Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов

3. Лечение

3.0. Общие положения и тактика лечения ТФПВ

Основными целями лечения ТФПВ являются:

- профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии;

- профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен.

- купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;

- купирование симптомов и проявлений ТФПВ;

- предотвращение рецидива ТФПВ.

Для достижения названных целей могут быть использованы разнообразные лекарственные средства, применяемые локально или системно, компрессионная терапия, хирургическое вмешательство, а также комбинации перечисленных методов.

Тактика лечения определяется в первую очередь стадией ТФПВ и степенью риска перехода тромба на глубокие вены. При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности, помимо степени риска перехода на глубокие вены и стадии ТФПВ, специалист может принимать во внимание дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений. Валидные инструменты оценки таких дополнительных индивидуальных факторов риска отсутствуют. Сочетание дополнительных индивидуальных факторов риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений является ситуацией, исключающей возможность стандартизации оптимального лечения в виде рекомендаций. Решение принимает врач с учетом особенностей конкретного клинического случая. При высоком риске геморрагических осложнений для его снижения по решению специалиста, проводящего лечение, антикоагулянтная терапия может не назначаться, ее длительность может быть сокращена, может быть отдано предпочтение альтернативным антитромботическим препаратам или, в отдельных случаях, хирургическому вмешательству. У лиц с индивидуально повышенным риском ВТЭО (наличие дополнительных индивидуальных факторов риска) АКТ может быть рассмотрена даже при ТФПВ с низким риском перехода тромба на глубокие вены, а ее длительность может быть увеличена сверх стандартных 45 дней. Снижение риска развития геморрагических осложнений не дает гарантий, что они не разовьются. Отсутствие дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений не означает, что на фоне проводимой терапии не могут развиться ВТЭО или геморрагические осложнения.

Целесообразно проводить динамическую оценку течения заболевания (осмотр и/или дуплексное ультразвуковое сканирование вен верхних или нижних конечностей) не реже одного раза в 5-10 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса. На фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии риск прогрессирования тромбофлебита и /или развития ТГВ и ТЭЛА невысок. Необходимость в повторном обследовании пациента может возникнуть при появлении клинических признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений. Тем не менее, окончательное решение о сроке повторного осмотра после назначения терапии остается за лечащим специалистом, который должен оценить клиническую ситуацию и учесть индивидуальные особенности пациента.

3.0.1. Показания к госпитализации

• Рекомендуется госпитализировать пациента с тромбозом поверхностных вен с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях или с гнойным тромбофлебитом [43,56].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Во всех случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания, возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены. При подозрении на развитие ГТ необходимо госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара.

• Рекомендуется госпитализировать пациента с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ  при невозможности выполнения ДСВНК [43,57].

УДД 5 УУР С

3.0.2. Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТФПВ

3.0.2.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

• При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) [58–63].

УДД 2 УУР B

Комментарий. При низком риске перехода тромба на глубокие вены антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах. Решение о целесообразности антикоагулянтной терапии принимается лечащим специалистом с учетом особенностей конкретного клинического случая.

• При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется ограничиться симптоматической терапией или наблюдением [57].

УДД 5 УУР C С

3.0.2.2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ рекомендуется считать приоритетным методом лечения антикоагулянтную терапию [57,60,64,65].

УДД 2УУР А

Комментарий. При невозможности проведения АКТ в остром периоде заболевания или при стихающем процессе следует рассмотреть целесообразность выполнения приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии.

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется подкожное введение промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы), или подкожное введение фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки [31,56,59–61,66–69].

УДД 1 УУР B

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов (АХТ: антитромботические средства) с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использование #ривароксабана** в дозе 10 мг в сутки [70].

УДД 2 УУР A

3.0.2.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов (АХТ: антитромботические средства) применяемые для лечения ТГВ (Приложение A3.8. Лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства)) [56,59,60,66–68].

УДД 5 УУР C

Комментарий. При ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в рекомендациях последних лет предлагается проводить антикоагулянтную терапию лечебными дозами с использованием всего спектра препаратов, эффективных в лечении ТГВ и ТЭЛА, то есть тактически ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены приравнивается к ТГВ [56,71]. Вместе с тем назначение пациенту с ТФПВ многих антикоагулянтов применяемых при лечении ТГВ и ТЭЛА является off-label назначением.

Необходимость инициальной терапии повышенными дозами ПОАК следует определять на основании оценки индивидуального баланса пользы и риска. Проведение инициальной терапии может быть целесообразно при наличии у пациента дополнительных факторов риска прогрессирования ТФПВ с развитием ТГВ/ТЭЛА (см. раздел "7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)") и не высоком риске геморрагических осложнений. При отсутствии таковых или высоком риске геморрагических осложнений целесообразно применение ПОАК без повышенной дозы в начале терапии.

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию [31,65,72,73].

УДД 2 УУР С

3.0.2.4. Тактика лечения при флотации тромба в поверхностных венах

• Рекомендуется не учитывать наличие флотации тромба в поверхностных венах при определении тактики лечения [43,74].

УДД  5 УУР C

Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития клинически значимой легочной эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

3.0.2.5. Дополнительная терапия в стадию острого и стихающего ТФПВ

• В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию  (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст. [75].

УДД 2 УУР В

• В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется рассмотреть возможность  применения НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения), гепарин-содержащих препаратов для местного применения, эластической компрессии [43,56,60,62,63,75–86].

УДД 2 УУР C  

Комментарий. Системные НПВП в дополнение к АКТ следует использовать только у пациентов без дополнительных факторов риска геморрагических осложнений.

• Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии ТФПВ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования местных симптомов воспаления и боли [39,43,73,87].

УДД 5 УУР C

3.0.3. Длительность антикоагулянтной терапии

3.0.3.1. Длительность АКТ при умеренном риске перехода тромба на глубокие вены

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение 45 дней от начала ТФПВ [31,56,59,61,66,88].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В любой стадии ТФПВ, при невозможности установить дату его начала, допустимо проведение антикоагуляции в течение 45 дней от начала терапии.

