Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры.

3. Лечение

Лечение пострадавших с общим переохлаждением и/или отморожениями определяется периодом и тяжестью травмы, тяжестью состояния пациента, распространённостью и глубиной повреждения тканей, проводится на всех этапах эвакуации и лечения в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Принципы лечения пациентов детского возраста с общим переохлаждением и/или отморожением не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны [180].

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с общим переохлаждением и/или отморожениями проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией лекарственных средств (Приложение А3). В тоже время большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями не имеют показаний, согласно инструкции, «лечение холодовой травмы, гипотермии и/или отморожения». Поэтому все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов у пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и синдромов, указанных в «показаниях» в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям. 

Основные принципы лечения холодовой травмы:

- устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем;

- мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям;

- восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;

- профилактика и лечение местных и общих осложнений;

- обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I-II степени, для очищения, гранулирования и рубцевания ран при поражениях III степени, для отграничения и отторжения омертвевших тканей при отморожении IV степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.

• Рекомендуется оказание экстренной помощи пострадавшему с общим переохлаждением и/или с отморожением [8, 19, 28, 229, 299].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить лечение умеренной и тяжелой гипотермии в приоритете перед лечением отморожений (Приложение Б3) [60, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Общее переохлаждение и отморожения могут наблюдаться у одного пострадавшего одновременно. Не было специальных исследований по параллельному изучению гипотермии и отморожений.

Гипотермия часто сопровождает отморожения и приводит к периферической вазоконстрикции, что нарушает кровоток в конечностях.

Легкая гипотермия может лечиться параллельно с отморожением.

Тяжелое общее состояние пациентов при общем переохлаждении и/или местное поражение при отморожениях, несмотря на огромную разницу температур здоровых и охлажденных (иногда даже замерзших) тканей в дореактивном периоде, обладают потенциально достаточно высокой обратимостью.

Успешное лечение пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями возможно только на основе своевременной, адекватной тяжести травмы и состоянию пациента комплексной терапии на всех этапах лечения.

3.1 Оказание первой помощи на догоспитальном этапе

(Приложение В. Информация для пациента.)

3.2 Лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи

• Рекомендуется начать проведение комплекса интенсивной терапии пациенту с общим переохлаждением II-IV степени и/или с отморожениями (в том числе прогнозируемыми) III-IV степени конечностей вне зависимости от общего состояния в первые 24 часа после получения холодовой травмы [2, 14, 19, 28, 45, 46, 98, 149, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Продолжительность комплексной интенсивной терапии – до 3-4 суток после госпитализации. При быстром регрессе симптоматики, отсутствии осложнений и локальных поражений (отморожений, травм) через 4-6 дней после выведения из острого состояния пациенты, перенесшие общее переохлаждение, могут быть выписаны из медицинской организации.

• Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением II-IV степени соблюдение постельного режима, все перемещения пострадавшего выполнять на каталке в горизонтальном положении из-за угрозы сердечно-сосудистого коллапса, развития фибрилляции желудочков (ФЖ), тромбоэмболических осложнений [140, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5). 

Основные компоненты интенсивной терапии холодовой травмы:

• Нормализация нарушенного дыхания (см «Респираторная поддержка»).

• Восстановление или поддержание адекватной гемодинамики (см «Сердечно-легочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением»).

• Инфузионно-трансфузионная терапия. 

• Согревание пациента.

• Обезболивание и противовоспалительная терапия.

• Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям).

• Установка назогастрального зонда для декомпрессии, кормление тяжелобольного пациента через назогастральный зонд (по показаниям).

• Использование антитромботических средств из группы гепарина и  антиагрегантов, кроме гепарина.

• Антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям).

• Дезинтоксикационная терапия.

• Нутритивная поддержка.

• Органопротекция и симптоматическая терапия.

• Местное лечение отморожений (при их наличии).

3.3 Общее (системное) лечение

3.3.1 Респираторная поддержка

• Рекомендуется интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) у пострадавшего с общим переохлаждением по абсолютным показаниям при признаках дыхательной недостаточности III степени и/или угнетение сознания (сопор и глубже), трахеостомия (по показаниям) [84, 98, 208, 192, 249, 263].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Гипоксия является наиболее вероятной причиной остановки сердечной деятельности.

У пациентов с общим переохлаждением с центральной температурой ниже <28°C может использоваться отсроченная или прерывистая ИВЛ в случаях, когда искусственное дыхание на месте опасно или неосуществимо [220].

При интубации трахеи у пациента с общим переохлаждением в связи с ригидностью мышц, наличием тризма нужно быть готовым к трудной интубации. Целесообразно рассмотреть вариант назотрахеальной интубации на спонтанном дыхании. При наличии видеоларингоскопа интубацию трахеи выполнять под видеоконтролем. Наличие набора для коникотомии является обязательным.

Не следует уменьшать минутную вентиляцию у пациента с гипотермией. Во время СЛР, вентиляция легких проводится аналогично таковой у пациентов с остановкой сердечной деятельности при нормотермии [249, 267].

Содержание кислорода во вдыхаемом воздухе должно регулироваться, опираясь на данные пульсоксиметрии (если позволяет периферическое кровообращение) или на результаты газового анализа крови (если доступно), так как предполагается, что нормоксия защищает от развития аритмий [119].

Восстановление отогретых тканей после отморожений частично зависит от уровня тканевой оксигенации в после восстановления нормальной температуры. Несмотря на то, что мало доказательств, подтверждающих необходимость использования кислорода при отморожениях, кислород (если доступен) следует применять через лицевую маску или носовую канюлю при наличии у пациента гипоксии (сатурация гемоглобина <90%) или пациент находится на высоте >4000 м над уровнем моря [192]. 

3.3.2 Сердечно-легочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением

Гипотензия и брадикардия при низкой внутренней температуре прогнозируемы и, если они являются результатом исключительно гипотермии, не требуют агрессивного лечения. Однако существует высокий риск развития фибрилляции желудочков сердца или асистолии вследствие гипотермии [116]. В силу ряда причин сам факт остановки кровообращения у пациента гипотермией может быть не очевидным, особенно на догоспитальном этапе.

При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды остановки кровообращения, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых пос­ледствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР [216, 284].

• Рекомендуется проведение сердечно-легочной реанимации пациентам в состоянии гипотермии одновременно с согреванием [84, 87, 134, 183, 185, 229].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. СЛР у пострадавших с общим переохлаждением проводятся по стандартному современному алгоритму с учетом ряда особенностей.

При остановке сердца вследствие общего переохлаждения, в том числе под снежной лавиной, проводится СЛР с ИВЛ. При захоронении под снегом менее 60 мин  выполняется базовая СЛР, если время более 60 минут и отсутствуют признаки, несовместимые с жизнью, реанимационные мероприятия включают также согревание пострадавшего [220].

Пациенты с гипотермической остановкой кровообращения нуждаются в пролонгированной непрерывной СЛР, в том числе во время транспортировки [66, 175, 188, 197, 220].

Особенность СЛР при холодовой травме - необходимость длительного проведения закрытого массажа сердца (от 20 до 230 мин). Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затруднит проведение компрессии и искусственного дыхания. Оптимальным является проведение аппаратной механической СЛР с частотой 100 в мин.

