Рак носоглотки
Применяется · Размещена 2025-01-15
Российское общество детских онкологов и гематологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Терапия пациентов с НФК основывается на мультидисциплинарном подходе и должна осуществляться под контролем специализированных центров, имеющих опыт лечения данной группы пациентов. Основу терапии первичных пациентов с верифицированной НФК составляет системная химиотерапия и лучевая терапия.
В рамках настоящих клинических рекомендаций приведены несколько режимов индукционной химиотерапии, а также химиолучевой терапии, продемонстрировавших свою эффективность при НФК у детей и подростков.
3.1 Режим лечения №1 – Химиотерапия + Лучевая терапия
Индукционный этап лечения
Показания к началу индукционной химиотерапии:
o Наличие гистологической верификации диагноза;
o Уровень лейкоцитов выше 2х109, тромбоцитов выше 75х109;
o Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
o Отсутствие инфекционных осложнений;
o Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на #винбластин**, #циклофосфамид**, доксорубицин**, #блеомицин**.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК проводить 4 курса индукционной химиотерапии по схеме #винбластин**+#циклофосфамид**+ доксорубицин**+#блеомицин** с интервалами между курсами 21-28 дней как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики отдаленных метастазов [21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Таблица 2 – Схема индукционного режима химиотерапии [22]:
Препарат | Разовая доза | Длительность инфузии | Дни |
|---|---|---|---|
#Винбластин** | 5 мг/м2 | внутривенно струйно | 1, 8, 15 |
#Циклофосфамид** | 600 мг/м2 | за 1 час | 1 |
Доксорубицин** | 20 мг/м2 | за 1 час | 1,8 |
#Блеомицин** | 10 мг/м2 | за 1 час | 2,4 |
При достижении суммарной дозы #блеомицина** в 300 мг/м2 данный препарат исключают.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК на 7 день от начала курса введение #оксодигидроакридинилацетата натрия в дозе 5 мг/кг в сутки однократно с интервалом 48 часов (возможно введение с раствором прокаина** 0,25-0,5% – 2 мл) для улучшения ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Курс включает 5-7 инъекций с интервалом 2 недели. Суммарно проводится 4 курса #оксодигидроакридинилацетата натрия на фоне 4 первых курсов ПХТ и ЛТ [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК при достижении полного или частичного ответа на индукционную химиотерапию установленного на основании комплексного обследования, проведение 4 курсов консолидирующй химиотерапии [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Таблица 3 – Схема консолидирующего этапа химиотерапии [22]:
Препарат | Разовая доза | Длительность инфузии | Дни |
|---|---|---|---|
#Винбластин** | 5 мг/м2 | внутривенно струйно | 1, 8, 15 |
#Циклофосфамид** | 500 мг/м2 | за 1 час | 1,8 |
#Дактиномицин | 1200 мг/м2 | внутривенно струйно | 1 |
#Дактиномицин не вводится во время проведения лучевой терапии. Максимальная разовая доза #дактиномицина – 2,5 мг. Интервалы между курсами 21-28 дней. Перед началом проведения 5 и последующих курсов следует выполнить комплекс диагностических исследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения).
Лучевая терапия
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рак носоглотки выполнение лучевой терапии на первичную опухоль носоглотки (СОД 50 Гр), регионарные лимфатические узлы (СОД 45,6 в случае подтвержденного метастатического поражения лимфоузлов и СОД 36 Гр при отсутствии признаков поражения лимфоузлов) и зоны отдаленного метастазирования (при поражении легких – крупнопольное облучение легких в СОД 12 Гр после завершения ЛТ на первичный очаг, при наличии одиночных метастатических очагов в костях и мягких тканях –СОД до 36-50 Гр на пораженные области) для достижения противоопухолевого эффекта [22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Коментарий: ЛТ на первичный очаг и лимфатические узлы целесообразно начинать после 6 неоадъювантных курсов ПХТ
3.2 Режим лечения №2 – Химиотерапия + Химиолучевая терапия
Индукционный этап лечения
Показания к началу индукционной химиотерапии:
o Наличие гистологической верификации диагноза;
o Уровень лейкоцитов выше 2х109 и гранулоцитов выше 0,75х109, тромбоцитов выше 75х109;
o Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
o Отсутствие неконтролируемых инфекционных осложнений;
o Отсутствие нарушений со стороны мочевыделительной системы.
o Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на #фторурацил** и цисплатин**.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК и стадией II, III, IVA проведение 3 курсов индукционной химиотерапии по схеме #фторурацил** + цисплатин** с интервалами между курсами 21-28 дней как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики отдаленных метастазов [23–26].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК и стадией IVB проведение 4 курсов индукционной химиотерапии по схеме #фторурацил** + цисплатин** с интервалами между курсами 21-28 дней как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики и лечения отдаленных метастазов [26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Таблица 4 – Схема индукционного режима химиотерапии [24, 25]
Препарат | Разовая доза | Длительность инфузии | Дни |
|---|---|---|---|
#Фторурацил* | 1000 мг/м2 | за 24 часа | 1-5 |
Цисплатин** | 100 мг/м2 | 6 часов | 1 |
Химиолучевая терапия
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и I стадией рекомендуется проведение лучевой терапии без предшествующего индукционного лечения цитостатическими агентами (СОД = 66,6 Гр) и профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов (СОД = 45 Гр) [28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и стадией II, III, IVA рекомендуется проведение лучевой терапии на зону первичной опухоли и лимфатические узлы шеи. Первичная опухоль и ретрофарингеальные л/у: GTV – опухоль до начала терапии. CTV = GTV+1 см с коррекцией на анатомические барьеры распространения опухоли. РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр. При локальной прогрессии на фоне ПХТ СОД должна составлять 66,6 Гр. При наличии остаточной опухоли после окончания неоадъювантной ПХТ – облучение остаточной опухоли (GTV_boost) с отступом на PTV до 59,4 Гр. Лимфатические узлы шеи: лимфатические коллекторы шеи уровней IB-V РОД 1,8 Гр, СОД 45 Гр, пораженные л/коллекторы до СОД 54 Гр, остаточные пораженные л/у (при их наличии после окончания неоадъювантной ПХТ) с отступом на CTV 5 мм до СОД 59,4 Гр [10]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и стадией II, III, IVA в первые 3 и последние 3 дня лучевой терапии рекомендуется цисплатин** 20 мг/м2 внутривенно за 1 ч [25–27].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
3.3 Режим лечения №3 – Химиотерапия + Химиолучевая терапия
Индукционный этап лечения
Показания к началу индукционной химиотерапии:
o Наличие гистологической верификации диагноза;
o Уровень лейкоцитов выше 2х109 и гранулоцитов выше 0,75х109, тромбоцитов выше 75х109;
o Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
o Отсутствие неконтролируемых инфекционных осложнений;
o Отсутствие нарушений со стороны мочевыделительной системы.
o Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на #гемцитабин** и цисплатин**.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК и стадией II, III, IVA проведение 3 курсов индукционной химиотерапии по схеме #гемцитабин** + цисплатин** с интервалами между курсами 21 день как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики отдаленных метастазов [29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Таблица 5 – Схема индукционного режима химиотерапии [27, 28]
Препарат | Разовая доза | Длительность инфузии | Дни |
|---|---|---|---|
#Гемцитабин** | 1000 мг/м2 | 30 мин. | 1, 8 |
Цисплатин** | 80 мг/м2 | 4 ч | 1 |
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК и стадией IVB проведение 4 курсов индукционной комбинированной химиоиммунотерапии по схеме #гемцитабин** + цисплатин** + #пембролизумаб** с интервалами между курсами 21 день как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики и лечения отдаленных метастазов [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: добавление #пембролизумаба** в схему лечения возможно при наличии Федерального консилиума
Таблица 6 – Схема индукционного режима химиотерапии [29, 30]
Препарат | Разовая доза | Длительность инфузии | Дни |
|---|---|---|---|
#Гемцитабин** | 1000 мг/м2 | 30 мин. | 1,8 |
Цисплатин** | 80 мг/м2 | 4 ч | 1 |
#Пембролизумаб** | 2 мг/кг (макс.200 мг) | 30 мин. | 1 |
Химиолучевая терапия