Оптимальная длительность применения антикоагулянтных препаратов (АХТ: антитромботические средства) при лечении ТФПВ до сих пор не установлена. Основанием для формирования рекомендаций по длительности АКТ в первую очередь являются данные масштабного РКИ CALISTO, включившего 3002 участника [66]. Исследование STEFLUX продемонстрировало, что длительное применение (30 суток) промежуточных доз парнапарина натрия** имеет преимущество перед краткосрочным курсом введения препарата (10 суток) [67]. В рамках систематического обзора с метаанализом результатов 21 исследования было показано, что краткосрочная терапия антикоагулянтами  (B01     Антитромботические средства) менее 14 дней ассоциируется с максимальным риском развития последующих ТГВ и ТЭЛА, превышающий таковой даже в отсутствие лечения антикоагулянтами (B01    Антитромботические средства) [89].

• Рекомендуется оценить целесообразность продления АКТ ТФПВ сверх 45 дней при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершении лечения или при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО [27,56,66,67,70].

УДД 2 УУР А   

Комментарий. В большинстве исследований, включавших оценку эффективности антикоагулянтной терапии ТФПВ у пациентов с дополнительными факторами риска ВТЭО, в том числе в рандомизированном исследовании SURPRISE, частота развития тромботических событий возрастала значительным образом после завершения курса лечения [59,67,70]. В связи с этим, при обнаружении у пациента названных факторов риска срок антикоагулянтной терапии может быть продлен (более 45 дней).

3.0.3.2. Длительность АКТ при высоком риске перехода тромба на глубокие вены

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение 3 месяцев от начала ТФПВ [43,56].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Пациенты с проксимальной границей тромба в пределах 3 см от соустья не включались в рандомизированные контролируемые исследования, изучавшие эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии при ТФПВ. Поэтому данная рекомендация носит экстраполированный характер, приравнивая ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены к уже состоявшемуся ТГВ.

3.0.4. Тактика и длительность терапии: сводные данные

Таблица 1. Уровень доказательности применения различных видов лечения ТФПВ нижних конечностей.

*Риск перехода тромба на глубокие вены

**Только у пациентов с низким риском геморрагических осложнений

***При невозможности АКТ, подробно изложено в разделе «Хирургическое лечение»

**** (B01 Антитромботические средства)

Таблица 2. Тактика и длительность терапии ТФПВ нижних конечностей с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА.

*(B01 Антитромботические средства)

3.0.5. Прогрессирование ТФПВ

• При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения для выявления прогрессирования тромбоза (распространения тромба на ранее не тромбированные участки поверхностных вен) рекомендуется повторное выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей [24,43,90].

УДД 4 УУР С

Комментарий. Необходимость и кратность повторных ультразвуковых исследований определяет проводящий наблюдение и лечение врач.

• При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ не использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется провести антикоагулянтную терапию в соответствии с риском перехода тромба на глубокие вены [65,72].

УДД 3 УУР C

• При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется оценить выполнение пациентом назначений и увеличить дозу антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) и/или сменить антитромботический препарат [56,91].

УДД 2 УУР B

При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ в любой стадии ТФПВ необходимо рассмотреть целесообразность госпитализации [57].

3.1.Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

3.1.1. Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены

• При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) не менее, чем на 3 мес. [56,92].

УДД 5 УУР C

3.1.2. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен

• Лечение ТНПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями лечения ТФПВ [57,93].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен в сравнении с варикотромбофлебитом ассоциирован с 1,8-кратным увеличением риска обнаружения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии на момент первичной диагностики и 2-2,5-кратным увеличением риска развития ВТЭО на протяжении следующих 3-х месяцев наблюдения [33,37,94].

• В случае ТНПВ, при наличии симптомов, лабораторных или инструментальных признаков, указывающих на возможность наличия онкозаболевания, для оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу [10,95].

УДД 4 УУР C

Комментарий. У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию [8,10].

• Для лечения постинъекционного ТФПВ в стадию острого и стихающего тромбофлебита с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные и/или местные нестероидные противовоспалительные препараты (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M02AA Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) и/или местные гепарин-содержащие средства (C05BA Гепарины или гепариноиды для местного применения) [96].

УДД 1 УУР A

3.1.3. Рецидивирующий тромбофлебит

• Лечение рецидива ТФПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению первого эпизода ТФПВ [57].

УДД 5 УУР C

3.1.4. Гнойный тромбофлебит

• При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия [97–99].

УДД 5 УУР C

Комментарий. При исходном тромбозе поверхностных вен следует заподозрить возможное формирование ГТ при чрезмерно выраженных местных признаках воспаления и наличии двух и более признаков системной воспалительной реакции (температура тела >38℃ или <36℃, ЧСС >90/мин, частота дыхания >20/мин, лейкоцитоз >12*10⁹/л (или лейкопения <4*10⁹/л, или смещение лейкоцитарной формулы влево с наличием >10% палочкоядерных форм). Безусловным признаком ГТ является выделение гноя из места пункции вены. Базовая терапия ГТ не отличается от терапии ТФПВ. Консервативное лечение следует начинать с эмпирической терапии, затем проводить ее корректировку в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности [97–99]. Лечение должно включать дренирование первичного очага инфекции [97,100,101].

3.1.5. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

Тактика ведения ТФПВ верхних конечностей у пациентов со злокачественным новообразованием отличается и представлен отдельно (см. раздел 3.2.7).

• Если развитие тромбофлебита поверхностных вен верхних конечностей ассоциировано с периферическим внутривенным катетером, рекомендуется прекращение внутривенного введения препаратов через этот катетер и его удаление [43,102].

УДД 4 УУР C

• При тромбофлебите поверхностных вен верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП  для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения), гепарин-содержащие препараты для местного применения, локальную гипотермию [43,58,103–106].

