолированно или в комплексе с ФЛС и компрессионной терапией ассоциировалось с достоверным снижением интенсивности вено-специфичных симптомов (тяжесть, утомляемость, боль, судороги, ощущение отечности), уменьшением объема голени и повышением качества жизни [177,178]. Следует учитывать, что, возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата.

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность использования местных форм (АТХ: C05BA53 Гепарин в комбинации с другими средствами) при проведении склерооблитерации телангиэктазов и ретикулярных вен с целью снижения частоты нежелательных реакций. [173–175,179,180].

УДД 3 УУР С

Комментарий. Отдельные исследования демонстрируют, что применение топических средств на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов после склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции телеангиэктазов и ретикулярных вен способствует более быстрому исчезновению сосудистых элементов, а также снижает частоту возникновения экхимозов, флебитов, гиперпигментации и неоваскулогенеза.

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность местного средства с индометацином и троксерутином (Код ATX: M01AB51 (Индометацин в комбинации с другими средствами) в течение 10 дней с целью предотвращения или снижения выраженности ощущения натяжения в проекции облитерированной магистральной вены (симптом "струны") [181]

УДД 3 УУР B

• Не рекомендуется местное применение ФЛС у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ [176,182] .

УДД 5 УУР C

Комментарий. На сегодняшний день целью местного применения ФЛС, является купирование вено-специфических симптомов. Поэтому, в отсутствие таких симптомов применение местных форм лекарственных средств, содержащих ФЛС, не рекомендуется.

3.3. Флебосклерозирующее лечение

Задачей склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.

3.3.1. Показания к склеротерапии

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных вен у пациентов с ХЗВ [183].

УДД 2 УУР A

Комментарий. При сравнении с плацебо внутривенные инъекции C05BB02 Полидоканола позволяют эффективно устранять варикозные вены на нижних конечностях [183]. Между тем, у пациентов без стволового рефлюкса при устранении варикозного синдрома одни исследования демонстрируют преимущества склеротерапии перед открытым хирургическим вмешательством в отношении клинических исходов [184], в то время как другие показывают более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде после склеротерапии [185].

• Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен, служащих источником рефлюкса, у пациентов с ХЗВ [186–189].

УДД 2 УУР А

Комментарий. По данным систематического обзора с метаанализом 35 исследований выполнение склеротерапии для устранения несостоятельных перфорантных вен обеспечивает краткосрочный технический успех (30 дней) в 58% (95% ДИ, 48-68%) случаев после однократной сессии и 70% (53-84%) случаев при повторных инъекциях, а рейтинг долгосрочной окклюзии (12 мес.) достигает 83% (95% ДИ, 74-90%) при отсутствии повышенного рис ка развития осложнений [188]. По данным другого систематического обзора с метаанализом частота успешного заживления венозной трофической язвы после склеротерапии достигает 99,9% (95% ДИ, 81-100%) при сроках наблюдения до 1 года [189].

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ [190,191].

УДД 2 УУР B

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ [192–194].

УДД 4 УУР С

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза у пациентов с ХЗВ [195,196].

УДД 4 УУР С

Комментарий. При наличии варикозного расширения вен, имеющего источником рефлюкс из вен таза, проведение склеротерапии возможно как изолированно, так и в сочетании с устранением рефлюкса в яичниковых венах и в системе БПВ [195,196].

• Выполнение склеротерапии рекомендуется пациентам с венозными ТЯ как при невозможности, нецелесообразности и при наличии противопоказаний к открытым и эндовазальным методам, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так и для ускорения заживления ТЯ при подготовке к хирургическому вмешательству [188,189,194,197–199].

УДД 2 УУР С

3.3.2. Противопоказания к склеротерапии

• Не рекомендуется использовать жидкую или пенную склеротерапию (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких, поверхностных вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии указаний на серьезные неврологические или сердечно-сосудистые осложнения после выполненной ранее склеротерапии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при наличии острых и декомпенсированных системных заболеваний в тяжелой форме, при наличии критической ишемии нижних конечностей [200,201].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Не рекомендуется выполнение склеротерапии в течение 12 недель с момента возникновения ТГВ и ТЭЛА, в течение 6 недель после возникновения ТПВ с умеренным или высоким риском перехода на глубокие вены или 2 недель после возникновения ТПВ с низким риском перехода на глубокие вены. Под серьезными неврологическими осложнениями понимают транзиторную ишемическую атаку, острое нарушение мозгового кровообращения и эпилептический припадок. Другие неврологические осложнения включают: временные расстройства зрения (мелькание мушек перед глазами, нарушения аккомодации, выпадение полей зрения, скотомы), речи, мигрень с аурой или без. Серьезные сердечно-сосудистые осложнения могут проявляться острым коронарным синдромом, жизнеугрожающими формами аритми1 и др. Под критической ишемией понимают наличие характерных клинических проявлений (боли покоя, трофические дефекты тканей), а также ЛПИ <0,5 и/или систолического артериального давления на берцовых артериях <50 мм. рт. ст. у пациентов с известным облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей.

• Не рекомендуется использовать пенную склеротерапию (абсолютное противопоказание) при наличии инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) или при подтвержденном эпизоде развития серьезного неврологического осложнения после ранее выполненной склеротерапии [200,201].

УДД 5 УУР С

Комментарий. В рамках выполненного систематического обзора был идентифицирован 21 случай ОНМК или ТИА, ассоциированный с выполнением склеротерапии. При этом только в 11 случаях пациенты имели подтверждённый внутрисердечный сброс крови справа-налево, преимущественно в виде открытого овального окна. Также отмечено, что в 5 из 13 случаев подтвержденных ОНМК не были выявлены признаки тромботической или воздушной окклюзии мозговых артерий [202]. В рамках экспериментального исследования, включившего 20 пациентов с подозрением на наличие респираторных или неврологических симптомов после пенной склеротерапии, обнаружение пузырьков воздуха в левых камерах сердца и сосудах головного мозга не влияло на частоту обнаружения нежелательных явлений [203]. Таким образом, доказанный факт шунтирования крови справа-налево не является обязательным условием возникновения осложнений. В литературе обсуждается механизм развития осложнений в виде спазма мозговых и коронарных сосудов, опосредованного эндотелином-1, освобождающимся из поврежденного при склеротерапии эндотелия [204]. В связи с этим современные рекомендации и консенсусы не поддерживают рутинное обследование пациентов на предмет наличия бессимптомного шунтирования крови справа-налево перед выполнением склеротерапии [200,201]. Более того, при наличии подтверждённого бессимптомного открытого овального окна обсуждается вопрос выполнения склеротерапии при условии соблюдения техник, минимизирующих риск воздушной и тромботической эмболии сосудов головного мозга (рутинная фармакопрофилактика, использование жидкой формы склерозанта или пенной формы на основе смеси физиологических газов СО₂/О₂).

• Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен [200].

УДД 5 УУР С

Комментарий. В указанных ситуациях применение склерооблитерации возможно в том случае, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

3.3.3. Методы склеротерапии

• С целью проведения склеротерапии рекомендуется использовать препараты из группы веносклерозирующих препаратов (лауромакрогол-400 (АТХ: C05BB02 Полидоканол), натрия тетрадецилсульфат (АТХ: C05BB04))  у пациентов с ХЗВ [205].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Натрия тетрадецилсульфат (АТХ: C05BB04) и лауромакрогол-400 (АТХ. C05BB02 Полидоканол), как в виде раствора, так и пены, обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [205]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) на фоне использования C05BB02 Полидоканола по сравнению с натрия тетрадецилсульфатом при устранении вен мелкого калибра [206,207].

• Веносклерозирующие препараты для проведения склеротерапии рекомендуется использовать в виде раствора или пены у пациентов с ХЗВ [205].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Проведенные мета-анализы не демонстрируют достоверных различий между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы веносклерозирующих препаратов [205], однако, отдельные работы выявляют преимущества пенной над жидкой формой лауромакрогола-400 (АТХ: C05BB02 Полидоканол) при склеротерапии варикозно расширенных притоков [208], ствола БПВ [209–211], а также телеангиоэктазов и ретикулярных вен у пациентов с ожирением [212].

• После выполнения склеротерапии рекомендуется использование медицинского компрессионного трикотажа или компрессионного бандажа [138,143,144,213].

