Выкидыш (самопроизвольный аборт)

3. Лечение

*Относится ко всем пациентам с выкидышем, если не указано иное

** Немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [26].

3.1. Немедикаментозные методы лечения

• Пациентке с УВ рекомендован лечебно-охранительный режим с целью сохранения беременности [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Лечебно-охранительный режим включает ограничение физической нагрузки, правильный режим сна и бодрствования, ограничение половой жизни. Нет убедительных данных о том, что соблюдение постельного режима предотвращает потерю беременности [17], [23], [60], однако соблюдение лечебно-охранительного режима, отказа от физических нагрузок и половой жизни в условиях УВ позволяет создать необходимые условия для пролонгирования жизнеспособной беременности [18].

3.2. Медикаментозные методы лечения

• Пациентке с УВ рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** с целью сохранения беременности [18], [61], [62], [63], [64],[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Профиль безопасности дидрогестерона** и прогестерона** в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо, или при непосредственном сравнении этих препаратов) [61], [62], [63], [64], [65], [67], [68], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82].

• Пациентке с УВ при наличии показаний согласно инструкции к препарату рекомендовано назначить дротаверин** по требованию при наличии жалоб с целью уменьшения спазмов гладкой мускулатуры [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентке с УВ при наличии обильных кровяных выделений из влагалища рекомендовано назначить транексамовую кислоту** по схеме согласно инструкции к препарату с целью остановки кровотечения [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ИВ пациентке в условиях стационара рекомендовано назначить терапию антибактериальными препаратами системного действия  с целью лечения инфекционно-воспалительного процесса [83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия эмпирически, коррекция проводится на основании результатов культурального исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [46], [83], [84].

Возможные схемы эмпирической антибиотикотерапии с назначением лекарственных препаратов внутривенно согласно инструкции к применению:

- гентамицин** и клиндамицин** с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (J01C) или без них;

- бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и гентамицин** с метронидазолом**;

- цефалоспорины второго поколения (J01DC) или цефалоспорины третьего поколения (J01DD) с метронидазолом**;

- пиперациллин+[тазобактам];

- карбапенемы и другие препараты резерва назначаются по тяжести состояния пациентов консилиумом врачей.

• При НБ или неполном выкидыше в 1-м триместре (до 12 недель беременности) без признаков анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильности гемодинамики  с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мизопростол** [23], [32], [85],[86] или #мифепристон, а затем #мизопростол** [87], [88], [89],[90].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Схемы назначения – см. Приложение А3. В 1-м триместре (до 12 недель беременности) при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования возможны 3 пути ведения пациенток: выжидательная тактика в течение 7-14 дней, медикаментозное опорожнение полости матки и хирургическая тактика [23]. Выжидательная тактика возможна в случае нахождения пациентки поблизости от медицинской организации, и информированного добровольного согласия на нее. Она не рекомендована пациенткам с кровотечением, коагулопатией, тяжелой анемией, признаками инфицирования, при нестабильной гемодинамике, а также при предыдущем негативном опыте, связанном с выжидательной тактикой ведения [23], [21], [32].

• При НБ во 2-м триместре (после 12 недель беременности) при интактных плодных оболочках и закрытой ШМ с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон, а затем #мизопростол** [31], [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Схемы назначения – см. Приложение А3.

• При НБ во 2-м триместре при излитии или подтекании околоплодных вод и расширенном цервикальном канале с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мизопростол** [31], [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Схемы назначения – см. Приложение А3.

• Пациентке после выкидыша во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** согласно инструкции к препарату или #каберголин в дозе 1 мг однократно с целью предотвращения лактации [92], [93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Пациенткам с медикаментозным прерыванием НБ с целью купирования болевого синдрома и достижения противовоспалительного эффекта рекомендовано назначить нестероидные противовоспалительные препараты (из группы M01А) [86], [94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

• Пациенткам с неполным выкидышем или НБ, которым выполняется хирургическое лечение, рекомендована антибиотикопрофилактика с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: С целью антибиотикопрофилактики за 1 час до вмешательства или сразу после вмешательства назначаются или доксициклин** согласно инструкции к лекарственному препарату, или #азитромицин 500-1000 мг однократно перорально [95], или #метронидазол** (500 мг перорально перед абортом, 500 мг перорально через 4 и 8 часов после) [95], [96].

• Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов после первого приема #мизопростола** или после хирургического лечения выкидыша, а также пациенткам с признаками отслойки хориона/плаценты или наличием кровяных выделений из матки [23], [32], [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А).

Комментарий: Обследование и лечение при выявлении гемолитической болезни плода – см. клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» [41].

• Рекомендовано назначить 5 МЕ окситоцина** внутривенно или внутримышечно после хирургического удаления плодного яйца с целью уменьшения объема кровопотери [97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

3.3 Хирургические методы лечения

• При неполном выкидыше и НБ рекомендована вакуум-аспирация эндометрия (содержимого полости матки) с целью эвакуации остатков хориальной/плацентарной ткани и остановки кровотечения  [23], [98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Вакуум-аспирация является предпочтительной по сравнению с выскабливанием полости матки, так как характеризуется меньшей травматичностью, меньшей кровопотерей, меньшей интенсивностью боли и меньшей продолжительностью процедуры [23], [21], [98], [99]. Выскабливание полости матки проводится только при невозможности вакуум-аспирации.

• Пациентке с ИВ рекомендована вакуум-аспирация эндометрия (содержимого полости матки) или выскабливание полости матки с целью удаления тканей, пораженных воспалительным процессом [23], [21], [98], [99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Для адекватного анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении НБ, неполного выкидыша и ИВ рекомендовано применение методов общей анестезии (преимущественно – внутривенной анестезии) [100–104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении общей анестезии рекомендуется использовать пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин**, обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой маски, ларингеальной маски или путем проведения эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При невозможности проведения общей анестезии (аллергия на лекарственные препараты, недавний прием пищи) возможно применение нейроаксиальной анестезии. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемые местные анестетики -  бупивакаина** (изобарический или гипербарический раствор), левобупивакаин**, лидокаин** в дозировках согласно инструкции к применению лекарственных препаратов.

• Пациентке с полным выкидышем вакуум-аспирация содержимого полости матки или выскабливание полости матки не рекомендованы [23], [31], [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).