УДД 5 УУР C   

3.1.6. Тромбофлебит поверхностных вен во время беременности и в послеродовом периоде

ТФПВ во время беременности характеризуется низкой частотой, но высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Наиболее информативные данные по эпидемиологии ТФПВ у беременных получены в Датском общенациональном когортном исследовании, в котором были собраны данные обо всех беременных женщинах, родивших в Дании в период с 1997 г. по 2017 г. [107]. Частота ТФПВ в период с момента зачатия до 12 недель после родов составила 710 случаев на 1 276 046 родов: 0,6 на 1000 человеко-лет, 95% ДИ 0,5-0,6. Заболеваемость ТФПВ (число ТФПВ на 1000 человеко-лет) по периодам составила: 1 триместр 0,1 (95% ДИ 0,1-0,2), 2 триместр 0,2 (95% ДИ 0,2-0,3), 3 триместр 0,5 (0,5-0,6), послеродовый период 1,6 (95% ДИ 1,4-1,7). ТЭЛА развилась у 10,4% женщин с ТФПВ послеродового периода и у 0,1% без ТФПВ, относительный риск развития ТЭЛА составил 83,3, 95% ДИ 46,3-149,7.

3.1.6.1. Общие положения

• Риск развития и рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде с целью определения тактики профилактики ВТЭО рекомендуется оценивать с учетом градации значимости факторов риска (Приложение Г1) [87,108,109].

УДД 5 УУР С

• При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска. [87,105,108–114].

УДД 4 УУР C

• Факторы риска геморрагических осложнений для определения целесообразности госпитализации беременной с ТФПВ рекомендуется учитывать в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ (Приложение А3.1) [87,108,109].

УДД 5 УУР С

• Дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется определять в соответствии с Приложениями А3.2 и А3.3 с учетом веса до беременности. [87,108–110,113,115].

УДД 5 УУР С

• После родоразрешения рекомендуется провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде [105,112,116].

УДД 5 УУР C   

3.1.6.2. Показания к госпитализации

Во время беременности и в послеродовом периоде действительны общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации. Вместе с тем, любые дополнительные факторы риска рецидива ВТЭО или развития геморрагических осложнений целесообразно рассматривать как аргумент в пользу госпитализации.

3.1.6.3. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите во время беременности

В разделе представлена тактика лечения ТФПВ в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, стадии ТФПВ, срока беременности и наличия дополнительных факторов риска рецидива ВТЭО. В табличном виде тактика лечения ТФПВ во время беременности представлена: «Приложение А3.4. Тактика лечения ТФПВ во время беременности».

Целью антикоагуляции в стадию острого и стихающего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика прогрессирования ТФПВ и развития ТГВ и/или ТЭЛА. Целью антикоагуляции в стадию стихшего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика рецидива ВТЭО.

Представления о целесообразности пролонгированной антикоагулянтной терапии на протяжении беременности и в послеродовом периоде базируются на данных об увеличении риска ВТЭО у беременных и родильниц по сравнению с небеременными женщинами фертильного возраста, увеличении вероятности развития нового эпизода ВТЭО у пациенток с репродуктивными факторами риска и наличием ТФПВ в анамнезе, сохранении риска рецидива ВТЭО до 6 мес после острого периода ТФПВ (у небеременных пациентов), а также данных о снижении риска рецидива ВТЭО и смертности у беременных пациенток с острыми ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии при сохранении низкого риска таких осложнений, как геморрагические, остеопения, гепарин-индуцированная тромбоцитопения [114,117–131].

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50-75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период) [114,115,120,121].

УДД 5 УУР C    

• После завершения 45-дневного курса антикоагулянтной терапии для решения вопроса ее отмены или пролонгирования рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО [112,113].

УДД 5 УУР C

• При выявлении хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска, или 3-х и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, вне зависимости от срока беременности на момент развития ТФПВ, рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20 недели беременности рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 дней послеродового периода [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20 недели беременности рекомендуется временно завершить антикоагулянтную терапию после 45-дневного курса и возобновить ее с помощью профилактических доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Гестационный срок в 20 недель в качестве ориентира для выбора тактики антенатальной антикоагуляции выбран с учетом рекомендаций RCOG/РОАГ по началу антикоагулянтной профилактики ВТЭ с 28 недель беременности при наличии совокупности 3-х факторов среднего или низкого риска ВТЭ. В том случае, если срок беременности на момент подтверждения ТФПВ будет составлять менее 20 недель, промежуток времени от момента завершения стандартного 45-дневного курса лечения и до наступления 28 недель беременности представляется достаточным и целесообразным для временной отмены антикоагулянтов (АХТ: антитромботические средства).

• При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, продолжение антикоагулянтной терапии после 45-дневного курса не рекомендуется [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, после родоразрешения рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) не менее 10 дней [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ [114,120,121,132].

УДД 5 УУР С  

• После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 3 мес от начала ТФПВ [56].

УДД 5 УУР С

• После завершения 3-месячного курса антикоагулянтной терапии рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [56].

УДД 5 УУР С

3.1.6.4. Тактика при выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

• При выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При наличии 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, проведение антикоагулянтной терапии в оставшийся срок беременности не рекомендуется [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО после родоразрешения профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) не менее 10 дней [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50-75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период) [114,120,121,132].

УДД 5 УУР С  

• После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности)  до 3 мес от начала ТФПВ [56].

УДД 5 УУР С

• После завершения 3-месячного курса антикоагулянтной терапии рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) [56].

УДД 5 УУР С

3.1.6.5. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите в послеродовом периоде

В разделе представлена тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, стадии ТФПВ и наличия дополнительных факторов риска рецидива ВТЭО. Послеродовым периодом в данном случае назван период в 6 недель после родов, в который повышен риск развития ВТЭО. В табличном виде тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде представлена: «Приложение А3.5. Тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде». Целью антикоагуляции в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде является профилактика прогрессирования ТФПВ и развития ТГВ и/или ТЭЛА. Целью антикоагуляции в стадию стихшего ТФПВ в послеродовом периоде является профилактика рецидива ВТЭО.

• При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50-75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) в течение 45 дней от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) в течение 3 мес. от начала ТФПВ [56,108,109,114,116,120,121].

УДД 5 УУР С  

3.1.6.6. Тактика при выявлении в послеродовом периоде стихшего тромбофлебита, развившегося во время беременности

• При выявлении в послеродовом периоде стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО [108,109,114,120,121].