УДД 2 УУР В

• Рекомендуется использовать жидкую форму веносклерозирующих препаратов в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Рекомендуемые производителем концентрации и объемы препарата являются ориентировочными и могут изменяться в соответствии с клинической ситуацией и опытом клинициста [200].

• Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения веносклерозирующих препаратов (ЭХО-контролируемая склеротерапия) для проведения склеротерапии у пациентов с непальпируемыми и невизуализируемыми в горизонтальном положении пациента варикозными венами [200,214,215].

УДД 2 УУР B

Комментарий. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации варикозных вен введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля [200,215].

• Пенную форму веносклерозирующих препаратов рекомендуется готовить по методике Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый кран путем смешивания раствора склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1 к 4 или 1 к 5 или смеси кислорода и углекислого газа в тех же соотношениях для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [216].  

УДД 4 УУР С

Комментарий. Использование нестерильного атмосферного воздуха не несет угрозы бактериальной контаминации пенной формы веносклерозирующих препаратов, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [217,218]. Одни исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на основе смеси углекислого газа и кислорода, ассоциируется с меньшим числом осложнений [219,220], в то время как другие работы не продемонстрировали уменьшения частоты неврологических нарушений при использовании меньших объемов пены (до 10 мл) [221,222].

• Введение пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200].

УДД 5 УУР С

• В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы веносклерозирующего препарата [200].

УДД 5 УУР С

Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы веносклерозирующего препарата. В то же время, существуют данные, позволяющие связать объем вводимой пены с частотой возникновения серьезных неврологических нарушений [223]. Таким образом, объем 10 мл был принят международными и российскими экспертами в качестве максимального количества пенной формы склерозанта, обеспечивающего безопасное введение за один сеанс.

3.3.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии

• Во избежание возникновения кожных некрозов рекомендуется избегать введения больших объемов веносклерозирующих препаратов под избыточным давлением при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200].

УДД 5 УУР С

• С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется применение компрессионного трикотажа при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [224–226].

УДД 3 УУР B

• С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется рассмотреть возможность удаления сгустков крови из просвета вены [224–226].

УУД 2 УУР A

Комментарий. Предполагается, что удаление сгустков крови из склерозированной вены путем аспирации через толстую иглу или путем выдавливания через микропроколы в срок от 1 до 3 недель позволяет снизить выраженность гиперпигментации после склеротерапии. В то же время, только в одном исследовании этот вопрос был предметом изучения, при этом различия продемонстрированы не были, однако удаление сгустков приводило к более быстрому разрешению боли и воспаления, но только для сосудов диаметром 1-3 мм [224].

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения #сулодексида (250-500ЛЕ 2 раза в день) с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склерооблитерации телеангиэктазов и ретикулярных вен [162–164,171].

УДД 2 УУР С

Комментарий. Целесообразность применения ФЛС с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склеротерапии вен малого калибра с косметической целью в значительной зависит от предпочтительных для пациента сроков начала и проведения склерооблитерации, стоимости перипроцедурального курса лекарственной терапии. Применение ФЛС не влияет на конечный результат склерооблитерации вен малого калибра с косметической целью.

• Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (ЭХО-кардиография) перед выполнением пенной склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200,201].

УДД 5 УУР С

Комментарий. До 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий [202]. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций, а также, отмечается отсутствие прямой связи между обнаружением пены в левых отделах сердца и сосудах головного мозга и частотой развития неврологических симптомов [203]. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.

• Пациентам с наличием анамнестических указаний на возникновение неврологических осложнений при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение склеротерапии жидкой формой препарата, избегать введения больших объемов веносклерозирующего препарата, избегать активизации и натуживания сразу после выполнения инъекции [200,201].

УДД 5 УУР С

• Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии [200,201].

УДД 5 УУР С

• Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, положительный семейный анамнез ВТЭО, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов препарата, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [200,201].

УДД 5 УУР С

3.4. Хирургическое лечение

3.4.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению варикозной болезни

Цели хирургического лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей:

• Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;

• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;

• Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;

• Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;

• Профилактика варикотромбофлебита;

• Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;

• Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз)

• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;

• Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;

• Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Задачами хирургического лечения являются:

• устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;

• устранение варикозно измененных подкожных вены.

Вмешательство по поводу варикозного расширения вен может включать устранение патологического вертикального или горизонтального рефлюкса и устранение варикозно расширенных вен. Ни один из перечисленных элементов не является обязательным (например, возможно изолированное удаление варикозно расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках). Для решения схожих технических задач могут быть использованы различные технологии (например, для устранения патологического рефлюкса по БПВ может быть применено ее удаление, термооблитерация, склерооблитерация или облитерация с помощью НТНТ).

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различных комбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.

• Пациентам с варикозным расширением вен нижних конечностей (ХЗВ С2-С6) рекомендуется хирургическое лечение с целью устранения косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен; уменьшения выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ; профилактики прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен; профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен; профилактики варикотромбофлебита; профилактики развития и уменьшения выраженности венозных отеков; профилактики развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз), уменьшения проявлений липодерматосклероза; ускорения заживления и профилактики рецидива венозных трофических язв; улучшения качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН [227–229].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса симптомов ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов с неосложненной варикозной болезнью по сравнению с консервативным лечением [227–229]. С точки зрения фармако-экономики все виды хирургического лечения варикозной болезни демонстрируют преимущества перед консервативной терапией в отношении количества лет жизни с поправкой на качество (QALY), при этом минимальной стоимостью одного года жизни с поправкой на качество обладает ЭВЛК [230]. Следует отметить, что преимущество хирургического вмешательства перед консервативной терапией оценено преимущество для начальных форм ХЗВ (С2), в том время, как его влияние на венозный отек и трофические нарушения может быть менее выраженным [78,231].

• Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков [232,233].

УДД 3 УУР С

Комментарий. В рамках пилотного наблюдательного сравнительного исследования не было выявлено различий по динамике изменения тяжести заболевания и качества жизни в течение 6 месяцев наблюдения у симптоматических пациентов с ХЗВ С1s и рефлюксом по стволу БПВ после выполнения термической облитерации или использования эластической компрессии [232]. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства в отсутствии варикозного изменения притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: телеангиэктазов и/или РВ).

• Рекомендуется у пациента с варикозной болезнью на обеих нижних конечностях проводить хирургическое лечение на одной или сразу на двух конечностях, в зависимости от баланса пользы и рисков, пожеланий пациента и наличия технических и организационных условий в лечебном учреждении [234,235].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Проведение вмешательства сразу на двух конечностях не повышает риск развития осложнений и не усиливает существенно послеоперационный дискомфорт

3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен

• Рекомендуется оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [78,78,233,236–238].

УДД 5 УУР C

Комментарий. В систематическом обзоре публикаций по термооблитерации указано на отсутствие сообщений о фатальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышала 1% [239]. По данным крупного ретроспективного исследования частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и эндовенозных методов лечения составляет 0,15-0,35% в первые 30 дней, 0,26-0,50% – в течение 90 дней и 0,46-0,58% в течение одного года. Частота симптоматических ВТЭО после склерооблитерации ниже, чем после открытой хирургии или термооблитерации в первые 30 дней, достоверных различий между методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено [240]. Между тем, частота развития субклинических тромботических осложнений, преимущественно в виде поражения мышечных вен голени, может достигать 18-19% при открытых вмешательствах [241–243] и 20-23% после выполнения склеротерапии. По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) – добровольно пополняемой базы осложнений, связанных с применением медицинских устройств – после термооблитерации частота ТГВ составляет 1 случай на 2500 вмешательств, ТЭЛА – 1 на 10000, смерти от ВТЭО – 1 на 50000, зарегистрировано 7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [244]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% [245]. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсрочено, описаны случаи ТЭЛА через 3 нед. после ЭВЛО [239].

• Для оценки риска развития ВТЭО после хирургического лечения рекомендуется использовать шкалу Каприни [78,236,237,246].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г4 «Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля после выполнения современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах»). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [239,247–249] По результатам анализа базы данных Manufacturerand User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [244]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10000, летальный исход <1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [250–252]. Первые результаты валидации шкалы Каприни после современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах продемонстрировали достоверную корреляцию баллов с частотой регистрации бессимптомных послеоперационных тромбозов, преимущественно в виде тромботической окклюзии дистальных вен и термически-индуцированного тромбоза. На основании проведенного анализа было показано отсутствие потребности в рутинной фармакопрофилактике для предотвращения симптоматических ВТЭО, частота развития которых не превышала 0,5%. Принимая во внимание симптоматические и бессимптомные ВТЭО было предложено деление пациентов на группы низкого риска (0-6 баллов: частота ВТЭО без фармакопрофилактики – 2,6%), умеренного риска (7-10 баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики – 8,5%), высокого риска (11 и более баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики – 33,3%).

• Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском [253–256].

УДД 2 УУР С 

Комментарий. Современные малоинвазивные способы хирургического лечения варикозной болезни отличаются использованием по умолчанию таких неспецифических методов профилактики ВТЭО, как ранняя активизация и эластичная компрессия. Основной вопрос заключается в целесообразности применения профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства). Опубликованные в последние годы систематические обзоры и метаанализы не демонстрируют однозначных и достоверных преимуществ фармакологической профилактики при выполнении современных вмешательств на варикозных венах ввиду низкой частоты развития ВТЭО, в особенности их симптоматических форм. Таким образом, рутинное применение фармакологической профилактики не представляется обоснованным. С учетом промежуточных результатов исследования CAPSIVS, использование профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства) может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском развития ВТЭО (7-10 баллов по шкале Каприни), в особенности при наличии дополнительных факторов риска, связанных с вмешательством (удаление варикозных притоков, вмешательство на перфорантах, симультанное вмешательство на >1 вене, длительность операции >45 мин, вмешательство в неамбулаторных условиях, вмешательство под нетумесцентной анестезией) и высоким риском развития ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни), а также у лиц, ранее перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА [257–259]. При этом длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7-30 дней для группы высокого риска и 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО. Необходимо иметь в виду, что однократное введение антикоагулянта (АТХ: B01, антитромботические средства) в день операции не является эффективным методом профилактики осложнений. В качестве фармакологических средств могут быть использованы все доступные парентеральные антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) (НФГ, НМГ (B01AB Группа гепарина) и #фондапаринукс натрия) в дозах, рекомендованных производителем для соответствующих групп риска. В последние годы отмечено накопление данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ: B01A Антитромботические средства), в частности #ривароксабана** 10 мг для профилактики ВТЭО [238]. Режимы фармакопрофилактики представлены в Приложении А3.2 («Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска»). Режимы использования #ривароксабана** и #фондапаринукса натрия в исследованиях по периоперационной профилактике ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни отличаются от стандартных рекомендаций для общехирургической популяции.

• Рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [253].

УДД 5 УУР С 

3.4.3. Устранение вертикального рефлюкса

• Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с открытой хирургией [176,230,260–264].

УДД 1 УУР В

Комментарий 1. В целом методы термооблитерации представляются более предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении с открытым вмешательством [75,76,78,169,264,265] и в сравнении с НТНТ [169]. Многочисленные систематические обзоры и метаанализы РКИ демонстрируют, что методы термической облитерации поверхностных вен не уступают по своей эффективности открытым вмешательствам в краткосрочной и долгосрочной перспективе, но ассоциируются с достоверно меньшей частотой развития осложнений, в основном за счет снижения риска раневой инфекции, гематом и парестезий [261]. С точки зрения фармако-экономического анализа, ЭВЛО и РЧО оказались максимально эффективными вмешательствами в сравнении с НТНТ и консервативным лечением [230].

Комментарий 2. Открытая операция оправдана, если нет возможности выполнить ЭВЛО или РЧО по организационным, финансовым или другим причинам. Открытая операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периоде. Возможно снижение травматичности открытого вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Результаты такого вмешательства по риску развития гематом и кровоизлияний, уровню болевых ощущений и качеству жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [199,266].

• Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склерооблитерацией и НТНТ [176,230,261–264].

УДД 1 УУР B

Комментарий. В Кохрейновском обзоре публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении БПВ указывается, что ЭВЛО, РЧО и склерооблитерация как минимум не менее эффективны, чем стриппинг [265]. В систематических обзорах показана меньшая эффективность методов склерооблитерации, данные по сравнению термооблитерации и открытых вмешательств хирургии противоречивы [267,268]. В Кохрейновском обзоре публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении МПВ показана большая эффективность ЭВЛО в сравнении с флебэктомией и склерооблитерацией [264]. Вопрос об устранении рефлюкса по МПВ дополнительно изучен в систематическом обзоре с метаанализом данных [269]. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в отдельных РКИ, на уровне рекомендаций различных авторитетных профессиональных ассоциаций, методы термооблитерации признаются предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении со склерооблитерацией [78,169,176]. Множество современных систематических обзоров с метаанализами результатов РКИ утверждают, что термические методы обладают повышенной эффективностью в сравнении со склеротерапией, как с точки зрения технических исходов, так и рецидива варикозных вен в отдаленном периоде [261,262]. С точки зрения фармако-экономического анализа, несмотря на низкую себестоимость, склеротерапия существенным образом уступает открытому вмешательству, а также методам термической и нетермической облитерации [230]. Методы НТНТ позволяют избежать негативных эффектов выполнения тумесцентной анестезии и температурного воздействия на ткани (болезненность, аллергические реакции на анестетик, повреждение паравазальных тканей), редких случаев технических проблем, связанных с повреждением рабочего инструмента, формирования термоиндуцированных тромбозов, при сохранении высокой эффективности в краткосрочном периоде. Отмечается высокая эффективность методов НТНТ в сравнении с термическими методами при снижении болей и кровоизлияний [270]. Сравнительная оценка эффективности и безопасности НТНТ пока затруднена ввиду ограниченного числа РКИ и отсутствия отдаленных результатов в сравнительных исследованиях [169,269,271–275].

• Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом у пациентов с ВБНК [75,78,176].

УДД 5 УУР C  

Комментарий. Оптимальным для кроссэктомии БПВ является доступ по паховой складке. БПВ должна быть лигирована пристеночно к бедренной вене. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии нет.

• Не рекомендуется применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоваскуляризации у пациентов с ВБНК [276,277].

УДД 2 УУР A 

• При открытой операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию у пациентов с ВБНК [278,279].

УДД 2 УУР А

Комментарий. В предыдущих исследованиях было показано, что комбинация кроссэктомии и удаления (стриппинга) ствола большой подкожной вены, значительно снижала риск повторных вмешательствах в сравнении с пациентами, у которых была выполнена только кроссэктомия [278,279], при этом разницы в визуальном прогрессировании варикозных вен получено не было. 

• Рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» стриппинга (удаление БПВ до уровня лодыжки) у пациентов с ВБНК [280].

УДД 2 УУР А

Комментарий. В подавляющем большинстве наблюдений (80-90%) рефлюкс по БПВ регистрируется от соустья только до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов [280] при этом частота рецидивов варикозного расширения вен не уменьшается. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций. В случае необходимости устранения рефлюкса по БПВ на голени можно сочетать короткий стриппинг со склерооблитерацией сегмента БПВ на голени.

• Рекомендуется для удаления БПВ и МПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг у пациентов с ВБНК [281–286]

УДД 2 УУР B 

Комментарий. Инвагинационные методы (в том числе PIN-стриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем удаление вены по Бэбкоку [281–286].

• Рекомендуется оценка и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством у пациентов с ВБНК [197,287,288]

УДД 4 УУР С 

Комментарий. Хирургические вмешательства на МПВ следует проводить в положении больного на животе. Строение терминального отдела МПВ очень вариабельно, поэтому нельзя проводить ее лигирование и удаление без предварительного ультразвукового обследования зоны СПС. Перед операцией следует уточнить локализацию соустья и особенность распространения рефлюкса с помощью ультразвукового сканирования.

• Не рекомендуется целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену у пациентов с ВБНК [81].

УДД 5 УУР С 

Комментарий. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ зразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3-5 см от подколенной вены, непосредственно рядом с кожей [81]. Лигирование МПВ отступая 3-5 см. от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом осложнений.

• Не рекомендуется удаление МПВ ниже середины голени у пациентов с ВБНК [81].

УДД 5 УУР С 

Комментарий. Лигирование приустьевого отдела МПВ рекомендуется выполнять из поперечного доступа в подколенной ямке. Вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается редко, кроме того, удаление вены в этой области увеличивает риск повреждения идущего в непосредственной близости к МПВ икроножного нерва.

