Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция

3. Лечение

Пациентам с манифестной формой первичного аногенитального герпеса или рецидивом заболевания рекомендуется назначение системной противовирусной терапии препаратами нуклеозидов и нуклеотидов, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, с целью подавления репликации вируса, минимизации риска развития осложнений, снижения тяжести и сокращения сроков первичного эпизода заболевания / рецидива, а также снижения риска рецидивирования заболевания в дальнейшем [43-49].

При выборе тактики лечения учитывают тяжесть заболевания, частоту рецидивов, период инфекции (первичный эпизод или рецидив), наличие и характер осложнений [51].

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендовано для лечения первичного клинического эпизода аногенитального герпеса в качестве эпизодической терапии назначать перорально:

ацикловир** детям в возрасте от 3 лет и взрослым - 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5 дней, длительность терапии может быть продлена при тяжелых первичных инфекциях [43-45, 114, 182]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

или

валацикловир детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [181]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или

фамцикловир взрослым [50, 57, 167]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней

• Рекомендовано для лечения рецидива генитального герпеса в качестве эпизодической терапии назначать перорально:

ацикловир** [47, 182]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: детям в возрасте от 3 лет и взрослым - 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней

или

валацикловир [167]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней

или

фамцикловир взрослым - 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [55, 62, 167]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

или

фамцикловир взрослым [167]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым по 500 мг один раз в сутки, затем три дозы по 250 мг каждые 12 часов с суммарной дозировокой 750 г.

фамцикловир взрослым - 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [59, 60, 167]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Как при первичном эпизоде, так и при рецидивах генитального герпеса терапия может быть назначена на меньшее или большее число дней в зависимости от длительности и тяжести заболевания. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания [14, 43-49, 121].

Эпизодическое лечение рецидивирующего герпеса наиболее эффективно при применении терапии в течение первых суток от начала заболевания или во время продромального периода, в связи с чем пациент должен быть проинформирован о необходимости иметь запас препаратов для немедленного начала лечения при первых симптомах заболевания [167].

• Рекомендовано пациентам с тяжелым течением генитального герпеса, сопровождающимся рецидивами более 6 раз в год, в качестве супрессивной терапии назначать перорально:

валацикловир [46, 183,187]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) – взрослые

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) - дети

Комментарии: детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 1 раз в сутки

или

фамцикловир взрослым 250 мг 2 раза в сутки [184]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

или

ацикловир** [65, 67, 185, 187]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) – взрослые

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) - дети

Комментарии: детям в возрасте от 3 лет и взрослым 200 мг 5 раз в сутки. Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год), осложненное течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи вируса простого герпеса. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

• Рекомендовано для лечения беременных при первичном эпизоде аногенитального герпеса, непервичном эпизоде или рецидиве аногенитального герпеса во время беременности для профилактики неонатального герпеса, снижения риска выделения вируса, рецидивов и кесарева сечения с 36 недель беременности и до родов назначать перорально противовирусную профилактику [80, 162, 163, 176]:

ацикловир*[1] 200 мг 5 раз в день [68, 69, 113]

или

валацикловир 500 мг 2 раза в день [69, 113]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Препарат следует применять при беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

• Рекомендовано при первичном эпизоде аногенитального герпеса в третьем триместре родоразрешение путём операции кесарево сечение в плановом порядке, так как высок риск неонатальной инфекции [162, 163]. Всем женщинам с клиническими проявлениями герпеса на половых органах или с продромальным периодом во время родов следует выполнить кесарево сечение [29, 163].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Беременным с первичным аногенитальным герпесом в I или II триместре или эпизодами рецидивирующего герпеса независимо от срока беременности рекомендованы роды через естественные родовые пути, так как риск неонатального герпеса невелик [162]. При рецидиве аногенитального герпеса во время вагинальных родов риск заражения ребенка составляет 0-3% [81, 117, 160, 161, 164]. Кесарево сечение не устраняет полностью риск неонатального герпеса, а также влечет за собой анестезиологические и хирургические риски для женщины [117, 165].

• Рекомендовано для лечения беременных с первичным эпизодом аногенитального герпеса или непервичным эпизодом для уменьшения продолжительности и тяжести течения заболевания и снижения выделения вируса как можно раньше после начала заболевания назначать перорально:

ацикловир** 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней [113]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней [166, 167,113]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Ацикловир** является препаратом первого выбора для лечения беременных и считается безопасным для использования во всех триместрах [168-170]. Альтернативным препаратом является валацикловир, но данные об его применении во время беременности ограничены [168]. Проведенное в США Национальное исследование по предотвращению врожденных дефектов, показало увеличение в 4,7 раза шансов гастрошизиса среди женщин, принимавших ацикловир и валацикловир в период между первым месяцем до зачатия и третьим месяцем беременности [171]. Также был повышен риск гастрошизиса среди женщин, которые не получали противовирусную терапию, но сами сообщали о генитальном герпесе в анамнезе. Ацикловир** относится категории безопасности B, следует оценивать предполагаемую пользу для матери и возможный риск для плода [163, 167]. Использование ацикловира** и валацикловира не является противопоказанием для грудного вскармливания, пока нет герпетических поражений молочных желез [LactMed по состоянию на 1 марта 2013 г.].

• Рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания, в случае низкой эффективности терапии рецидивов в качестве дополнительной терапии к нуклеозидам и нуклеотидам, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, назначение интерферонов [77, 103, 107, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Применяются препараты, содержащие интерферон-aльфа-2b** или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [72-77, 86-89, 103, 107-109, 156-159] согласно инструкции по применению. Также могут быть использованы ацикловир для наружного применения (D06BB03 – Ацикловир) и/или некоторые антисептические препараты (D08A Антисептики и дезинфицирующие средства) [127-130] согласно инструкции по применению. 

Рекомендации по лечению неонатального герпеса выходят за рамки настоящих клинических рекомендаций.

3.2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3. Иное лечение

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.