При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, медикаментозное лечение зачастую неэффективно.

• Рекомендуется у пациента с центральной температурой ниже 30⁰C при  регистрации желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проведение максимально трехкратной дефибрилляции разрядом максимальной силы [220, 249, 265, 267].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Если фибрилляция желудочков сохраняется после трехкратной дефибрилляции, следует отложить дальнейшие попытки до тех пор, пока внутренняя температура не станет больше 30 ° C [219]. Дефибрилляция становится эффективной только после активного согревания пациента. Как только температура тела станет больше 30⁰C, попытки дефибрилляции могут предприниматься на каждый градус повышения температуры или при любых изменениях ритма на мониторе. Можно использовать автоматический наружный дефибриллятор и наносить разряды максимальной энергии. Кардиостимуляция неэффективна у пациентов с тяжелым общим переохлаждением [263].

• Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением начинать применять лекарственные препараты, когда внутренняя температура тела пострадавшего превышает 30°С, во время согревания интервалы между введениями лекарственных препаратов следует удвоить, и только по достижении нормо­термии – можно вводить в стандартном режиме. [168, 172, 176, 177, 214, 220, 228, 311].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Необходимо учитывать неэффективность лекарственных препаратов, низкий уровень их метаболизма при гипотермии ниже 30⁰С, а также возможность кумулирования и передозировки препаратов при согревании пациента. При температуре тела у пострадавшего ниже 30°С отмечается рефрактерность брадикардии к атропину**,  снижен метаболизм эпинефрина** и активность адренергических рецепторов, что может привести к токсическому эффекту. 

Эффект от применения антиаритмических препаратов при гипотермической ОС остается неясным. Многие аритмии (кроме ФЖ) считаются доброкачественными, обычно проходят при согревании и не требуют дальнейшего лечения при условии сохранности адекватного кровообращения.

• Рекомендуется пациенту с общим переохлаждением при остановке кровообращения на фоне гипотермии при отсутствии у пострадавшего признаков, несовместимых с жизнью, проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая согревание, по крайней мере до 32-35°С. Прекращение СЛР возможно при ее неэффективности через 30 минут после согревания пациента более 32-35 ºС. [87, 101, 134, 171, 183, 185, 229].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При  наличии критериев, указывающих на неблагоприятный прогноз пострадавшего с общим переохлаждением (см «7.1 Оценка прогноза тяжести холодовой травмы.»), СЛР следует прекратить. Потерпевшего с переохлаждением, у которого отсутствуют признаки биологической смерти (трупные пятна) или нет несовместимых с жизнью повреждений, не следует считать умершим, если не было попытки его согревания. Следовательно, при отсутствии признаков, несовместимых с жизнью, при любой температуре тела действует принцип «Никто не может быть признан мертвым, пока не согрет и не признан мертвым». Прежде чем прекращать терапию при отсутствии явных признаков смерти рекомендуется согревание пациента по крайней мере до 32-35°С [87, 134, 185, 216].

После восстановления циркуляции необходимо придерживаться стандартной стратегии ведения постреанимационного периода. 

3.3.3 Инфузионно-трансфузионная терапия

• Рекомендуется у пациента с холодовой травмой восполнять объем жидкости при наличии клинических признаков дегидратации [14, 84, 136, 191, 192, 242].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Нарушение функции клеток почек и снижение уровня вазопрессина (антидиуретического гормона) при гипотермии приводят к продуцированию большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез).

Диурез совместно с истечением жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая развивается при гипотермии, может маскировать проявления гиповолемии, которая в этом случае проявляется как внезапный шок или остановка сердца в процесс отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Специальных исследований по изучению исходов холодовой травмы в зависимости от степени дегидратации не проводилось, однако очевидно, что адекватная гидратация и предупреждение гиповолемии являются важными факторами для восстановления, и по возможности должно проводиться восполнение объема жидкости.

• Рекомендуется проводить пероральную регидратацию с помощью теплого сладкого, не содержащее алкоголь, питья, если пациент в сознании, и отсутствует желудочно-кишечная симптоматика. [85, 114, 215, 284].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обеспечить адекватный венозный доступ и проводить инфузионную терапию пациенту с общим переохлаждением II-IV степени и/или с отморожениями (в том числе прогнозируемыми) III-IV степени в дореактивном и раннем реактивном периодах с целью восполнения гиповолемии, ОЦК, коррекции водно-электролитного баланса, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, профилактики острого повреждения почек [2, 23, 25, 26, 45, 46, 57, 84, 85, 136, 192, 285].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Все препараты следует вводить внутривенно (катетеризация центральной или периферической вены по показаниям в зависимости от тяжести травмы), так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, нарушающим всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях. В тоже время венозный доступ может быть затруднен из-за периферической вазоконстрикции. Важной альтернативой из-за аналогичной многофункциональности является внутрикостный доступ [23, 25, 26, 57, 285].

Установка центрального катетера в бедренную вену не связана с риском фибрилляции желудочков и поэтому является единственным приемлемым центральным доступом, но этот доступ должен быть зарезервирован в случае проведения экстракорпорального кровообращения [284].

Инфузионная терапия проводится теплыми (37-42⁰C) растворами [192, 284, 311].

Для поддержания температуры наиболее практичным подходом является введение болюса, а не непрерывной инфузии [85].

• Рекомендуется у пациента с холодовой травмой при наличии клинических признаков дегидратации применять растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, оптимально - натрия хлорид** раствор для инфузий 0,9% [98, 284, 311].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется у пациентов с гипотермией применять растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс, содержащие Декстрозу**, только при гипогликемии [72, 85, 310].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется у пациентов с гипотермией добавлять препараты калия в растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, для инфузий только после определения уровня калия в плазме крови [72, 85, 217, 310].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендуется при холодовой травме использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, содерщажие лактат, поскольку метаболизм лактата в печени при гипотермии снижен  [85].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При отсутствии предварительной инфузии рекомендуется ввести растворы, влияющие на водно-электролитный баланс из расчета 10 мл/кг массы тела, а в последующем проводится непрерывная инфузия со скоростью 5 мл/кг час.

Объем инфузионной терапии в первые сутки после травмы должен составлять в среднем 40 мл/кг в сутки. При этом у пациентов с общим переохлаждением легкой степени - 20–30 мл/кг массы тела; умеренной и тяжелой степени — 50–70 мл/кг массы тела. Далее объем инфузии рассчитывается с учетом физиологических потребностей, патологических потерь, показателей гемодинамики, диуреза, данных лабораторных исследований. 

3.3.4 Антитромботическая терапия

Специальных исследований по определению риска ВТЭО у пострадавших с общим переохлаждением и/или отморожениями не проводилось. Такие пострадавшие относятся к группе умеренного (Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима) и высокого (Тяжелая и сочетанная травма, Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких) риска ВТЭО [40].

• Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением II-IV степени и/или отморожениями II-IV степени с целью профилактики ВТЭО использовать антитромботические средства из группы гепарина, как только это станет безопасным, а также применять механические способы профилактики, в том числе - перемежающаяся пневмокомпрессия и/или эластическая компрессия нижних конечностей [14, 16, 75, 160, 192, 231].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Несмотря на то, что имеется недостаточно данных эффективности использования препаратов из группы гепарина в качестве монотерапии при лечении отморожений, они эффективны для профилактики ВТЭО.