• Не рекомендуется коррекция клапанов глубоких вен у пациентов с классом ХЗВ С2 [76].

УДД 5 УУР С 

Комментарий. Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в настоящее время находятся в стадии изучения. В значительной части наблюдений при варикозной болезни полноценное устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах приводит к регрессу рефлюкса в глубоких венах. При этом большинство исследований по коррекции рефлюксов в глубоких венах при первичном варикозном расширении вен базируются на лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью (С3-С6 по CEAP) [76].

• Не рекомендуется проводить операции на глубоких венах одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах [289].

УДД 5 УУР С 

Комментарий. Выполнение оперативного вмешательства на глубоких венах показано только пациентам с классами С5-С6 и рефлюксом по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава и ниже) по классификации Kistner, а также при неэффективности всех ранее использованных методов как хирургического, так и консервативного лечения. Есть данные, о том, что коррекция гемодинамических расстройств в глубоких венах улучшает результаты хирургического лечения ВБНК. Так, в одном исследовании при медиане наблюдения в 6,2 года частота рецидива после флебэктомии составила 17,3%, а после флебэктомии в сочетании с вальвулопластикой – 7,7% [289]. При этом на конечностях с корригированной функцией клапанов глубоких вен не произошло, в т.ч., рецидива язв. Операции по коррекции клапанов глубоких вен не могут быть рекомендованы для широкой практики и должны выполняться в специализированных учреждениях со значительным опытом вмешательства на глубоких венах. При сочетании ВБНК и нетромботической обструкции подвздошных вен проведенные исследования демонстрируют противоречивые результаты, указывающие, как на преимущество сочетанной коррекции рефлюкса и обструкции, так и на хорошие исходы изолированных вмешательств. С учетом меньшей инвазивности, сложности и стоимость коррекции поверхностного рефлюкса, начинать лечение целесообразно с подобных вмешательств [290].

• Рекомендуется относить к осложнениям открытых вмешательств у пациентов с ХЗВ повреждения нервов и магистральных сосудов, ВТЭО, инфекционные осложнения, лимфоррею [291–293].

УДД 1 УУР B 

Комментарий 1. Приведенные ниже данные касаются кроссэктомии и стриппинга БПВ или МПВ и не относятся к минифлебэктомии. В обзоре 17 РКИ (2624 вмешательства) установлено, что для комбинированной флебэктомии более характерны раневые осложнения, для термооблитерации – флебиты [260]. При удалении подкожных вен (как магистральных, так и их притоков) возможно повреждение нервов с формированием зон долгосрочной или стойкой парестезии. Данные о влиянии направления стриппинга БПВ на риск повреждения нерва противоречивы [280,291,293]. Удаление БПВ только до уровня коленного сустава снижает риск повреждения нервов, однако не устраняет его полностью, частота такого рода осложнения при применении короткого стриппинга остается на уровне 7%-10% [280,293]. При этом, оставленный сегмент БПВ на голени, как показано в крупном долгосрочном продольном исследовании, в 4% случаев является причиной рецидива варикозного расширения вен [279]. Частота повреждения общего малоберцового нерва при кроссэктомии и стриппинге МПВ достигает 5-7%, а сурального – 2-4% [294,295]. Риск повреждения бедренной вены или артерии крайне мал (0,0017-0,3%), однако это осложнение крайне опасно ввиду того, что не всегда распознается своевременно [292]. Систематический обзор 87 исследований выявил 87 случаев повреждения крупных сосудов. В пяти случаях описано удаление бедренной или подколенной вены, а в 17 случаях – удаление бедренной артерии [292].

Комментарий 2. В крупном ретроспективном исследовании, охватившем более 260 000 инвазивных процедур частота ВТЭО после применения «открытой хирургии» и эндовенозных методов составляет 0,15-0,35 % на сроке 30 дней, 0,26-0,50 % на сроке 90 дней и 0,46-0,58 % на сроке 1 год без статистически значимых различий между методами [240]. Вместе с тем, частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% и даже 18,3% [241].

• Для снижения риска инфекционных осложнений рекомендуется антибиотикопрофилактика при открытом оперативном лечении пациентов с ХЗВ [252] [253] [296,297].

УДД 2 УУР A 

Комментарий. Частота раневой инфекции при открытых операциях колеблется в диапазоне 1,5%-16% [296]. По данным РКИ, применение антибиотикопрофилактики при открытых операциях снижает частоту инфекционных раневых осложнений почти в 2 раза [297]. Соответственно, при проведении открытой операции рекомендуется применение антибиотикопрофилатики (за исключением изолированной минифлебэктомии либо дополняющей эндовенозные вмешательства). При этом следует ориентироваться на Федеральные клинические рекомендации "Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения" [298]. Помимо раневой инфекции, достаточно частым осложнением открытых операций является лимфоррея, частота достигает 1,3%  [293].

• Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A)) per os [76,78].

УДД 5 УУР С 

• Не рекомендуется назначение фармакологических препаратов для устранения внутрикожных кровоизлияний [76,78].

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуется применение НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) и эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) при воспалении подкожных вен после хирургического лечения [76,78].

УДД 5 УУР С 

В клинической практике в целях обозначения медицинских услуг в отношении эндовазальных термических методов воздействия на венозную стенку допускается отождествление понятий коагуляция, облитерация и абляция. Таким образом, к обозначению методов термической облитерации можно отнести, в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", следующие названия: «лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «радиочастотная коагуляция вен нижних конечностей».

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [299–302].

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ [78,169,176,230,261–265].

УДД 1 УУР А

Комментарий. Выполненные мета-анализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают открытому хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по МПВ [264,303].

УДД 1 УУР С

Комментарий. На сегодняшний день небольшое число сравнительных исследований проведено для изучения эффективности и безопасности термической облитерации ствола МПВ. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой технической эффективности ЭВЛО и РЧО, в том числе о наличии преимуществ в отношении открытого хирургического вмешательства. Между тем, оптимальный способ лечения до сих пор не определен.

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения рефлюкса по межсафенной вене (вена Джиакомини) [304,305].

УДД 4 УУР C

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения рефлюкса по передней добавочной большой подкожной вене [306].

УДД 2 УУР В

Комментарий. По данным систематического обзора, термическая облитерация ПДПВ ассоциируется с техническим успехом на уровне 92% при минимальном числе осложнений.

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения рефлюкса по перфорантным венам [188,233].

УДД 2 УУР В

Комментарий. По данным систематического обзора, технический успех при облитерации перфорантных вен методом ЭВЛК и РЧО достигает 95% и 91%, а долгосрочный рейтинг окклюзии – 89% и 77%, соответственно.

• Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни [300,307,308].

УДД 4 УУР C

• Операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием технологий термической облитерации вен, рекомендуется выполнять в амбулаторных и/или стационарных учреждениях сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами [309].

УДД 4 УУР C

Комментарий. В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация, которые проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара врачами-специалистами, имеющими специальность "сердечно-сосудистая хирургия" или "хирургия" вне зависимости от формы и стадии заболевания. Возможно выполнение эндовазальной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилям "хирургия", «сердечно-сосудистая хирургия».

• При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какой-либо метод термооблитерации как предпочтительный у пациентов с ХЗВ [261–263,310–312].

УДД 1 УУР А

Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, в некоторых исследованиях ЭВЛО характеризовалась повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [199,313–319]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров радиочастотной абляции и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, гибкие световоды с коннектором и наконечником для медицинских лазерных аппаратов типов Radial и 2ring, катетер ClosureFast). По результатам современных РКИ с использованием технологии «ClosureFast» и лазера с длиной волны 1470 нм и радиальным световодом, принципиальных различий по всем исходам, включая послеоперационную боль, время возврата к труду, частоту развития осложнений, снижение тяжести ХЗВ и улучшение качества жизни, между методами выявлено не было [320].

• Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии у пациентов с ХЗВ [261–263,321].

УДД 2 УУР A

Комментарий. Было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения – до 6 лет) [321].

• Рекомендуется дополнять термооблитерацию поверхностных вен устранением варикозных притоков с помощью минифлебэктомии и/или склеротерапии [322–324].