УДД 5 УУР С

• При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 6 недель от родов профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности)  [114,120,121,132].

УДД 5 УУР С

• При наличии 2-х или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, или при отсутствии дополнительных факторов риска, рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 10 дней  от родов профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) или ограничиться наблюдением [114,120,121,132].

УДД 5 УУР С

3.1.6.7. Особенности антикоагулянтной терапии на фоне беременности и послеродового периода

• Для проведения антикоагулянтной терапии/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, в том числе на фоне лактации и грудного вскармливания, рекомендуется использовать НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) [87,108–113,120,133,134].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Применимость НМГ в лечении ТФПВ обсуждена отдельно (см. пункт 3.3.3.2. Низкомолекулярные гепарины) (АТХ: B01AB Группа гепарина).

• При экстремально низкой или высокой массе тела рекомендуется проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) с помощью определения анти-Ха-активности [114,120,121,134].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Суточная доза НМГ, за исключением парнапарина натрия**, зависит от массы тела до беременности. Суточная доза парнапарина натрия** – как лечебная, так и промежуточная и профилактическая – фиксирована и не зависит от массы тела до беременности.

• Фондапаринукс натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс), используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к рутинному применению у беременных и кормящих женщин [114,120,121,134].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Фондапаринукс натрия проникает через гематоплацентарный барьер, и в настоящее время недостаточно данных о его безопасности для эмбриона/плода.

• Ривароксабан**, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к применению у беременных и кормящих женщин [114,120,121,134].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Ривароксабан** проникает через гематоплацентарный барьер, в настоящее время нельзя исключить его эмбрио- и фетотоксичность [135,136]. Данные о том, проникает ли Ривароксабан** в грудное молоко у женщин или нет, в настоящее время отсутствуют.

3.1.6.8. Родоразрешение у женщин, получающих НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) в связи с ТФПВ.

Рекомендации по управлению антикоагуляцией при ожидаемом родоразрешении основаны на стандартных клинических рекомендациях по лечению и профилактике перинатальных ВТЭ RCOG, РОАГ, ASH [108–110,112]. В настоящее время нет оснований считать, что ТФПВ требует отдельных тактических решений в данный период.

• Тактику родоразрешения рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации [108–110,112].

УДД 5 УУР C 

• При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) [108–110,112].

УДД 5 УУР C

• В случае невозможности прекращения введения НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней терапевтической дозы НМГ) не рекомендуется выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии [108–110,112].

УДД 5 УУР C

• При планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется за 12 часов до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) – за 24 часа до начала родовой деятельности [108–110,112].

УДД 5 УУР C   

• Применение методик регионарной анестезии/анальгезии рекомендуется не ранее 12 часов после введение последней профилактической дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) и не ранее 24 часов после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) [108–110,112].

УДД 5 УУР C

• Возобновление профилактических НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера [108–110,112].

УДД 5 УУР C    

Комментарий. Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции.

• Возобновление промежуточных и лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера [108–110,112].

УДД 5 УУР C    

Комментарий. Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции.

3.1.6.9. Другая медикаментозная терапия ТФПВ на фоне беременности и в послеродовом периоде, в т.ч. в период грудного вскармливания

• Применение НПВП (АТХ: M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП  для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) и парацетамола** (АТХ: N02BE01) на фоне беременности и при грудном вскармливании не рекомендуется [137–147].

УДД 3 УУР B.

Комментарий. Такие НПВП как ибупрофен**, диклофенак**, напроксен, целекоксиб, кетопрофен**, индометацин при пероральном и парентеральном введении проникают через гематоплацентарный барьер. Применение НПВП в 3 триместре увеличивает риск преждевременного закрытия Боталлова протока и развитием персистирующей легочной гипертензии у ребенка, ассоциируется с олиогидроамнионом, нефротоксичностью для плода и риском перивентрикулярных кровоизлияний [137–141]. В настоящее время в США, согласно правилу маркировки лекарств для беременности и лактации, принятому FDA в 2015 г, рекомендовано [142–145]:

- избегать использования НПВП в течение последнего триместра беременности;

- до 30 недель беременности НПВП (ибупрофен**, диклофенак**, напроксен, целекоксиб кетопрофен**, индометацин) применять только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Парацетамол** обладает слабым противовоспалительным действием, но потенциально может рассматриваться как анальгетик при выраженном болевом синдроме за счет воспалительных изменений мягких тканей. Парацетамол** также, как и другие НПВП, проникает через гематоплацентарный барьер. Рекомендации FDA допускают его использование «с осторожностью» и предлагают избегать рутинного применения [146,147].

НПВП проникают в грудное молоко в низкой концентрации. НПВП с коротким периодом полувыведения (#ибупрофен**, #диклофенак**) большинством исследователей рассматриваются приемлемыми для использования у кормящих женщин. Предпочтительным является #ибупрофен** в дозе до 1200 мг в сутки, так как помимо короткого периода полувыведения, он имеет доказательства безопасности применения у детей, при этом концентрации его, фиксируемые в грудном молоке значительно ниже используемых у детей, в том числе новорожденных [115,143,148–153]. #Парацетамол** в дозе 500 мг 3-4 раза в сутки  рассматривается как допустимый анальгетик для применения у кормящих женщин [146,154–158]. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВП, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [115,159].

• Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется [112,113,160–163].

УДД 5 УУР C     

Комментарий. АСК** не рекомендована к применению у небеременных пациентов с ТФПВ в связи с меньшей эффективностью по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией, соответственно, в настоящее время нет предпосылок для расширения показаний к применению АСК** в лечении ТФПВ у беременных и кормящих. В настоящее время применение низких (50-150 мг/сут) доз #АСК** во время беременности допускается в первую очередь в рамках профилактики преэклампсии [112,113,160,161].

АСК** проникает в грудное молоко и уровень салицилатов в грудном молоке зависит от уровня принимаемой матерью суточной дозы. В настоящее время низкие дозы АСК** (не более 162 мг/сут) экспертами рассматриваются как сочетаемые с грудным вскармливанием, однако ребенок должен быть под тщательным наблюдением (риск гемолиза, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, метаболического ацидоза) [162,163].