• Рекомендуется у пациентов с холодовой травмой и высоким риском кровотечений применять препараты антиагреганты, кроме гепарина с целью уменьшения агрегации форменных элементов крови, механические способы и раннее прекращение постельного режима для профилактики ВТЭО, пока не станет возможным начать использование антитромботических средств из группы гепарина [104, 108, 138, 144, 264].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Препараты антиагреганты, кроме гепарина (ацетилсалициловая кислота**), способствуют предотвращению ВТЭО. Однако свидетельства профилактической эффективности ацетилсалициловой кислоты** ограничены и не столь убедительны, как у препаратов из группы гепарина.

• Рекомендуется пациентам в дореактивном и раннем реактивном периодах при отморожениях II-IV степени применение лекарственных препаратов из групп Периферические вазодилататоры, Никотиновая кислота и ее производные и прочих препаратов, обладающих  антиоксидантной и антигипоксантной активностью [14, 16, 125, 136, 137, 138, 143, 191, 200, 210, 213, 224, 245].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5). 

3.3.5 Согревание пациента

Важно стремиться сократить период гипотермии, так как тяжесть поражения и его последствий зависят не только от степени снижения температуры тела пострадавшего, но и от длительности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.

• Рекомендуется провести полноценное согревание пострадавшего с холодовой травмой в обязательном порядке при оказании первичной медико-санитарной и/или специализированной медицинской помощи, если полноценное согревание не было осуществлено ранее на предыдущих этапах [72, 84, 167, 173, 220, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. При поступлении пострадавших с общим переохлаждением все лечебные мероприятия проводятся на фоне восстановления нормальной температуры тела.

Оптимальная скорость согревания не установлена. При правильном проведении согревания у пострадавших происходит повышение внутренней температуры тела со скоростью 1°С за 30-60 мин, восстановление диуреза не менее 1 мл/1 кг массы тела в час.

• Рекомендуется разделять методы согревания пациента с холодовой травмой на активные наружные, неинвазивные и активные внутренние, инвазивные [72].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. В зависимости от вида холодовой травмы и тяжести состояния у пациента используются различные методы согревания или их комбинация.

Пассивное наружное согревание – изоляции от холода, защита от дальнейшей потери тепла, в то время как пациент сам восстанавливает температуру своего тела, за счет собственного термогенеза. Методика -  укутывание пациента, теплая одежда в теплой комнате, теплоизолирующие повязки на конечности.

• Рекомендовано на догоспитальном этапе укутывание, за исключением лица, пациента с общим переохлаждением и со спонтанным кровообращением с целью пассивного наружного согревания с использованием герметичного паронепроницаемого барьера (если пациент мокрый), сухого теплоизолирующего слоя (чем толще, тем лучше), а также ветрозащитного слоя, который также отражает тепло [95, 123, 145, 261].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Удаление мокрой одежды создает пациенту более комфортные условия, приводит к быстрому охлаждению, если производится в условиях холода и ветра, и не является обязательным, если создать паронепроницаемый барьер [98, 145, 146].  

При пассивном согревании дрожь и активные движения представляют собой значимые механизмы теплопродукции и являются эффективной тактикой для пациентов без нарушения сознания и сохраненной способности двигаться [284]. В неподвижном состоянии дрожь увеличивает теплопродукцию до 5 раз выше.

Для пациентов с общим переохлаждением при непродолжительной эвакуации в медицинскую организацию (< 60 мин.) достаточно пассивного согревания, т.к. возможная польза от активного согревания минимальна, а стоимость достаточно высока. В тоже время при длительной транспортировке (> 60 мин.) следует применять активное согревание таких пострадавших (см ниже).

Активное наружное согревание подразумевает поступление тепла от внешних источников к поверхности тела. Существуют различные способы активного наружного согревания: система тепловой терапии (подача подогретого воздуха, использование одеял с принудительной подачей теплого воздуха), лампы инфракрасного света, грелки термохимические, бутылки с теплой водой, ванна с теплой водой.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с общим переохлаждением использование конвекционного согревания теплым воздухом в качестве самого безопасного и эффективного метода активного наружного согревания [94, 121, 167, 223, 252, 311].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

В идеале - температура согревающего устройства должна быть выше внутренней температуры тела пострадавшего не более чем на 3 °С. Следует избегать прямого их контакта с кожей пациента из-за риска развития ожогов [95, 113].

Несмотря на то, что, по данным некоторых исследований, методика активного быстрого наружного согревания отмороженных конечностей путем погружения в теплую воду (+37‒39°С) показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей теплоизолирующими повязками [202, 206, 276, 282], данный метод является дискутабельным в виду недостаточности данных доказательств эффективности, особенно при глубоких и распространенных проксимальных поражения, когда быстрое согревание в воде поверхностных слоев может привести к прогрессированию реперфузионного синдрома. Кроме этого, далеко не всегда на этапе оказания медицинской помощи имеются адекватные условия для применения стратегии быстрого согревания. Если нет возможности безопасно отогреть конечность, не следует препятствовать ее постепенному спонтанному согреванию путем наложения термоизолирующих повязок. 

Активное внутреннее согревание - доставка тепла внутрь тела путем введения теплых растворов в различные полости организма.

При возможности приема пострадавшим жидкости внутрь применяется теплое, сладкое, не содержащее алкоголь питье, которое, не обеспечивая достаточного количества тепла для согревания пациента, поставляет углеводы для обеспечения собственной дрожательной функции мышц, за счет чего увеличивается теплопродукция [85, 114, 215].

Самый простой и доступный способ внутреннего согревания – внутривенное ведение подогретых инфузионных растворов (37-42⁰С)  [142, 210, 250, 311]. Введение растворов следует осуществлять болюсно небольшими количествами, поскольку более медленная капельная инфузия может привести к тому, что раствор будет остывать в трубке системы для в/в введения. Возможно  применение аппаратов для размораживания и согревания плазмы, крови, компонентов крови и инфузионных растворов. Однако способ согревания путем использования теплых растворов внутривенно не является оптимальным для стартового лечения гипотермии и его эффективность не доказан [86].

Согревание также может проводиться при респираторной поддержке путем ингаляций увлажненной и подогретой (37-42⁰С) дыхательной смеси. Нагретый увлажненный кислород неэффективен в качестве самостоятельного метода согревания, но может использоваться в сочетании с другими методами [121, 196, 253].

Для активного внутреннего согревания также предложен ряд инвазивных методов: промывание полостей организма теплыми растворами, в том числе - экстракорпоральное согревание крови.

• Рекомендуется у пострадавших с тяжелой степенью гипотермии при отсутствии другой возможности проведение активного внутреннего согревания путем промывания теплыми растворами через назогастральный зонд и/или мочевой пузырь[28, 41, 217, 284, 303, 305].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.  Несмотря на то, что в широкой клинической практике промывание теплыми растворами через назогастральный зонд и/или мочевой пузырь остаются одним из наиболее доступных методов активного внутреннего согревания, их эффективность снижена из-за небольшой площади поверхности для теплообмена [132, 154].  