УДД 2 УУР С

Комментарий. Результаты систематического обзора с метаанализом исследований, сравнивающих устранение варикозных вен одновременно с облитерацией ствола или в отсроченном порядке демонстрируют преимущество симультанного подхода в отношение снижение потребности в повторных вмешательствах (6,3% против 36,1%) и более значительного улучшения качества жизни в краткосрочном периоде, которое, однако, исчезает на фоне дальнейшего наблюдения [324]. Такой подход привлекает уменьшением травматичности и трудоемкости лечения, возможным снижением его стоимости, однако, на сегодняшний день недостаточно данных для выделения группы пациентов, которым данная тактика вмешательства была бы предпочтительна. Отдельные исследования демонстрируют, что полная и частичная спонтанная редукция варикозных притоков через 6 месяцев после изолированной ЭВЛО магистральных подкожных вен наблюдается в 23% и 63% случаев [325].

• Рекомендуется применение методов термооблитерации вне зависимости от диаметра вены у пациентов с ХЗВ [326,327].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Не существует формальных ограничений для применения методов термооблитерации по диаметру вен. Извитой ход и большие размеры вены, удвоение ствола, или аплазия фрагментов ствола, поверхностное подкожное расположение вены, ее аневризматическое расширение, наличие множественных приустьевых притоков не являются абсолютными противопоказаниями к применению эндовенозных методов. Такие особенности строения венозной системы следует диагностировать до операции, так как они могут значительно затруднить выполнение процедуры, но с набором опыта они не могут служить преградой для выполнения термооблитерации.

• Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете у пациентов с ХЗВ [328–330].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Имеется ряд публикаций со значительными ограничениями достоверности данных, рассматривающих возможность выполнения термической облитерации при тромбофлебите. Однако, убедительные данные об эффективности и безопасности отсутствуют. На сегодняшний день отсутствуют достоверные данные об оптимальном сроке выполнения термической облитерации после перенесенного тромбоза поверхностных вен. Рассматриваются временные интервалы от момента стихания воспалительного процесса до 3 мес. [233,331].

Наиболее актуальная информация по этому вопросу представлена в соответствующих клинических рекомендациях.

• Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей у пациентов с ХЗВ [332,333].

УДД 5 УУР С

• Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО и РЧА у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм. рт. ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (ТГВ и легочная эмболия в анамнезе), при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [237].

УДД 5 УУР С

Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

• У пациентов, длительно принимающих оральные антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) выполнение ЭВЛО и РЧА рекомендуется без прерывания терапии [334–339].

УДД 3 УУР С

Комментарий. Проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема прямых перооральных антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства) и антагонистов витамина К с достижением терапевтических значений МНО.

• При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции у пациентов с ХЗВ [340].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Облитерация здоровых сегментов БПВ и МПВ, за исключением коротких участков, расположенных дистальнее впадающих варикозных притоков, нежелательна в связи с теми же причинами, которые ограничивают тотальный стриппинг этих вен.

• В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью натрия хлорида** (аналогично тумесцентной анестезии) у пациентов с ХЗВ [341].

УДД 2 УУР С

Комментарий. При выполнении термооблитерации требуется «гидроизоляция» вены от окружающих тканей, заключающаяся во введении раствора анестетика (тумесцентная анестезия), что обеспечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра и максимально возможное вытеснение крови для обеспечения тесного контакта венозной стенки с источником термического воздействия и уменьшения нежелательного поглощения энергии кровью [342].

• Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше у пациентов с ХЗВ [340,343,344].

УДД 2 УУР А

Комментарий. Пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени [343]. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [344].

• Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) [345–350].

УДД 2 УУР A

Комментарий. К «гемоглобиновым» (H-лазеры) относят лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны, близкой к 1000 нм (например, 810 нм, 940 нм, 980 нм). К «водным» (W-лазеры) относят лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны, близкой к 1500 нм (например, 1320 нм, 1470 нм). В последнее время расширяется применение лазеров (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны близкой к 2000 нм. Известно одно РКИ, где на 67 пациентах проведено сравнение результатов ЭВЛО лазерами с длинной волны 1920 нм и 1470 нм при наблюдении до 1 года. Различия в эффективности и безопасности были не значимы [351]. Длина волны имеет важное, но не решающее значение в исходе вмешательства [352]. На эффективность применения, а также частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывают энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения (тип лазерного волокна) [345–349].

• При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световодов (световоды с радиальным (кольцевым) излучением) перед световодами с торцевым излучением [353–359].

УДД 2 УУР В

Комментарий. Недостатком торцевого волокна считается неравномерное воздействие лазерного излучения на стенку сосуда, которое приводит к микроперфорациям вены и повреждению окружающих тканей, что определяет развитие послеоперационных осложнений и нежелательных реакций. Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [353–358].

• Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) не ниже 80 Дж/см и мощность излучения от 15 до 25 Вт [360].

УДД 3 УУР C

Комментарий 1. Эти рекомендации актуальны при условии использования торцевой эмиссии. Применение световодов с радиальной эмиссией на гемоглобиновых лазерах не целесообразно из-за высокой вероятности карбонизации рабочей части световода и, как следствие, снижения эффективности [361].

Комментарий 2. При ЭВЛО используют два параметра энергии. Линейная плотность энергии (ЛПЭ, LEED – linear endovenous energy density) – количество энергии, приходящейся на 1 см длины вены. Поток энергии (EFE – endovenous fluence equivalent) – характеризует поток энергии на единицу площади. Линейная плотность энергии рассчитывается по формуле:

ЛПЭ (Дж/см) = P (Вт) х t (сек)

где ЛПЭ линейная плотность энергии (Дж) P – мощность излучения в Вт, t – время воздействия на 1 см вены. Время воздействия обратно пропорционально скорости извлечения световода и может быть рассчитано: t (сек) = S (м) / v(м/с). S – величина фиксированная, это 1 см вены, или 0,01 м. Скорость в современных автоматических вытягивающих световод устройствах обычно устанавливается в диапазоне 0,7-2 мм в сек. Таким образом, при скорости извлечения 1 мм/сек время воздействия на 1 см вены составит 10 сек, а ЛПЭ будет равна P (мощность излучения) х 10.

Для пересчета ЛПЭ и EFE можно использовать следующую формулу:

ЛПЭ (Дж/см) = π х EFE (Дж/см2) х D (см)

где D – диаметр вены в см.

• Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность излучения не более 15 Вт [360].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Увеличение мощности излучения на водных лазерах более 15 Вт при сохранении плотности энергии не ведет к улучшению результатов облитерации, но сопровождается большим количеством нежелательных реакций [362,363]. При этом достижение одной и той же величины ЛПЭ различными комбинациями мощности излучения и скорости тракции световода не оказывает влияния на частоту окклюзии вены или выраженность периоперационной боли [364]. Допускается увеличенное, по сравнению с расчетным, энергетическое воздействие на приустьевой сегмент БПВ [326,362]. Оптимальные энергетические режимы для лазеров с длиной волны около 2000 нм и для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определены.

• Катетер для радиочастотной облитерации рекомендуется позиционировать сразу дистальнее устья поверхностной надчревной вены или на 2 см дистальнее СФС, если поверхностная надчревная вена не лоцируется [365].

УДД 5 УУР C

Комментарий 1. Считается, что позиционирование катетера на расстоянии менее 2 см от СФС может стать причиной развития ТИТ.

Комментарий 2. Технология «Closure»/ «Venefit» известна с 1998 г. как биполярная облитерация катетером ClosurePLUS. Данная технология не получила широкого распространения из-за трудоемкости, длительности и большого числа осложнений. В 2007 г. появился катетер ClosureFAST (ныне Venefit). Мощность воздействия регулируется в автоматическом режиме за счет обратной связи через термодатчик в рабочей части катетера, обеспечивая постоянную температуру рабочей части катетера во время цикла воздействия в 120 ° C. Частота облитерации при этом составляет 94-98%  через 12 мес. [366], 92,6% - через три года [367] и 91,9% через 5 лет [368]. Технология «RFiTT» (Radiofrequency-induced thermotherapy) - радиочастотно-индуцированная термическая биполярная облитерация. Генератор переменного высокочастотного тока обеспечивает нагрев тканей при вытягивании катетера в диапазоне 70-100°C [369,370]. Продолжается поиск оптимальных режимов выполнения данной процедуры, в эксперименте показана максимальная эффективность режима 6 Вт, вытягивание катетера на 0,5 см каждые 6 сек (ЛПЭ 72 Дж/см) [371]. Частота облитерации достигает 88,7% на сроке в 1 год [372]. Технология «EVFR» представляет собой радиочастотно-индуцированную монополярную облитерацию (используется гибкий пластинчатый электрод с наконечником в 5 мм). Техническая эффективность метода достигает 96% через один месяц и 89% в течение года с низкой частотой осложнений [373], а также не отличается от использования технологии «Venefit» при 5-летнем периоде наблюдения по рейтингу окклюзии (87,6% против 87,8%), рецидиву варикозных вен (10,3% против 12,9%) и тяжести ХЗВ по VCSS [374]. На данный момент доказательная база для последних двух технологий недостаточна [369]. Необходимо отметить, что в зарубежных рекомендациях разного уровня обычно не проводится раздельный анализ эффективности и безопасности модификаций РЧО и они объединены одним термином, несмотря на существенные различия в механизме действия на биологические ткани. Предлагаемые ниже рекомендации базируются на исследованиях с применением первой технологии, экстраполировать их на другие модификации РЧО не следует.