• С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания рекомендуется использовать гепаринсодержащие препараты для местного применения (АТХ группа: C05BA гепарин-содержащие препараты для местного применения) (мази, гели) на основе гепарина натрия в составе комплексной терапии [111,164–166].

УДД 4 УУР C 

Комментарий. В настоящее время отсутствуют данные о безопасности применения топических форм НПВП во время 1 и 2 триместров беременности и на фоне грудного вскармливания. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВП, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [159].

3.1.7. Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

3.1.7.1. Общие положения

За основу данного раздела взяты рекомендации NCCN 1.2024 в части тромбозов поверхностных вен [71]. В подавляющем большинстве случаев наличие ТФВП не является противопоказанием к противоопухолевому лечению. С другой стороны, изолированный тромбоз поверхностных вен влияет на прогноз жизни пациента со злокачественным новообразованием аналогично влиянию на такой прогноз ТГВ и ТЭЛА. В частности, в обсервационном исследовании смертность онкологических пациентов с ТФПВ оценена в 23% пациентов в год, что соответствует таковой для онкологических пациентов с ТГВ (сОР 1,0 (95%ДИ 0,6-1,9)) [167]. Возможно, это требует более активной и длительной антикоагулянтной терапии ТФПВ у пациентов со злокачественными новообразованиями в сравнении с терапией ТФПВ вне рака. Частота ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен у онкологических пациентов в одном из когортных исследований оценена в 4% [168].

• У пациента с установленным онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства) [71].

УДД 5 УУР C

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера [71,169].

УДД 5 УУР C   

В качестве антитромботических средств при венозных тромбоэмболических осложнениях (ТГВ, ТЭЛА, ТФПВ) у пациента с установленным онкологическим диагнозом могут применяться  гепарин натрия** (АТХ B01AB01), НМГ (B01AB Группа гепарина), фондапаринукс натрия (АТХ B01AX), прямые ингибиторы фактора Xa (АТХ B01AF), антагонисты витамина К (АТХ B01AA) [71].

При ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены у онкопациента в рекомендациях NCCN 2023 г. предлагается проводить антикоагулянтную терапию лечебными дозами с использованием всего спектра препаратов, эффективных в лечении ТГВ и ТЭЛА, то есть тактически ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены приравнивается к ТГВ [73,87]. Вместе с тем назначение пациенту с ТФПВ многих антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства), применяемых при лечении ТГВ и ТЭЛА, является off-label назначением.

При проведении терапии ТФПВ у онкопациентов лечебными дозами НМГ целесообразно рассмотрение снижения дозы через 30 дней АКТ. Дозы НМГ для продления АКТ после 30 дней приведены в Приложении А 3.8. «Лечебные дозы антикоагулянтов».

3.1.7.2. Тактика лечения онкологического пациента с ТФПВ

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ поверхностных вен предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется краткосрочная симптоматическая терапия и периодический ультразвуковой контроль для выявления прогрессирования тромбоза [71].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Периодичность контроля определяет врач, курирующий пациента, с учетом особенностей конкретной клинической ситуации. В качестве симптоматической терапии могут применяться нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) системного или местного применения, гепарин-содержащие препараты для местного применения, гипотермия локальная [31]. Длительность симптоматической терапии определяется специалистом, проводящим лечение пациента, с учетом инструкции по медицинскому применению конкретного лекарственного препарата.

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ поверхностных вен предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения антикоагулянтной терапии профилактическими дозами антикоагулянтов  (АТХ: Антитромботические средства) в течение 45 дней [71].

УДД 5 УУР C

Комментарий. По решению специалиста, проводящего лечение, дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства) могут быть увеличены до лечебных.

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные вены плеча не ближе 3 см. от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагулянтная терапия не менее 45 дней с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции [71,96,169,170].

УДД 5 УУР C 

Комментарий. В зависимости от особенностей конкретного клинического случая специалистом, проводящим лечение пациента, могут применяться профилактические, промежуточные или лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства).

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей с распространением на поверхностные вены плеча ближе 3 см. от подмышечной (аксиллярной) вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии лечебными дозами в течение 3 мес. [71,96,169,170].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Длительность АКТ может быть увеличена или сокращена специалистом, проводящим лечение пациента, в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Необходимость инициальной терапии повышенными дозами ПОАК следует определять на основании оценки индивидуального баланса пользы и риска. Проведение инициальной терапии может быть целесообразно при наличии у пациента дополнительных факторов риска прогрессирования ТФПВ с развитием ТГВ/ТЭЛА (см. раздел "7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)") и не высоком риске геморрагических осложнений. При отсутствии таковых или высоком риске геморрагических осложнений целесообразно применение ПОАК без повышенной дозы в начале терапии.

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в любую стадию ТФПВ низкого и умеренного риска перехода тромба на глубокие вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагулянтная терапия не менее 45 дней с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции [71].

УДД 5 УУР C

Комментарий. В зависимости от особенностей конкретного клинического случая специалистом, проводящим лечение пациента, могут применяться профилактические, промежуточные или лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства).

• У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей высокого риска перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется антикоагулянтная терапия лечебными дозами 3 мес с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции [71].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Длительность АКТ может быть увеличена или сокращена специалистом, проводящим лечение пациента, в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Необходимость инициальной терапии повышенными дозами ПОАК следует определять на основании оценки индивидуального баланса пользы и риска. Проведение инициальной терапии может быть целесообразно при наличии у пациента дополнительных факторов риска прогрессирования ТФПВ с развитием ТГВ/ТЭЛА (см. раздел "7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)") и не высоком риске геморрагических осложнений. При отсутствии таковых или высоком риске геморрагических осложнений целесообразно применение ПОАК без повышенной дозы в начале терапии.

• При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены верхних или нижних конечностей у пациентов с установленным онкологическим диагнозом рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) не менее, чем на 3 мес. [56,92].