Рекомендуется у нестабильных пострадавших с тяжелой степенью гипотермии в тех случаях, когда использование методов экстракорпорального согревания крови невозможно, перитонеальный и/или плевральный лаваж теплыми растворами при возможности их проведения [85, 314, 315].  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. В тоже время активное внутреннее согревание через плевральный или перитонеальный лаваж также имеет ряд ограничений.

Тактика проведения согревания в зависимости от вида и тяжести холодовой травмы.

При легкой степени общего переохлаждения применятся пассивное и активное наружное согревание пациента.

• Рекомендуется дополнительно пациенту при легкой степени общего переохлаждения теплое сладкое, не содержащее алкоголь, питье, а при возможности двигаться выполнение физических упражнений с целью быстрейшего его согревания [70, 85, 114, 215, 283, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

При средней или тяжелой степени общего переохлаждения на фоне интенсивной терапии проводится активное наружное и внутреннее согревание пострадавших. При этом проводится минимальное инвазивное согревание [84, 167, 173] с учетом повышенного риска развития осложнений, таких как кровотечение или тромбоз при инвазивных методиках [257].

• Рекомендуется пациенту с общим переохлаждением средней или тяжелой степени в комбинации с другими методами введение теплых растворов для инфузий и оксигенотерапия теплым кислородом, как наиболее простые и доступные методы согревания [72, 84, 167, 173].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Однако при большом потоке пострадавших с общим переохлаждением проведение полноценного активного внешнего и внутреннего согревания невозможно. В таких случаях мероприятия по согреванию ограничиваются пассивным (укутывание) и, по возможности, теплым, сладким питьем.

В случае отморожений независимо от предполагаемой степени (глубины) в дореактивном периоде проводится пассивное согревание пораженных участков (теплоизолирующие повязки на конечности) (см главу 3.4. «Местное консервативное лечение»), а при отморожениях, в том числе прогнозируемых III-IV степени, дополнительно – активное внутреннее согревание (инфузии теплых растворов). При этом в случае сочетания общего переохлаждения с отморожениями пораженные конечности изолируются теплоизолирующей повязкой от активного наружного согревания.

• Не рекомендуется применять для согревания теплый душ или ванну, даже если у пострадавшего только легкая степень общего переохлаждения [140, 221, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить активное наружное согревание только у пострадавших с общим переохлаждением, если его внутренняя температура тела выше 32°С, при этом необходимо согревать не конечности, а туловище, особенно в области позвоночника [96, 111, 139, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

По данным многоцентрового проспективного исследования, на прогноз и на 28-дневную выживаемость пациентов с гипотермией в большей степени влияют такие факторы как возраст и тяжесть состояния, чем выбор метода согревания [331]. В тоже время согревание периферических тканей при гипотермии противопоказано. Активное наружное согревание конечностей у пострадавших в ступорозной или судорожной стадии малоэффективно и потенциально опасно, особенно при сочетании с отморожениями конечностей, т.к. может привести к парадоксальному снижению внутренней температуры тела (феномен называется «afterdrop») за счет перераспределение тепла в организме вследствие периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей, что приводит к дополнительному снижению АД и повышает вероятность развития клинической смерти в результате холодовой остановки сердца или фибрилляции желудочков.

Теплый душ или теплая ванна значительно увеличивают периферический кровоток, также способствуют развитию afterdrop, и могут вызвать гипотензию.

До полного согревания пострадавшего препараты из группы Другие препараты для лечения заболеваний органов дыхания (стимуляторы дыхания) не вводить, т.к. может быть парадоксальная реакция.

После согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованной вазодилатации.

При тяжелых холодовых поражениях, приводящих к остановке сердечной и дыхательной деятельности, параллельно согреванию проводят сердечно-легочную реанимацию (СЛР), проведение которой при гипотермии имеет ряд особенностей (см 3.3.2 «Сердечно-легочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением»).

• Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью гипотермии с гипотермической остановкой сердечной деятельности и/или явлениями рефрактерной сердечно-сосудистой недостаточности, не отвечающими на начальную терапию, при наличии возможности провести экстракорпоральное согревание крови [109, 129, 207, 217, 220, 235].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Экстракорпоральное согревание крови является эффективным и безопасным с более высокими показателями выживаемости в сравнении с другими методами отогревания, но относительно малодоступным и высокозатратным. Возможно использования только по строгим показаниям в специализированных отделениях медицинских организаций при наличии специального оборудования и обученного персонала [110, 129, 166, 251].

Главное достоинство методов - высокая скорость согревания крови. Использование экстракорпорального кровообращения, включающих в себя веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО) или использование аппарата искусственного кровообращения (АИК), являются предпочтительным методами для согревания пострадавших с общим переохлаждением тяжелой степени при нестабильной гемодинамике (температура <30⁰С, желудочковая аритмия, систолическое АД <90 мм рт. ст.) или гипотермической остановке сердечной деятельности, не поддающейся лечению в объеме расширенных реанимационных мероприятий [91, 220, 274].

ВА ЭКМО является предпочтительным методом в связи с быстрой доступностью, более низкими требованиями в плане применения препаратов из группы гепарина и возможностью длительной кардиореспираторной поддержки после отогревания, если это необходимо, например, при нестабильности гемодинамики, аритмиях или постгипотермическом тяжелом отеке легких [117, 233, 234]. Веновенозная ЭКМО (ВВ ЭКМО) является неэффективной при остановке кровообращения, но может использоваться у гемодинамически стабильных пациентов с дыхательной недостаточностью после отогревания с помощью ВА ЭКМО.

Проведение ЭКМО позволяет немедленно восстановить кровообращение, поддерживать на должном уровне оксигенацию тканей и выведение CO₂, а также проводить быстрое и контролируемое согревание.

У пациентов с гипотермической остановкой сердечной деятельности отогревание без применения ЭКМО показано только в том случае, если ЭКМО по каким-либо причинам недоступно. Причины отказа от ЭКМО также могут быть следующие: смерть от гипоксии до развития гипотермии, сывороточный K+ > 12 ммоль/л, а также какое-либо состояние, само по себе определяющее плохой прогноз для выживания, например, обширная травма, травматическое повреждение мозга, внутримозговое кровоизлияние или последняя стадия заболевания [72, 263].

Решение о применении ЭКМО при гипотермии III без остановки сердечной деятельности может быть принято при следующих ситуациях [97]:

- неэффективность проводимого активного наружного и минимально инвазивного внутреннего согревания;

- жизнеугрожающая аритмия;

- гипотензия (систолическое давление крови <90 мм рт. ст.);

- дыхательная недостаточность;

- рефрактерный ацидоз.

ЭКМО должно быть продолжено до тех пор, пока не появится стабильный самостоятельный сердечный ритм, пока не будет обеспечена адекватная самостоятельная перфузия тканей и пока температура тела не достигнет значений >32ºC. При отключении от ЭКМО могут использоваться инотропные препараты и адренергические и дофаминергические средства.

Вопрос о прекращении ЭКМО рассматривается, если нет восстановления спонтанного ритма сердца при температуре 32-35⁰С [72, 169]. Решение о прекращении лечения также может приниматься на основании дополнительных клинических данных, таких как продолжающееся кровотечение, дополнительные данные насчет причины произошедшей остановки сердца и/или признаки тяжелого аноксического повреждения головного мозга.