• При выполнении радиочастотной облитерации (радиочастотной термоабляции) рекомендуется проведение двух стандартных (продолжительностью 20 сек) циклов воздействия в приустьевом отделе и одного цикла по ходу вены [365].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Существует ряд исследований, утверждающих необходимость увеличения количества энергетических циклов для повышения эффективности процедуры [375–377]. В то же время, другие авторы пришли к выводу, при соблюдении стандартных параметров процедуры диаметр не влияет на вероятность достижения окклюзии [378]. Допускается увеличение количества стандартных циклов воздействия в приустьевом отделе и по ходу вены в зависимости от особенностей подвергаемой воздействию вены (большой диаметр, локальные расширения, впадение крупных притоков или перфорантных вен). Оптимальным диаметром вены для РЧО рекомендуется считать 2-20 мм, что не исключает возможности облитерации вен большего диаметра [365].

• Рекомендуется относить к побочным эффектам и осложнениям при проведение термических методов лечения у пациентов с ХЗВ: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО [379].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипо- естезии. анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n. suralis или n. saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [379], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичного случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [380], формирование артерио-венозной фистулы [381–386]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивными осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.

• Рекомендуется применение НПВП (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) при воспалении подкожных вен и для купирования болей после ЭВЛО или РЧО [76,78].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью

• При термоиндуцированном тромбозе I типа не рекомендуется изменять тактику ведения пациента и фиксировать названную находку в медицинской документации в качестве осложнения [387,388].

УДД 2 УУР С

Комментарий. Для описания термоиндуцированного тромбоза наиболее распространена классификация L. Kabnick [389]. Эта классификация доступна в приложении А1. ТИТ I типа представляет собой окклюзию поверхностной вены непосредственно до уровня впадения в глубокую («термическая кроссэктомия») и часто расценивается, как положительный исход операции. Проведенные исследования демонстрируют, что такой подход не повышает риск развития ВТЭО [388]. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [252,390,391]. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [251,392,393].

• При термически индуцированном тромбозе II типа рекомендуется динамическое наблюдение без фармакотерапии, или применение антиагрегантов (АТХ: B01AC, антиагреганты, кроме гепарина) с еженедельным наблюдением, или применение антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства) с еженедельным наблюдением [387].

УДД 5 УУР С

Комментарий. В качестве антиагрегантов (АТХ: B01AC, антиагреганты, кроме гепарина) при лечении термоциндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялась ацетилсалициловая кислота**. При ТИТ II типа пациентам могут быть назначены антиагреганты (АТХ: B01AC, антиагреганты, кроме гепарина) или антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) (профилактические или лечебные дозы) с еженедельным наблюдением [387,394].

• При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [387,394].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Пациенты должны наблюдаться еженедельно и при ретракции или регрессе тромба производится коррекция терапии. При выявлении ТИТ IV типа рекомендуется ведение пациентов согласно протоколу лечения венозного тромбоза [253].

• При обнаружении клей-индуцированного тромбоза и других разновидностей ассоциированного с облитерацией продолженного тромбоза рекомендуется описывать, классифицировать и вести пациентов в соответствии с положениями для ТИТ [233].

УДД 5 УУР С

Под НТНТ-облитерацией (НТНТ, non-tumescent non-thermal, NTNT) понимают использование метода цианакрилатной облитерации магистральных вен (ЦАО) с помощью специального клея (на мировом рынке представлено несколько клеевых композиций, отличающихся по своей рецептуре, физико-химическим свойствам, скорости полимеризации, а также по средствам доставки: «VenaSeal», «VariClose», «VenaBlock», при этом на территории России зарегистрирована только методика «VenaSeal»), а также модифицированную склерооблитерацию с механическим повреждением венозной стенки (на мировом рынке методика представлена устройствами «ClariVein» и «Flebogrif», отличающихся по механизму повреждения венозной стенки и характеру применяемого склерозанта, при этом в России зарегистрирована только технология «Flebogrif»).

• Клеевая цианоакрилатная облитерация рекомендуется в качестве альтернативы термической облитерации для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам у пациентов с варикозной болезнью [261,395–397].

УДД 1 УУР B

Комментарий 1. Современные систематические обзоры и метаанализы демонстрируют сопоставимую или превосходящую техническую эффективность ЦАО в сравнении с ЭВЛО и РЧО при среднесрочном периоде наблюдения в течение 1-2 лет при сходном влиянии на тяжесть ХЗВ и качество жизни наряду со снижением интенсивности периоперационной боли, частоты повреждения кожных нервов, риска развития индурации и гиперпигментации в сравнении с методами термической облитерации [261,395,396]. В рамках одного сетевого метаанализа ЦАО была признана лучшим методом облитерации ствола БПВ по сравнению с ЭВЛО, РЧО, склеротерапией и открытой хирургией по соотношению стойкости окклюзии в долгосрочном периоде и выраженности периоперационной боли [261]. Среди всех методик ЦАО наиболее изученной является технология «VenaSeal», демонстрирующая преимущества перед ЭВЛО, РЧО, МХО, склеротерапией и открытой хирургией в отношении технического результата, периоперационных болей, а также риска развития осложнений. Между тем, в рамках другого систематического обзора был отмечен дефицит данных об эффективности применения ЦАО при большом диаметре подкожных вен (>10 мм) [397].

Комментарий 2. Согласно систематическому обзору, наиболее частым осложнением ЦАО является флебит облитерированных вен, частота развития которого может достигать 25% [398]. К более редким специфическим осложнениям относят реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, которые могут проявляться разнообразными аллергическими состояниями, в том числе через несколько месяцев после вмешательства, подкожную гранулёму, а также клей-индуцированный тромбоз  (КИТ, endovenous glue-induced thrombosis, EGIT) [398,399].

Комментарий 3. Решение о выполнении ЦАО должно строиться на оценке индивидуального баланса пользы и риска, учитывая преимущества метода и вероятность развития специфических осложнений, включая отсроченные аллергические реакции. Максимальное преимущество могут получить больные с низким болевым порогом, стремящиеся избежать многочисленных инъекций, испытывающие трудности при использовании компрессионного трикотажа, а также имеющие трофические нарушения, требующие облитерации ствола БПВ на голени.

• Рекомендуется рассмотреть механохимическую облитерацию в качестве альтернативы термической облитерации и клеевой цианакрилатной облитерации для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам у пациентов с варикозной болезнью [261,395,396,400].

УДД 1 УУР С

Комментарий 1. Имеющиеся на сегодняшний день результаты систематических обзоров и метаанализов демонстрируют противоречивые результаты. Согласно одним сведениям, МХО обладает сопоставимой технической эффективностью в сравнении с методами термической облитерации, но ассоциируется с меньшей интенсивностью периоперационной боли и меньшим риском повреждения кожных нервов [395,400]. Другие систематические обзоры демонстрируют недостаточную техническую эффективность МХО в сравнении с ЭВЛО, РЧО, ЦАО и открытой хирургией [261,396]. При этом наиболее изученным методом является метод «ClariVein», в то время как для «Flebogrif» имеются результаты преимущественно несравнительных исследований [401].

Комментарий 2. Решение о выполнении МХО должно строиться на оценке индивидуального баланса пользы и риска, учитывая преимущества метода и недостаточно высокую техническую эффективность. Максимальное преимущество могут получить больные с низким болевым порогом, стремящиеся избежать многочисленных инъекций, в особенности при наличии трофических нарушений, требующих облитерации ствола БПВ на голени, при условии отсутствия потребности в надежной долгосрочной окклюзии целевой вены.