УДД 5 УУР C

3.1.7.3. ТПФВ при наличии устройств постоянного венозного доступа

• Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен верхних или нижних конечностей онкологическим пациентам с установленной системой PICC (254610 Катетер венозный центральный периферически вводимый) через 1 неделю после ее установки с целью выявления бессимптомного венозного тромбоза [171].

УДД 4 УУР С

Комментарий. В проспективном исследовании общая частота развития ассоциированного с PICC бессимптомного тромбоза вен верхних конечностей составила 48,8%, медиана времени развития составила 3 дня. При этом частота  развития тромбоза за сутки определена как 37%, а за неделю – как 85,5%  [171]. Кроме того, ТФПВ у данной категории пациентов характеризуются высоким риском перехода из поверхностных в глубокие вены. Учитывая сказанное, целесообразно при постановке PICC исходно рассмотреть вопрос проведения фармакологической тромбопрофилактики. При ТФПВ, ассоциированном с наличием периферически имплантируемого центрального венозного катетера (PICC), и его нормальном функционировании, удаление катетера не обязательно [172].

3.1.7.4. Оценка риска прогрессирования или рецидива ТПФВ

• К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить:

⁻ сохранение/усиление симптомов несмотря на проводимую терапию;

⁻ множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров);

⁻ прогрессирование тромба несмотря на удаление катетера и начало лечения;

⁻ продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак);

⁻ активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита [172].

УДД 5 УУР C

• При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной антикоагулянтной терапии с периодической оценкой целесообразности продления [172].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Сроки проведения контрольных осмотров и повторной оценки целесообразности продления антикоагуляции определяет специалист, проводящий лечение

3.1.8. Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора

3.1.8.1. Мигрирующий тромбофлебит

Мигрирующий тромбофлебит - поражение поверхностных вен, при котором тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной системы, часто отдаленных друг от друга. При этом реального перемещения (миграции) тромбов с места первичного поражения нет. Заболевание начинается с появления различной длины шнуровидного уплотнения в проекции подкожной вены одной локализации, затем тромбоз развивается в венах других анатомических зон, создавая впечатление миграции. Он словно "перескакивает" на новые области, нередко поражая вены верхних конечностей. Иногда одновременно возникает несколько очагов тромбозов.

• В случае мигрирующего тромбофлебита с целью оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу [173–175].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью (синдром Труссо), рассматривается как вариант паранеопластического процесса. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них тромбов, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для ТФПВ местах, таких как туловище и верхние конечности. Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких [173–175] Таким образом, при обнаружении мигрирующего тромбофлебита целесообразным следует считать активный поиск онкологического заболевания. Мигрирующий тромбофлебит может быть проявлением болезни Бюргера (облитерирующего тромбангиита) [176,177].

3.1.8.2. Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)

Впервые описан автором в 1939 г. Представляет собой тромбоз поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и живота [178,179]. Клинически проявляется болью и образованием тяжей в нижних отделах грудной стенки и/или по передне-латеральной поверхности брюшной стенки. Болезненность при пальпации сохраняется 3–7 дней, уплотнения – до нескольких месяцев, пигментация кожи и гиперестезия могут задерживаться на несколько месяцев; иногда в области бывшего поражения возникает казуистическая боль [179–182].

• В случае тромбофлебита Мондора с целью купирования симптомов заболевания и профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуются НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) или антикоагулянты (АХТ: антитромботические средства) [43,87,183].

УДД 5 УУР C

3.2.Эластическая компрессия

• В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст. [75].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В исследовании медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм.рт.ст. в течение 3-х недель в сочетании с профилактическими дозами НМГ не повлиял на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера, но способствовал более быстрому регрессу тромботических масс в течение первой недели ношения чулка [75]. Компрессионная терапия не может считаться самостоятельным методом лечения ТФПВ, но ее допустимо использовать в составе комплексного лечебного подхода.

3.3. Медикаментозная терапия

3.3.1. Антибиотики (Антибактериальные препараты системного действия, АТХ J01)

• Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТФПВ не рекомендуется [103].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия требуется при подозрении на гнойный тромбофлебит (см. п. 3.2.4.)

3.3.2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A)

• В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется использовать НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) [60,61,76].

УДД 1 УУР А

3.3.3. Антитромботические средства (АТХ B01A)

В качестве антитромботических средств при венозных тромбоэмболических осложнениях (ТГВ, ТЭЛА, ТФПВ) могут использоваться различные препараты: гепарин натрия** (АТХ: B01AB Группа гепарина), НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина), фондапаринукс натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс), антагонисты витамина К (АТХ: B01AA Антагонисты витамина K), ПОАК (АТХ: B01AE Ингибиторы тромбина прямые, АТХ: B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa).

3.3.3.1. Гепарин натрия** (антикоагулянты прямого действия, АТХ группа гепарина B01AB)

• При выборе в качестве антитромботического средства #гепарина натрия** (АТХ: B01AB Группа гепарина) при ТФПВ в зависимости от риска перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные (333 ЕД/кг п/к, однократно, далее через 12 ч 250 ЕД/кг п/к 2 раза в сутки без контроля АЧТВ), промежуточные (12500 ЕД 2 р/сутки п/к в течение недели и далее 10000 ЕД 2 р/сутки п/к) или профилактические (5000 ЕД 2 р/сутки п/к) дозы [56,60,65,87,91,184].

УДД 2 УУР C

Комментарий. В рамках одного РКИ использование промежуточных доз НФГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (12500 ЕД 2 р/сутки в течение первой недели и 10000 ЕД 2 р/сутки на протяжении оставшихся 3-х недель) в сравнении с профилактическими (5000 ЕД 2 р/сутки в течение 4-х недель) ассоциировалось с недостоверной, но сильной тенденцией к снижению риска развития ТГВ и ТЭЛА (ОР, 0,17; 95% ДИ, 0,02-1,30) [60,91]. Таким образом, при использовании НФГ целесообразно отдавать предпочтение промежуточным дозам препарата. В рамках систематического обзора с метаанализом 17 исследований использование любых доз НФГ в сравнении с прочими вариантами антитромботической терапии ассоциировалось с относительно высоким риском развития ТГВ (15,2; 95% ДИ, 17,7-38,6 случаев на 100 пациенто-лет) и кровотечения (1,64 95% ДИ, 0,3-8,9 случаев на 100 пациенто-лет) [65].