• Рекомендуется прекратить согревание пострадавшего с общим переохлаждением при повышении внутренней температуры тела более 35 ºС [87, 134, 183, 185, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При общем охлаждении после согревания наступает реактивный период – холодовая болезнь. Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжелых переохлаждениях может развиться отёк внутренних органов – мозга, легких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности, развитие острой почечной недостаточности, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, расстройства со стороны нервной системы. В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, нефриты и др.). При этом прогноз при тяжелой степени общего переохлаждения определяется наличием развившихся осложнений. Поэтому после согревания в реактивном периоде следует начать профилактику или лечение осложнений согласно клиническим рекомендациям.

• Рекомендуются при непреднамеренной гипотермии пациента после операции использовать активные наружные и внутренние методы согревания [273].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Нет достаточных доказательств эффективности различных методов активного согревания пациентов после операции (принудительное воздушное согревание или циркулирующие устройства с горячей водой и инфракрасные обогреватели) между собой. Активное наружное согревание, в том числе с применением системы тепловой терапии (термоодеял), лучше, чем когда используется обычные больничные одеяла. 

3.3.6 Обезболивание и противовоспалительная терапия

• Рекомендуется у пациента с отморожением при наличии болевого синдрома, независимо от степени (глубины) отморожения, проведение обезболивания анальгетиками (при оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале больше 3 баллов) [14, 16, 47, 88, 136, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с отморожением использовать подход со ступенчатым обезболиванием, который заключается в применении анальгетиков из групп Другие анальгетики и антипиретики или Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты на начальном этапе лечения умеренно выраженной боли и поэтапном добавлении других средств, в том числе анальгетиков из группы Опиоиды или Опиоидные анальгетики, при возрастании интенсивности боли [16, 136, 280].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При умеренном болевом синдроме назначаются ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты), при выраженном (ВАШ более 7 баллов) - наркотические анальгетики (опиоиды) через каждые 4-6 часов.

• Рекомендуется у пострадавшего с отморожением противовоспалительная терапия с использованием лекарственных препаратов из группы Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [69, 141, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Выделение простагландина и тромбоксана происходит во время цикла «замерзание-оттаивание», что вызывает вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов, тромбоз и, в итоге, повреждение клеток [203, 206]. Продукты распада арахидоновой кислоты считаются медиаторами прогрессирующей ишемии кожи при холодовых травмах [189].

Возможно для блокирования синтеза простагландинов и тромбоксанов применение препаратов из группы Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [224]. Однако ни одно исследование напрямую не продемонстрировало, что какой-то конкретный противовоспалительный препарат или его дозировка дают более эффективный результат.

• Рекомендуется у пациентов в дореактивном и раннем реактивном периодах при прогнозировании отморожений конечностей III-IV степени использование регионарных блокад иннервации [1, 3, 5, 6, 14, 16, 19, 32, 48, 50, 52, 182].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий.

Ввиду наличия выраженного болевого синдрома, спазма сосудов зоны криотравмы и нарушений микроциркуляции пострадавшим в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений показано выполнение региональных блокад [5, 19, 48, 52].

Их применение способствует более быстрому устранению вторичной гипоагрегации кровяных пластинок и восстановлению их функции, снижению в крови концентрации провоспалительных цитокинов, купированию спазма сосудов, увеличению кровотока в поврежденной конечности [50, 51].

В конечном итоге уменьшаются уровень повреждения и зона некрэктомии [1, 6, 50].

Пациентам в дореактивный и ранний реактивный периоды (т.е. в первые 2- е суток от момента травмы) при прогнозировании отморожений III-IV степени:

- нижних конечностей на уровне, проксимальнее плюснефаланговых суставов -проводится продленная перидуральная блокада на уровне LII-LIV.

- верхних конечностей на уровне, проксимальнее межфаланговых суставов – проводится проводниковые блокады плечевых сплетений подмышечным доступом.

- только кистей и стоп III-IV степени - блокады межпальцевых промежутков. 

3.3.7 Антибактериальная терапия

• Рекомендуется для профилактики и лечения инфекций у пострадавших с холодовой травмой использовать антибактериальные препараты системного действия, противогрибковые препараты системного действия, а также антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики для наружного  применения, другие антибиотики для наружного применения, сульфаниламиды, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами, прочие антибактериальные препараты, другие противомикробные препараты. [14, 19, 28, 37, 136, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарий. При поверхностных отморожениях I-II степени, если нет других поражений и инфекционных осложнений), антибактериальные препараты системного действия не назначаются, используются антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами местно.

• Рекомендуется при наличии у пациентов глубоких отморожений III-IV степени с влажной гангреной крупного сегмента конечности (проксимальнее пястно- и/или плюснефаланговых суставов) кроме местных антисептиков и дезинфицирующих средств, антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами местно назначать антибактериальные препараты системного действия широкого спектра [19, 37, 44, 136, 191, 192, 226].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением II-IV степени тяжести назначать антибактериальные препараты системного действия с профилактической целью [44, 72].  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение целенаправленной антибактериальной и противогрибковой терапии при развитии инфекционных осложнений [19, 37, 136, 191, 192, 226].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Выбор антибактериальных препаратов корригируют в соот­ветствии с данными бактериологического исследования и локального мониторинга антибиотикорезистентности. 

3.3.8 Профилактика столбняка

• Рекомендуется проведение экстренной профилактики столбняка[1]  всем пострадавшим с отморожениями II-IV степени [39, 88, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При общем охлаждении без повреждения кожного покрова экстренную профилактику столбняка не проводят. 

3.3.9 Методы лечения холодовой травмы с недоказанной эффективностью

• Не рекомендуются у пациентов с отморожениями для рутинного использования лекарственные препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе декстрана** [268, 275, 276].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе декстрана**, по данным зарубежной литературы, применяются у пациентов с отморожениями в случае их доступности, если пациенту не рассматриваются другие системные методы лечения [122, 192]. Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови на основе декстрана** (низкомолекулярных декстранов) может снижать вязкость крови за счет предотвращения агрегации клеток крови и образования микротромбов. Только несколько исследований на животных показало, что при применении кровезаменителей и препаратов плазмы крови на основе декстрана** распространенность некроза тканей была значительно меньше, чем в контрольной группе, [256, 268, 275, 276], и этот эффект более выражен при их более раннем применении [162]. Однако эффективность использования кровезаменителей и препаратов плазмы крови на основе декстрана** у пострадавших с отморожениями требует доказательств.

• Не рекомендуются у пациентов с отморожениями для рутинного использования лекарственные препараты из группы Простагландины [80].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Несмотря на то, что в ряде исследований внутривенное использование препаратов из группы Простагландины имело положительный эффект при лечении отморожений [161, 218], требует дальнейшее изучение перспективности их использования при глубоких отморожениях, чтоб доказать их абсолютную эффективность и дать рекомендации по применению [80].

• Не рекомендуются у пациентов с отморожениями введение лекарственных препаратов в артериальное русло [122].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуются у пациентов с отморожениями проведение селективной и/или системной тромболитической терапии в связи с рисками развития осложнений [192, 244].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. В зарубежной литературе встречаются указания на перспективность тромболитической терапии при глубоких отморожениях [73, 73, 1118, 155, 245, 282]. Однако при рассмотрении вопроса об использовании тромболитической терапии следует провести анализ соотношения риска и пользы. При этом для проведения тромболитической терапии имеется множество противопоказания. Потенциальные риски включают системное кровотечение и кровотечение из катетера, развитеи компартмент-синдра и отсутствие эффекта для  уменьшения объема некротичсеких тканей [73].  Долгосрочные функциональные последствия спасения пальцев с помощью тромболитической терапии полностью не изучены. В настоящее время нужны дополнительные исследования, чтоб дать рекомендации по применению.