3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса

• Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя [196].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. В связи с этим, неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента. Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики.

• Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса [75,76,188,189]

УДД 2 УУР С

Комментарий. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и С6) [75,76,89,101,104]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива при неосложненной варикозной болезни [402–404]. В то же время у пациентов с наличием венозных трофических язв устранение перфорантного сброса ассоциируется с высоким шансом на заживление дефекта кожи, который не всегда является отражением коррекции перфорантного рефлюкса ввиду комбинированного характера лечения в рамках несравнительных исследований [188,189].

• Для устранения перфорантных вен при ХЗВ рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии (веноэкстракторы), эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS),  склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под ультразвуковым контролем [188,189,402,405–407]

УДД 2 УУР С

Комментарий. Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ультразвукового картирования или под ультразвуковой навигацией несостоятельная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры.  В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться. Применение термических методов лечения не имеет ограничений по локализации ПВ, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой трофической язвы. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО достигает 89% на сроке наблюдения в 1 год [188,406]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоту заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 мес. (95% ДИ 2,5–4,1) до 1,4 мес. (95% ДИ 1,15-1,66) [405]. Для ЭВЛО, в зависимости от анатомических особенностей, могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [408]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены. РЧО перфорантных вен обеспечивает стойкую окклюзию на уровне 77% через 1 год наблюдения [188]. Применение технологии первого поколения продемонстрировало окклюзию 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [407]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет. В целом, ввиду малой травматичности, термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [409]. Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно [410,411]. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона-Фельдера) для пересечения несостоятельных ПВ не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.

3.4.5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методы лечения

• Рекомендуется использование метода CHIVA в определенных клинических ситуациях при достаточном владении и понимании данной методики [412–417].

УДД 1 УУР С

Комментарий. Методика CHIVA, включает в себя разные технические подходы, применяемые у каждого пациента индивидуально в зависимости от типов обнаруженных шунтов при ультразвуковом исследовании [412–415]. Действия врача-хирурга, выполняющего вмешательство CHIVA, направлены на ликвидацию точек сброса крови (escape point) и сохранение точек возврата крови (re-entry point). С целью «фрагментации рефлюкса» по БПВ несостоятельный ствол лигируется у устья (или в том месте, где начинает формироваться рефлюкс по стволу, например в перфорантной вене на бедре) и ниже одного из перфорантов, расположенных дистальнее несостоятельного сегмента БПВ. Варикозно-расширенные притоки БПВ лигируются у места впадения в ствол, при этом они могут быть удалены, а могут быть сохранены в расчете на редукцию их просвета. Таким образом, обеспечивается дренаж сохраненного ствола БПВ в дистальном направлении, т.е. рефлюкс по стволу сохраняется, но весь объем крови из ствола дренируется через перфорантную вену [412]. Результаты двух РКИ свидетельствуют о меньшей частоте рецидива варикозной болезни у пациентов, перенесших CHIVA, в сравнении с теми, кто перенес комбинированную флебэктомию [418,419]. Эти данные подтверждаются результатами сетевого метаанализа опубликованных РКИ [416]. Опубликован Кокрановский обзор четырех РКИ, включивших 796 участников. В трех РКИ сравнили CHIVA с флебэктомией, в одном – с компрессионной терапией у пациентов с ТЯ [420]. Анализ данных подтвердил меньшую частоту рецидивов и осложнений после CHIVA. Тем не менее отмечено, что все исследования были достаточно низкого качества и для подтверждения результатов анализа требуются новые сравнительные исследования.

• Рекомендуется использование метода ASVAL у определенной категории пациентов с ХЗВ [421–425].

УДД 2 УУР B

Комментарий. ASVAL подразумевает устранение варикозно измененных притоков БПВ при сохранении несостоятельного ствола. При этом у значительного числа пациентов отмечаются исчезновение патологического рефлюкса и существенное уменьшение диаметра БПВ [422–424,426]. В проспективном исследовании с участием 67 пациентов через 1 год после изолированного устранения варикозно измененных притоков в 66% случаев было зарегистрировано полное исчезновение рефлюкса в БПВ. Значительное уменьшение диаметра подкожной вены наблюдалось в 100% случаев. Рецидив в течение 1 года развился у 10,8% пациентов, в отдаленное периоде наблюдения в течение 5 лет этот показатель составил 66,3% [427,428]. Была также показана возможность восстановления клапанной функции ствола БПВ при выполнении склеротерапии варикозных притоков изолированно или в сочетании с ЭВЛО перфорантных вен или прямых фрагментов варикозных притоков у места впадения в ствол [429,430]. При этом изолированная склеротерапия ассоциировалась с высокой частотой спонтанной окклюзии ствола БПВ (до 34%). В рамках систематического обзора было показано, что через 1 год после выполнения вмешательства по принципам ASVAL частота восстановления клапанной функции первично несостоятельной БПВ достигает 68%, а частота рецидива варикозных вен колеблется в пределах от 0,5% до 13,5% [421]. В рамках РКИ SAPTAP было показана эквивалентная эффективность с точки зрения оценки качества жизни изолированной флебэктомии с последующей возможной облитерации ствола БПВ через 9 мес. при сохранении симптомов в сравнении с одномоментной стволовой облитерацией и минифлебэктомией. При этом в группе изолированного удаления притоков повторное вмешательство с облитерацией ствола БПВ потребовалось только в 25,6% случаев, а сам подход был признан более экономически выгодным [425].

3.4.6. Удаление (флебэктомия) варикозно измененных подкожных вен

• Рекомендуется удаление варикозно измененных подкожных вен у пациентов с ХЗВ C2-C6 [185,431].

УДД 2 УУР A

Комментарий. Флебэктомия варикозно измененных подкожных вен может выполняться в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а также в качестве самостоятельной операции при отсутствии рефлюкса.

• Для устранения варикозно расширенных подкожных вен рекомендуется методика с применением специальных флебэктомических крючков (веноэкстракторов) [432–436].

УДД 5 УУР С

Комментарий. В РФ методика традиционно называется «минифлебэктомия» или «микрофлебэктомия». Методика подразумевает использование специальных флебэктомических крючков (веноэкстракторов), удаление варикозных вен через проколы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля № 11 с предоперационной маркировкой варикозных вен.

• Методика минифлебэктомии является безопасной и эффективной, ее рекомендуется выполнять под местной анестезией [432–436].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Другие способы (прошивание вен, удаление вен из отдельных разрезов) более травматичны и приводят к худшим результатам.

• Не рекомендуется специальное лечение по поводу гематом в зоне удаления варикозно расширенных подкожных вен [437].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Гематома является редким осложнением и, обычно, самостоятельно регрессирует на фоне адекватной компрессии. По решению лечащего врача возможна пункция и эвакуация гематомы.

3.5. Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей

Причиной повторного развития варикозно-трансформированных вен являются естественное прогрессирование заболевания, неоваскуляризация, резидуальные вены, а также сочетание этих причин [438–440]. К наиболее частым причинам рецидива варикозных вен, связанным с планированием вмешательства, относятся:

• сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);

• намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ;

Технические причины рецидива, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства, могут быть следующими:

• оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);

• неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства, приведшая к неполноценной облитерации вены (в т.ч. использование низкой энергии при эндовазальных методиках, введение недостаточной концентрации и/или дозы склерозирующего агента)

Прогрессированием заболевания считают:

• поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);

• варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;

• формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене;

• неоваскуляризация.

Не относятся к рецидивным варикозные вены, сохраняющиеся на этапах лечения при незавершенном курсе инвазивных процедур.

• Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей всем пациентам с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей для определения причин повторного развития ВБНК, выявления сосудов с патологическим рефлюксом, оценки его протяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной системы [441,442].