3.3.3.2. Гепарины низкомолекулярные (АТХ группа: B01AB Группа гепарина)

• При выборе в качестве антитромботического средства НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) при ТФПВ в зависимости от риска перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные или промежуточные (50—75% от лечебной) дозы #надропарина кальция, #далтепарина натрия, #эноксапарина натрия** или #парнапарина натрия** (Приложение А3.7. Промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина), Приложение А3.8 Лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства)) [56,60,65,68,185].

УДД 2 УУР В 

Комментарий. Лечебные и промежуточные дозы НМГ приведены в Приложении А3.7. Промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина) и в Приложении А3.8 Лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства). В рамках рандомизированных клинических исследований была изучена эффективность и безопасность применения следующих режимов дозирования НМГ: надропарин кальция в фиксированной дозе 0,3 мл или 0,6 мл или подобранной по массе тела 31,5 МЕ/кг или 0,4-0,9 мл 1 р/сутки [68,69]; далтепарин натрия в фиксированной дозировке 10,000 МЕ 1 р/сутки [61], эноксапарин натрия** в дозе фиксированной дозировке 4000 МЕ 1 р/сутки или подобранной по массе тела дозе 150 МЕ/кг 1 р/сутки [59]. В рамках метаанализа 17 исследований было показано, что риск развития ТЭЛА ниже на фоне использования повышенных доз препарата (2,4; 95% ДИ, 0,8-4,8 случаев на 100 пациенто-лет) в сравнении с профилактическими дозами (2,9; 95% ДИ, 1,0-5,8 случаев на 100 пациенто-лет). Таким образом, промежуточные дозы НМГ следует считать предпочтительными.

• При выборе в качестве антитромботического средства #парнапарина натрия** (АТХ: B01AB07 Парнапарин) рекомендуется подкожное введение #парнапарина натрия** в дозе 8500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 дней и далее 6400 МЕ 1 раз в сутки [67].

УДД 2 УУР А

Комментарий. В рекомендации указан режим максимальной эффективности #парнапарина натрия**, полученный в исследовании STEFLUX, который отличается от официальной инструкции по использованию препарата.

3.3.3.3. Фондапаринукс натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс)

• При выборе в качестве антитромботического средства #фондапаринукса натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс) рекомендуется его подкожное введение в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки [65,66].

УДД 2 УУР A  

Комментарий. В рамках метаанализа по сравнению различных способов лечения ТФПВ применения фондапаринукса ассоциировалось с минимальным риском развития ТЭЛА, ТГВ и прогрессирования ТФПВ [65].

3.3.3.4. Прямые ингибиторы фактора Xa (АТХ B01AF)

• При выборе в качестве антитромботического средства прямых оральных антикоагулянтов (препараты из групп АТХ B01AE Ингибиторы тромбина прямые и B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) рекомендуется использовать #ривароксабан** в дозе 10 мг 1 раз в сутки [70].

УДД 2 УУР A

Комментарий. На момент издания настоящих Рекомендаций в инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам (препараты из групп АТХ B01AE Ингибиторы тромбина прямые и B01AF            Прямые ингибиторы фактора Xa), зарегистрированным в Российской Федерации, в качестве показания к применению не указано лечение тромбофлебита поверхностных вен. Между тем, в рамках рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования использование #ривароксабана** в дозе 10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эффективным, чем подкожное введение #фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 р/день при сравнении частоты регистрации симптоматического прогрессирования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР=1,9; 95% ДИ  0,6-6,4, p=0,0025 для дизайна «не хуже») [70]. Что касается больших и клинически значимых кровотечений, то частота их развития также не отличалась между группами. В рамках метаанализа по сравнению различных способов лечения ТФПВ применения ривароксабана** ассоциировалось с минимальным риском развития ТЭЛА (0; 95% ДИ, 0-4 случая на 100 пациенто-лет [65].

3.3.3.5. Антагонисты витамина К (АТХ B01AA)

• Применение антагонистов витамина К в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ при доступности гепарина натрия** (АТХ: B01AB Группа гепарина), НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина), фондапаринукса натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс) или ПОАК (АТХ: B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa, АТХ: B01AE Ингибиторы тромбина прямые) не рекомендуется [60,186].

УДД 1 УУР А

Комментарий. АВК могут применяться в качестве основного антитромботического средства в лечении ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА по решению врача с учетом особенностей конкретного клинического случая. При наличии у пациента механического сердечного клапана, клапанной формы фибрилляции предсердий, СКФ менее 15 мл/мин, лактации, антифосфолипидном синдроме среди оральных антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства) АВК являются препаратами выбора.

3.3.3.6. Ацетилсалициловая кислота (АТХ B01AC06)

• Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**, АТХ: B01AC06 Ацетилсалициловая кислота) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется [187,188].

УДД 2 УУР А

Комментарий. Известно, что АСК** в дозе 100 мг обладает слабым проективным эффектом в рамках вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии [187]. Этот эффект существенно уступает #ривароксабану** в дозе 10 мг и 20 мг при сходном профиле безопасности [188]. АСК** не может быть рекомендована для лечения острого эпизода ТФПВ или для предотвращения рецидива ТФПВ. В последнем случае, АСК** может быть назначена в изученной дозировке (100 мг 1 раз в сутки) только при невозможности использования других антитромботических средств.

3.3.3.7. Сулодексид (АТХ: B01AB11 Сулодексид)

• Применение сулодексида (АТХ: B01AB11 Сулодексид) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется [189].

УДД 5 УУР С 

Комментарий. На сегодняшний день имеются исследования по применению сулодексида в качестве антитромботического средства только для проведения продленной тромбопрофилактики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей после курса лечения антикоагулянтами (АТХ: Антитромботические средства) [189–191].