• Не рекомендуются у пациентов с отморожениями в ранние сроки после травмы проведение симпатэктомии [67, 122, 191, 192].  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Несмотря на то, что в эксперименте показана возможность проведения симпатэктомии при глубоких отморожениях [118], при проведении химической или хирургической симпатэктомии у пострадавших с отморожениями не было выявлено значимого уменьшения объема некроза тканей [82, 122]. Поскольку симпатэктомия необратима, следует проявлять большую осторожность при ее использовании, учитывая доступность альтернативных препаратов из группы Периферические вазодилататоры для внутривенного введения [152].

Симпатэктомия может играть определенную роль в предупреждении поздних осложнений отморожений, таких как боль (часто в сочетании с вазоспазмом), парестезии и гипергидроз [164, 258].

Однако данные по эффективности хирургической симпатэктомии у пациентов с отморожениями ограничены, в связи с чем дать рекомендации по симпатэктомии невозможно.

• Не рекомендуется рутинное применение кортикостероидов системного действия у пациентов отморожениями и/или общим переохлаждением [141].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется применение сверхвысокочастотного (СВЧ) нагрева для восстановления микроциркуляции при отморожениях конечностей в дореактивном и раннем реактивном периодах [14].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Несмотря на то, что, по данным экспериментальных исследований [12, 33], проведение СВЧ нагрева отмороженных конечностей, наряду с медикаментозной терапией, позволило восстановить и удержать адекватную температуру и кровоток одномоментно на всю глубину тканей, на настоящий момент имеется недостаточно данных по эффективным режимам применения, чтоб рекомендовать СВЧ нагрев для лечения пациентов с отморожениями конечностей.

• Не рекомендуется у пациентов с холодовой травмой в ранние сроки после травмы использование гипербарической оксигенации [106, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Поскольку повышение окружающего давления кислорода повышает его парциальное давление в крови, гипербарическая оксигенация обычно эффективна, если сохранена доставка крови к дистальным отделам конечностей, и может быть безуспешна при отморожениях. В то же время, гипербарическая оксингенация может иметь другие эффекты, как увеличение пластичности эритроцитов и снижение бактериальной нагрузки на ткани [190, 270].

Однако контролируемых исследований не проводилось. Исследования на животных не продемонстрировали никакой пользы [106]. На настоящий момент имеется недостаточно данных, чтоб рекомендовать гипербарическую оксигенацию для лечения отморожений.

3.4. Местное консервативное лечение

Целью местного консервативного лечения является предотвращение некротических изменений тканей, уменьшение глубины и распространения, сокращение срока эпителизации поверхностных отморожений или создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких отморожений (Приложение Б2).

• Рекомендуется всем пациентам с отморожениями в дореактивном и раннем реактивном периоде снять с отмороженных конечностей обувь и одежду, украшения или другие посторонние предметы [14, 28, 191].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется всем пациентам в дореактивном и раннем реактивном периоде в случае прогнозируемых глубоких отморожений проведение мероприятий, направленных на быстрое отогревание отмороженных участков (преждевременное согревание поверхностных слоёв охлажденных тканей) [19, 28, 44, 105, 212].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Не использовать согревание у костра, теплых ванночек, грелок, согревающих компрессов и тому подобные источники тепла, массаж, растирание тканью или снегом. Растирание снегом приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование. Неприемлемый вариант - втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком отморожении.

• Рекомендуется проведение пассивного наружного согревания в дореактивном периоде (наложение на  отмороженные участки, а также между пальцами, от кончиков пальцев и до уровня на 20 см проксимальнее границы поражения на период не меньше 12 часов теплоизолирующих объемных, чистых и сухих повязок) пациенту с отморожением независимо от предполагаемой степени (глубины) поражения [14, 16,19, 28, 88, 149, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При начале лечения пораженные ткани должны быть оценены, не произошло ли спонтанное их отогревание. Если ткань полностью отогрета, согревание не имеет смысла. Если ткани частично или полностью остаются замерзшими, проводится их пассивное наружное согревание. Поэтому при отморожениях конечностей восстановление температуры охлажденных тканей проводится с учетом принципа постепенного отогревания пораженных тканей «изнутри – кнаружи», т.к. чрезмерно активное согревание приводит к быстрому восстановлению обменных процессов в клетках, что не обеспечивается адекватным восстановлением кровообращения и является причиной ишемического некроза тканей. В качестве теплоизолирующих объемных, чистых и сухих повязок можно использовать многослойные ватно-марлевые повязки толщиной не меньше 5 см [14].

При оказании медицинской помощи в условиях стационара рекомендации по тактике согревания конечностей не отличаются от догоспитального этапа.

• Рекомендуется в случае прогнозирования глубоких отморожений в дореактивном и раннем реактивном периоде иммобилизация поврежденных конечностей, в том числе при транспортировке, и их приподнимание над уровнем постели [136, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Очень важно обеспечить неподвижность переохлажденных пальцев кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. При поражении кисти иммобилизацию проводят в положении возможного разгибания пальцев для профилактики развития сгибательной контрактуры в позднем реактивном периоде. Если это возможно, следует приподнять отмороженную конечность выше уровня сердца, что может привести к уменьшению отека.

Иммобилизация также показана в позднем реактивном периоде при поражении IV степени области крупных суставов с последующим щадящим методом разработки движений в суставе или для создания артродеза при полном нарушении связочного аппарата сустава.

• Рекомендуется проведение туалета или первичной хирургической обработки (ПХО) ран с наложением лечебных повязок в первые сутки после поступления пациента с отморожениями II-IV степени [27, 28, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при подозрении на глубокие отморожения – удаление пузырей и отслоившегося эпидермиса, при уверенности, что отморожения поверхностные – пузыри вскрывают только при признаках нагноения [7, 14, 62, 88, 136, 191, 192, 230].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5). 

Комментарий: Технология туалета раны: салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными раствором антисептика или дезинфицирующего средства, кожу вокруг раны очищается от загрязнения, с поверхности отмороженных участков удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое.

После туалета ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе необходимость в выполнении хирургических операций (некротомия (фасциотомия) или некрэктомия (ампутация).

Раны обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, накладываются лечебные повязки (каждый палец необходимо обработать отдельно), а сверху, в дореактивном периоде, термоизолирующие повязки, также проводится иммобилизация.

В связи с возможностью прогрессирования отека тканей циркулярные повязки должны накладываться свободно во избежание давления на подлежащие ткани в случае нарастания отека.

• Рекомендуется в позднем реактивном периоде и периоде гранулирования, эпителизации и рубцевания соблюдение технологий местного консервативного лечения пострадавших с отморожениями в соответствии с глубиной отморожения, стадией раневого процесса и клинической ситуацией [14, 88]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Раны в области отморожений I, II степени и ограниченных по площади III степени лечат консервативно. При обширных отморожениях III степени и любых IV степени местное консервативное лечение ран проводится на этапах подготовки к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде, лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.