УДД 4 УУР C

• Не рекомендуются повторные «открытые» операции в зоне сафено-феморального и сафено-поплитеального соустья у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей, так как подобные вмешательства сопряжены с высоким риском развития осложнений, а также это не предотвращает повторного развития рецидива ВБНК [443].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение рецидивных или резидуальных вен, могут представлять определенные сложности, обусловленные измененной после операции анатомией и структурой окружающих тканей. Кроме того, они ассоциированы с повышенным риском осложнений, таких как повреждение прилежащих сосудов и нервов, что проявляется высокой частотой парестезий в послеоперационном периоде, а также с высоким риском инфекционных осложнений [78,300,307,444]. Исследования показали, что проведение открытых операций у пациентов с рецидивом заболевания требует использования большего объема местного анестетика либо они связаны с необходимостью более продолжительной общей анестезии при проведении операции под местной или под общей анестезией, соответственно [444]. Тем не менее операции по поводу рецидивов варикозной болезни являются достаточно эффективным методом их лечения. Учитывая описанные выше сложности, такие вмешательства должны выполняться в специализированных сосудистых стационарах хирургами, имеющими достаточный опыт.

• У пациентов с симптомным рецидивом ВРВ для инвазивного лечения рекомендуется рассмотреть выполнение эндовенозных методов термооблитерации, ультразвуковой контролируемой пенной склеротерапии, открытых оперативных вмешательств, а также их сочетанное применение, в зависимости от вида рецидива, размеров варикозно расширенных вен, выбора пациента, технической оснащенности, опыта специалиста [233].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [300,307,308,444,445].

УДД 2 УУР A

Комментарий. Задача применения методов термооблитерации – устранение патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные. Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований показывают равную эффективность эндовенозных методов термооблитерации по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений при применении эндовенозных методов [300,307,308,444,445].

• Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [192,194,446,447].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Склерооблитерация применима как для устранения патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные, так и для устранения рецидивных варикозно измененных вен. Применение методов термооблитерации для устранения патологических рефлюксов не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования, опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить коррекцию поэтапно. Склеротерапия может применятся как самостоятельный метод лечения рецидива, так и в сочетании с открытой хирургией или  термооблитерацией [192,194,446,447].

• Рекомендуется выполнение минифлебэктомии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [448].

УДД 4 УУР C

Комментарий. При коррекции рецидива варикозного расширения вен частота исчезновения патологического рефлюкса у пациентов, перенесших изолированную минифлебэктомию сопоставима с результатами в группе с открытыми и эндовенозными хирургическими методами. Тем не менее, изолированная минифлебэктомия снижает риск развития послеоперационных осложнений, может выполняться в условиях местной анестезии, а также ассоциирована с коротким периодом реабилитации [448].

3.6. Венозные трофические язвы

• Рекомендовано использовать компрессионную терапию при любой трофической язве венозной этиологии [449,450].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления трофической язвы (ТЯ). При открытой язве с явлениями отека, целлюлита и выраженной экссудации предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам, сформированным из эластичных бинтов короткой растяжимости, или многокомпонентным бандажам, сочетающим эластичные бинты короткой и длинной растяжимости, после купирования воспаления и уменьшения степени экссудации – переход на специальный компрессионный трикотаж 2-3  класса компрессии. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

• Рекомендуется использование двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с уровнем давления не менее 40 мм. рт. ст. у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв [125,451]

УДД 2 УУР А

Комментарий. Впервые ассоциация данного уровня давления с шансом на заживление ТЯ была определена в рамках РКИ по изучению эффективности использования четырехслойного компрессионного бандажа [451]. Использование МЭКИ 1, 2 и 3-го классов способствует снижению частоты рецидивов ТЯ с тенденцией к большей эффективности высокого компрессионного класса. Вместе с тем основным фактором является приверженность больных лечению, что заставляет применять у некоторых пациентов меньший компрессионный класс. Наибольшую эффективность демонстрирует двухслойный компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при сочетании двух слоев соответствует 35-40 мм. рт. ст. (3 класс компрессии). Вместе с тем многие исследования подтверждают высокую эффективность многослойного бинтования при лечении язв, уровень компрессии которого также соответствует 40 мм. рт. ст., что может рассматриваться как альтернатива компрессионному трикотажу [452,453]. Есть сведения, что дальнейшее увеличение компрессии повышает эффективность [454].

• Рекомендуется использование нерастяжимых регулируемых компрессионных систем у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв [455].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Нерастяжимые регулируемые компрессионные системы представляют собой изделия для самостоятельного использования пациентами, которые в зависимости от степени натяжения застежек обеспечивают разнообразный уровень давления покоя, а также отличаются высоким индексом жесткости, коррелирующим с исходным давлением [456]. Их применение при венозных ТЯ ассоциируется с ускорением заживления, снижением стоимости лечения, сокращением числа визитов в лечебные учреждения и улучшением качества жизни [455].

• Рекомендуется в дополнение к ФЛС использовать нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), антигистаминные средства системного действия (АТХ: R06A, антигистаминные средства системного действия), антибактериальные препараты (АТХ: J01, Антибактериальные препараты системного действия) у пациентов с ХЗВ, имеющим трофические нарушения и язвы для устранения ассоциированных с данными формами ХЗВ симптомов [76,78].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах. Антигистаминные препараты (АТХ: R06A, антигистаминные средства системного действия) назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, при наличии синдрома системной воспалительной реакции. В случае отсутствия системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

• Хирургический дебридмент рекомендуется как предпочтительный метод местного лечения на первоначальном этапе очистки венозных язв [457–459].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Местное лечение венозных ТЯ один из основных компонентов лечения. Дебридментом ТЯ называют оздоровление раневого ложа путем удаления некротической и бактериально загрязненной ткани, фибринового налета, инородных тел и инфицированного раневого экссудата. Хирургический дебридмент – удаление некротизированных тканей и фибринового налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фолькмана или лазера в операционных и/или стационарных/амбулаторных условиях. Считается самым быстрым и эффективным методом дебридмента язв. В рамках систематического обзора не было выявлено РКИ для оценки влияния хирургического дебридмента на шанс заживления ТЯ [460].

• Рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв [197,461]

УДД 1 УУР С

Комментарий. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву. Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Виды перевязочных средств представлены в таблице 5. Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж. В соответствии с результатами систематического обзора сетевым метаанализом на сегодняшний день накоплено недостаточно данных для определения оптимального метода местного лечения ТЯ, влияющего на шанс ее полного заживления [461].

Таблица 5. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв

• Не рекомендовано применение современных антисептиков (АТХ: D08A, Антисептики и дезинфицирующие средства) для местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Современные антисептики неэффективны в очищении венозных язв и обладают цитотоксичным действием.

• Рекомендовано применение сульфатиазол серебра у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР B

• Рекомендовано применение дополнительных методов местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР B

Комментарий. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на ТЯ относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет ТЯ, уход за окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.). При обработке язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (АТХ: D08A, Антисептики и дезинфицирующие средства, повидон-йод**, водорода пероксид**и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, вихревая терапия нежелательны, так как способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно ТЯ. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Терапия отрицательным давлением (VAC-терапия) помогает улучшить результаты лечения сложных венозных язв и ведет к ряду серьезных изменений в клинической практике в течение последних десяти лет. VAC-терапия должна использоваться как часть индивидуального комплексного плана лечения. Ее задачами служат удаление экссудата, уменьшение отека вокруг раны, улучшение микроциркуляция, уменьшение размера язвы, оптимизация раневого ложа, ускорение роста грануляционной ткани, снижение сложности процедур хирургического закрытия ран. Доказательства низкого качества подразумевают положительное влияние VAC-терапии на шанс заживления ТЯ нижних конечностей различной природы [463].

• Рекомендовано выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами [464–467].

УДД 1 УУР А

Комментарий. В отдельных случаях допустимо использование этапных хирургических вмешательств. Рандомизированное клиническое исследование EVRA продемонстрировало, что раннее устранение поверхностного рефлюкса эндоваскулярными методами сокращает средний срок заживления венозной трофической язвы с 82 (95% ДИ, 69-92) дней до 56 (95% ДИ, 49-66) дней и в 1,4 раза увеличивает шанс на заживление в течение 24 недель [468]. В рамках систематического обзора с метаанализом было показано, что выполнение эндовенозной облитерации в дополнение к стандартной терапии увеличивает шанс и уменьшает срок заживления язвы [467].

• Рекомендовано применение shave-therapy у пациентов с длительно незаживающими венозными ТЯ [197,411,469,470].

УДД 4 УУР С

Комментарий. Наряду с операциями на венозной системе, при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-therapy). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

3.7. Диетическое лечебное питание пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей

Организация диетического лечебного питания пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ", от 21.06.2013 № 395н (зарегистрирован Минюстом РФ 05.07.2013 № 28995) "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23.09.2020 № 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием" [471–473].