3.3.4. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (АТХ C10AA)

• Применение ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в качестве антитромботического средства для лечения и вторичной профилактики ТФПВ и ВТЭО не рекомендуется [192–195].

УДД 5 УУР С

3.3.5. Биофлавоноиды (АТХ C05CA)

• Рекомендуется применение биофлавоноидов только в стадию острого или стихающего ТФПВ с целью уменьшения боли и проявлений воспаления при информировании пациента об отсутствии прямых доказательств эффективности применения таких средств с указанной целью [196].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Для веноактивных препаратов (АТХ: биофлавоноиды) показана эффективность в отношении уменьшения боли при остром геморрое [197]. В повседневной практике этот факт нередко экстраполируется на случаи ТФПВ [196]. Эффективность биофлавоноидов в отношении боли и проявлений воспаления при ТФПВ не изучена, однако, с учетом низкого риска развития неблагоприятных эффектов, экспертная группа считает допустимым их применение в комплексном лечении пациента с ТФПВ при соответствующем информировании пациента.

3.3.6. Препараты для местного применения

• С целью купирования местных симптомов воспаления в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использовать гепарин-содержащих препаратов для местного применения (АТХ группа: C05BA) (мази, гели) на основе НПВП и/или гепарина натрия** в составе комплексной терапии ТФПВ [78,80,82,198–200].

УДД 2 УУР А

3.4. Хирургическое лечение

Цели хирургического лечения при ТФПВ:

⁻ снижение риска развития ТЭЛА за счет разобщения вен в местах наиболее частого перехода тромбов из поверхностных вен в глубокие;

⁻ снижение вероятности проксимального распространения тромбов по магистральным поверхностным венам и снижение риска рецидива тромбоза в несостоятельных магистральных поверхностных венах после отмены антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства);

⁻ частичное или полное удаление тромботических масс или тромбированных вен для ускорения регресса симптомов;

⁻ уменьшение выраженности воспаления и ускорение регресса симптомов тромбофлебита при устранении патологического рефлюкса и кровенаполнения измененных вен;

Использование хирургических методов у пациентов с ТФПВ не может служить заменой терапевтических, в первую очередь, антикоагулянтных средств (АТХ: Антитромботические средства). По имеющимся данным, антикоагулянтная терапия более эффективна в снижении риска распространения тромба на глубокие вены и предотвращения ТЭЛА чем любой вид хирургического вмешательства [65].

3.4.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от стадии ТФПВ

• В острую стадию ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления [43,73,87].

УДД 5 УУР С

• В стадию стихающего или стихшего ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам или их тромбоза после отмены АКТ [43,73,87,201].

УДД 5 УУР С

Комментарий. К указанным вмешательствам относится термооблитерация не тромбированного несостоятельного сегмента магистральной поверхностной вены.

• Вмешательства, направленные на полную ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ [39,43,44,87].

УДД 5 УУР С

3.4.2. Приустьевая перевязка (высокое лигирование), кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Для разобщения поверхностных и глубоких вен в области сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий с целью предотвращения перехода тромба на глубокие вены возможна приустьевая перевязка магистральных поверхностных вен (высокое лигирование) или кроссэктомия.

• Рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО [9,43,87,202].

УДД 4 УУР С

• При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и выполнении приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии в дополнение к антикоагуляции, рекомендуется применение после операции профилактических или промежуточных доз НМГ в течение 45 дней от начала ТФПВ [60,72,186,203].

УДД 1 УУР А

• При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется выполнение высокого лигирования или кроссэктомии только при невозможности проведения АКТ [31,60,65,72,203].

УДД 2 УУР C

Комментарий. Хирургическое вмешательство в сравнении с антикоагулянтной терапией ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений (нагноение послеоперационной раны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной вероятности прогрессирования ТФПВ [72]. В проспективном сравнительном нерандомизированном исследовании отечественных авторов сделан вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства) в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше [203]. В рамках метаанализа по сравнению различных подходов к лечению ТФПВ хирургическое вмешательство ассоциировалось с максимальным риском развития ТЭЛА (4,7; 95% ДИ, 0,5-12,7 случаев на 100 пациенто-лет [65]. Таким образом, убедительных научных свидетельств преимуществ кроссэктомии в отношении предотвращения ТГВ и ТЭЛА не существует.

• При низком риске перехода тромба на глубокие вены вне зависимости от стадии ТФПВ не рекомендуется выполнение высокого лигирования или кроссэктомии [43,87].

УДД 5 УУР С

• Тромбэктомию из магистральных глубоких вен рекомендуется выполнить при распространении тромба за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда принято решение о выполнении кроссэктомии/высокого лигирования [202].

УДД 4 УУР С

Комментарий. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

3.4.3. Пункционная тромбэктомия

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения пункционной тромбэктомии (флебоцентеза) из тромбированных подкожных вен как дополнения к медикаментозной терапии при выраженных признаках   воспаления с целью ускорения их регресса в стадию острого ТФПВ [204].

УДД 5 УУР С

3.4.4. Эндовенозная термооблитерация

• В стадию стихающего или стихшего тромбофлебита, или после перенесенного ТФПВ, рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения эндовенозной термооблитерации несостоятельных участков сафенных вен с целью предотвращения распространения тромбоза по поверхностным венам или предотвращения их тромбоза после отмены АКТ [201,205].

УДД 4 УУР С

Комментарий. Сведения об эффективности и безопасности термооблитерации проксимального отдела ствола БПВ и МПВ на стадии острого ТФПВ весьма ограничены  [201,205]. На сегодняшний день недостаточно данных для вывода о целесообразности использования термооблитерации в целях предотвращения перехода тромботического процесса в глубокую венозную систему. В связи с этим, нет оснований считать ТФПВ показанием для выполнения эндовазальной термооблитерации.

3.5. Диетическое лечебное питание пациентов с флебитом и тромбофлебитом поверхностных сосудов

Организация диетического лечебного питания пациентов с флебитом и тромбофлебитом поверхностных сосудов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ", от 21.06.2013 N 395н (зарегистрирован Минюстом РФ 05.07.2013 N 28995) "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23.09.2020 N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием" [206–208].