Перевязки проводится по показаниям, но не реже 2-3 раз в неделю. Желательно проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении отморожений II-III степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. При этом у части пациентов с ограниченными отморожениями III степени возможно заживление ран «под струпом» без выполнения кожной пластики.

Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений не существует.

Применяется открытый или закрытый (повязочный) методы местного лечения отморожений. Открытый метод можно применять при отморожениях I степени, а также глубоких отморожениях III-IV степеней только при наличии сухого струпа. Повязочный метод – основной метод лечения. Применяются салфетки марлевые медицинские стерильные (влажновысыхающие повязки), пропитанные раствором антисептиков и дезинфицирующих средств или антибиотиками для наружного применения или антибиотиками в комбинации с противомикробными средствами в форме мази на водорастворимой ПЭГ, а также раневые повязки различных групп. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов.

Нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя.

Для лечения поверхностных отморожений каких-либо объективно доказанных преимуществ одних препаратов или способов перед другими в литературе нет.

• Рекомендуется при лечении глубоких отморожений применение влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, дополнительно - местное применение физических методов, направленных на формирование сухого струпа, перевод влажного некроза в сухой, формирование чёткой линии демаркации [4, 14, 19, 27, 37, 44, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с отморожениями в позднем реактивном периоде применение дополнительных физических методов местного воздействия на раны с целью удаления патогенной микрофлоры, очищения от некротизированных тканей и стимуляции заживления, в том числе физиотерапии, комбинация механического очищения ран с их промыванием раствором антисептиков и дезинфицирующих средств, гидротерапия [130, 152, 159, 189, 191, 202, 205, 226].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Гидротерапия - мытье пациентов в ванне или под душем. Рану и окружающую кожу промывают (ирригация) водой, в том числе мыльной водой, обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих средств. Нет результатов исследований, подтверждающих улучшение результатов при таком лечении, но этот метод имеет мало негативных сторон, но при этом потенциально может положительно влиять на восстановление тканей. На данный момент нет достаточных данных, чтоб давать рекомендации по температуре (предлагаемая температура воды 37-39⁰С), сроках и продолжительности гидротерапии [192].

• Рекомендуется для создания оптимальных условий для заживления ран и профилактики развития контрактур позиционирование (лечение положением) отмороженных частей тела пациентов (например, на специальных подставках или сетках), возвышенное положение конечностей, особенно в остром периоде для уменьшения отека, в позднем реактивном периоде - кинезиотерапия (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), а также ранняя активизация пациентов [191].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.5. Хирургическое лечение

• Рекомендуется поведение хирургического лечения отморожений III-IV степени [13, 19, 192, 297, 300].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Основным принципом лечения отморожений IV степени и в некоторых случаях - отморожений III степени с обширными некрозами является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей и восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения (Приложение Б2).

• Рекомендуется проводить хирургическое лечение пострадавших с глубокими отморожениями в хирургическом или травматологическом отделениях медицинской организации, а также в ожоговом отделении или центре медицинской организации [192]^[2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется проведение раннего радикального хирургического лечения при отморожениях в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях [56, 92, 206, 210].  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При хирургическом лечении пострадавших с глубокими отморожениями в качестве основного способа определения границ хирургического вмешательства и оценки жизнеспособности тканей является визуальная оценка.  В качестве дополнения к клинической оценке для определения жизнеспособности тканей у пациентов с глубокими отморожениями могут использоваться инструментальные методы исследования (рентгенография, сцинтиграфия костей всего тела, дуплексное сканирование сосудов, ангиография артерий, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией).

Методы хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями

Методы хирургического лечения, применяемые для лечения пострадавших с глубокими отморожениями, можно раз­делить на группы по цели выполнения.

1) операции, направленные на предупреждение развития компартмент-синдрома (предотвращение отека и сдавления тканей) – некротомии (фасциотомии).

• Рекомендуется в первые дни после местной холодовой травмы при наличии или прогнозировании глубоких отморожений IV степени или обширных III степени проведение в экстренном порядке операции некротомии (фасциотомии) [14, 88, 191, 192, 201, 206, 297, 300].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

До развития некроза тканей в первые 1-3 сутки после травмы на фоне отогревания развивается реперфузия ишемизированных тканей, что, в свою очередь, может привести к повышенному внутритканевому давлению в пределах закрытого мягкотканого компартмента (компартмент-синдром). Вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических коллекторов, приводящие к дальнейшему нараста­нию отека, ишемии и прогрессированию некротических изменений. Компартмент-синдром клинически проявляется в виде напряженного, болезненного отека с нарушением движений и чувствительности. Если имеется повышенное давление, показана экстренная хирургическая декомпрессия путем выполнения некротомии (фасциотомии).

В более поздние сроки (не позднее 5-6 суток), когда на фоне формирования сухих некротических тканей (мумификации) возможно сдавление подлежащих жизнеспособных тканей, также выполняется некротомия.

Методика выполнения некротомии при поражении IV степени всей кисти или стопы - 3-4 продольными разрезами через межпястные или межплюсневые промежутки до 1-2 см дистальнее предполагаемой линии демаркации до кровоточащих тканей; анестезия, как правило, не требуется.

Некротомия на пальцах при их мумификации не проводится!

Некротомия предшествует некрэктомии, так как она позволяет в ряде случаев предотвратить влажную гангрену. После такой операции отёк уменьшается, через 1,5-2 нед некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более чётко выявляется демаркационная линия.

2) вмешательства, во время которых происходит удаление омертвевших тканей – некрэктомии, ампутации.

Хирургическая некрэктомия - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и/или оборудования, производятся в различные сроки по мере верифи­кации некроза, а также при угрозе развития влажной гангрены.

По глубине хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на:

- в пределах собственно кожи (дермальные);

- в пределах подкожно-жировой клетчатки (подкожно-жировые);

- до поверхностной фасции (фасциальные);

- в пределах мышечной ткани (мышечные);

- в пределах костной ткани (остеонекрэктомии).

Формирование линии демаркации после отморожений может занимать от 2 недель до 3 месяцев. Анализ клинического материала показывает, что при выжидательной тактике только в 20% случаев происходит мумификация и демаркация некротизированных тканей без развития осложнений.

При некрэктомии удаляют основную массу погибших тканей. Их иссечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от формирующейся демаркационной линии. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса и создать благоприятные условия для окончательного формирования демаркации.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

• Рекомендуется выполнять первичные (ранние, экстренные) ампутации экзартикуляции) сегментов конечностей до появления линии демаркации по жизненным показаниям при риске развития или наличии инфекционных осложнений (сепсис, анаэробная инфекция) [13, 159, 209, 300].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Проводится ампутация гильотинным (одномоментным) способом или экзартикуляции в суставах в пределах гарантированно жизнеспособных тканей. По этим же показаниям ранняя некрэктомия (ампутация, экзартикуляция) выполняется при большом объеме поражения IV степени от пясти (плюсны) и проксимальнее не позднее 7-10 суток после травмы и заключается в вычленение в ближайших и дистальных по отношению к линии возможной демаркации суставах.

В остальных случаях ампутация может быть отложена до окончательного формирования демаркационной границы [13, 133, 135, 152, 191].