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и I стадией рекомендуется проведение лучевой терапии без предшествующего индукционного лечения цитостатическими агентами (СОД=66,6 Гр) и профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов (СОД = 45 Гр) [28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК рекомендуется лучевая терапия на зону первичной опухоли и лимфатические узлы шеи. Первичная опухоль и ретрофарингеальные л/у: GTV – опухоль до начала терапии. CTV = GTV+1 см с коррекцией на анатомические барьеры распространения опухоли. РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр. При локальной прогрессии на фоне ПХТ СОД должна составлять 66,6 Гр. При наличии остаточной опухоли после окончания неоадъювантной ПХТ – облучение остаточной опухоли (GTV_boost) с отступом на PTV до 59,4 Гр. Лимфатические узлы шеи: лимфатические коллекторы шеи уровней IB-V РОД 1,8 Гр, СОД 45 Гр, пораженные л/коллекторы до СОД 54 Гр, остаточные пораженные л/у (при их наличии после окончания неоадъювантной ПХТ) с отступом на CTV 5 мм до СОД 59,4 Гр [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и стадией II, III, IVA в первые 3 и последние 3 дня лучевой терапии рекомендуется цисплатин** 20 мг/м2 внутривенно за 1 ч [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
3.4 Поддерживающая терапия
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и I стадией после завершения лучевой терапии рекомендуется наблюдение без последующей поддерживающей терапии [25, 27].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Всем пациентам с верифицированным диагнозом НФК и II, III, IVA и VIB стадией рекомендуется после завершения лучевой терапии поддерживающей терапией #интерфероном бета-1b** в течение 6 мес [25, 27].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Таблица 8 – Схема поддерживающей терапии [23, 25]
Препарат | Разовая доза | Метод введения | Кратность | Длительность |
|---|---|---|---|---|
#Интерферон бета-1b** | 100 тыс. МЕ/кг | подкожно | 3 раза в неделю | 6 мес. |
3.4 Химиотерапия второй линии
Всем пациентам с подтвержденной прогрессией или рецидивом НФК рекомендуется обращение в федеральные центры для выбора оптимального режима второй линии терапии [33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.6 Хирургическое лечение
Всем пациентам с диагнозом НФК при значительных размерах метастатически пораженных лимфатических узлов шеи, вызывающих сдавление близлежащих структур с развитием жизнеугрожающих состояний рекомендуется обращение в федеральные центры для рассмотрения вопроса о проведении хирургического лечения в объеме шейной лимфдиссекции [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.7 Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения (сопроводительная терапия)
3.7.1 Нутрициологическое сопровождение
Всем пациентам младше 18 лет с онкологическим заболеванием НФК на период лечения и реабилитации рекомендуется оценивать нутритивный статус с проведением его коррекции при выявлении нутритивных нарушений (см. Приложение А3.1.) [35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.7.2 Профилактика и лечение тошноты и рвоты на фоне противоопухолевой терапии
Всем пациентам младше 18 лет с онкологическим заболеванием НФК на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, рекомендуется оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. Приложение А3.2.) [37].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
3.7.3 Гемотрансфузионная поддержка
Всем пациентам младше 18 лет с онкологическим заболеванием НФК в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома рекомендуется проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови (см. Приложение А3.3) [38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.7.4 Особенности венозного доступа в обеспечении успешных диагностических и лечебных мероприятий
Всем пациентам младше 18 лет с НФК на период [интенсивной терапии/реабилитации] рекомендуется установка порта/катетера инфузионного/инъекционного имплантируемого*** (см. Приложение А 3.4.)[39]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: наличие центрального венозного катетера, обеспечивающего возможность мониторинга ЦВД, частых заборов крови и высокую скорость введения жидкостей является абсолютно необходимым на начальных этапах терапии и у пациентов группы высокого риска, получающих интенсивную высокодозную химиотерапию.
3.7.5 Профилактика и лечение инфекций
Всем пациентам с НФК при развитии инфекционных осложнений рекомендуется грамотное и рациональное назначение антибактериальных препаратов системного действия (см. Приложение А 3.5) [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)