Иногда применяют, так называемую, тангенциальную некрэктомию (по плоскости), которая заключается в послойном иссечении только мягких некротизированных тканей [299].

При отморожениях III-IV степени – удаление струпа позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения, в том числе необходимостью выполнения остеонекрэктомии (ампутации) дистальных отделов конечности, а при IV степени - с целью сохранения конечности или ее более длинной культи при ампутации. Небольшие раны при отморожениях III степени (менее 5 см²) после удаления струпа можно продолжать лечить консервативно по полного заживления.

Вторичные ампутации (экзартикуляции) производятся после демаркации некроза и выявления границ омертвения, при удовлетворительном состоянии пациентов и отсутствии местных острых воспалительных явлений проксимальнее линии демаркации с одномоментной или отсроченной пластикой культи. Поэтому при поражении IV степени дистальнее пясти (плюсны) (особенно, при поражении только пальцев) может проводиться относительно длительное консервативное лечение до формирования демаркационной линии и ограничения некротических тканей (возможна выписка на амбулаторное лечение на 2-4 недели) с последующей госпитализацией для проведения одномоментной операции – хирургической некрэктомии (ампутации) с формированием культи.

Комментарий. Ампутации на различных уровне конечностей выполняются по решению врачебного консилиума. 

Особенности проведения ампутаций у пострадавших с отморожениями

• Ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи (принцип Н.И. Пирогова).

• Уровень ампутации (за редким исключением) должен определяться размерами (длиной) кожных лоскутов, позволяющих без натяжения сшить края операционной раны.

• Вопрос об отсечении жизнеспособных тканей, имеющих целью протезирование культи, должен решаться только после стойкого заживления ран. Протез должен быть приспособлен к ампутационной культе, а не на оборот!

• Уровни ампутации конечностей у взрослых и детей различаются в связи с наличием у последних зон роста костей.

3) восстановительные операции - пластические операции по закрытию ран и формированию пригодной для протезирования культи.

Различные виды кожной пластики для закрытия ран после некэктомий (ампутаций) и/или отторжения некрозов производятся по тем же принципам, что и при лечении глубоких ожоговых ран.

Основные виды пластических операций после глубоких отморожений:

1. Свободная кожная пластика.

a) Аутодермотрансплантатом, включающим только кожу (неваскуляризированным):

- Расщепленным

- Полнослойным.

b) Сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным):

- кожно-жировым;

- кожно-фасциальным;

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

2. Несвободная кожная пластика.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

- кожно-жировым;

- кожно-фасциальным;

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Основными методами восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких отморожениях являются: несвободная кожная пластика местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе пластика островковыми треугольными лоскутами при отморожениях IV степени пальцев кистей и стоп, пластика мостовидным лоскутом и т.д. или аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами (оптимальная толщина - 0,2-0,4 мм).

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки) [14, 300]:

a) При отморожениях III степени (более 5 см²) рекомендуется проводить аутодермопластику гранулирующей раны.

b) Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других локализаций площадью более 5 см².

Ампутации сегментов конечностей с одномоментной пластикой при отморожении IV степени следует осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных явлений [14, 300]:

a) на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев кистей или стоп возможны обычные ампутации, «гильотинные» ампутации с пластикой островковыми треугольными лоскутами или проводятся комбинированные пластики.

b) дефекты пяточной области и дистальных отделов стопы возможно закрыть с помощью пластики мостовидным лоскутом.

c) ампутация на уровне предплечий/голеней или плеч/бедер выполняется по стандартной методике с наложением первичных швов на культю.

• Ранние реконструктивно-пластические операции по пластике перемещенным лоскутом на постоянной или временной питающей ножке и сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным) после ампутаций сегментов конечностей при отморожениях IV степени в раннем периоде лечения отморожений имеют ограниченное применение, проводятся только по строгим показаниям в специализированных отделениях медицинских организаций при наличии специального оборудования и обученного персонала:

a) при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и пясти целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной питающей ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой области;

b) кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке (в том числе - круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной области, торца культи стопы, кисти;

c) для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно применить кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла стопы (тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности голени, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;

d) при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить ротационные лоскуты голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;

e) в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но сохраненном внутреннем своде, ампутацию в нижней трети голени возможно завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом на заднем большеберцовом сосудистом пучке;

f) при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок, однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических повреждениях.

• В поздние сроки после травмы выполняются различные виды реконструктивно-пластических операций, направленные на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение нарушенной функции конечности, формирование пригодных для протезирования культей, уменьшение степени инвалидизации и/или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения – не ранее чем 6-12 месяцев после травмы.

Для выполнения оперативных вмешательств по улучшению нарушенной функции конечности необходимо хорошее состояние кожного покрова на культе и сберегательное отношение к костному сегменту. Важно при выполнении первичного оперативного вмешательства максимально сохранить жизнеспособный костный сегмент культи и одновременно восстановить полноценный кожный покров.

На кистях возможны различные сочетания от сохранившихся пальцев и культей на уровне основных фаланг или пястных костей вплоть до полностью беспалой кисти. Наиболее простыми и широко применяющимися оперативными вмешательствами при беспалой кисти являются углубления межпальцевых промежутков и фалангизация 1 пястной кости. Это позволяет восстановить пациенту хотя бы элементарный схват и, тем самым, значительно расширить арсенал простейших манипуляций по самообслуживанию. При более тяжелых поражениях, когда короткие культи I и II лучей не позволяют углубить промежуток прибегают к более сложным реконструктивно-пластическим вмешательствам: транспозиции культи II пястной кости на культю I или III пястных костей, удлинению коротких культей пястных костей с наложением компрессионно-дистракционного аппарата, кожно-костной реконструкции I или II лучей, микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, расщеплению культи предплечья по Крукенбергу и другим оригинальным операциям. Такие вмешательства лучше производить в специализированных ортопедических и протезно-ортопедических стационарах.

На культях стоп и голеней для улучшения опорно-двигательной функции нижней конечности при изъязвлениях рубцов, порочной установке культей стоп, также выполняют различные реконструктивные вмешательства - итальянскую пластику с противоположной конечности, несвободную и свободную пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения, реампутацию культи, устранение эквиноварусной деформации, удлинение короткого сегмента стопы и другие.

Оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться протезно-ортопедическим снабжением.

Особенности анестезиологического пособия при хирургическом лечении пострадавших с отморожениями

При некрэктомиях на конечностях методом выбора является регионарная анестезия: на верхней конечности (в случае операции на одной конечности) - блокада плечевого сплетения; на   нижних конечностях – спинномозговая или эпидуральная (операции на обеих нижних конечностях), седалищно-бедренная блокада (односторонняя операция).

При одновременных некрэктомиях на сегментах верхних и нижних конечностей следует выбрать методы общей анестезии (комбинированный эндотрахеальный или внутривенный наркоз).     

3.6. Иное лечение

6.1 Лечение осложнений холодовой травмы и сопутствующих заболеваний

• Рекомендуется проводить лечение осложнений общей и местной холодовой травмы, а также сопутствующих заболеваний в рамках соответствующих нозологий [24, 84, 192, 194].  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

[1] Приказ Министерство здравоохранения Российской Федерации от 17.05.1999 №174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».

[2] См «Организация оказания медицинской помощи».