Наружные отиты
Применяется · Размещена 2024-11-13
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Всем пациентам рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения пациентов с бактериальным диффузным НО [15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется местная терапия НО всем пациентам с неосложнённой формой наружного отита [14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Преимуществами местной терапии НО являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [5, 7]. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного НО, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48-72 часов. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы [5, 7, 11, 12, 13, 14].
Всем пациентам со всеми формами НО рекомендуется применение различных антисептиков ((Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат) D08AJ Четвертичные аммониевые соединения (АТХ), Йод+[Калия йодид+Поливиниловый спирт] (АТХ D08AG03 Йод) и/или противомикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые препараты) [5, 9, 10, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные – сочетания различных противомикробных препаратов (S02AA) и противогрибковых препаратов, с добавлением кортикостероидов и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения острого НО не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и дезинфицирующих средств, и антибиотиков, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации кортикостероидов с антибиотиком и кортикостероидов в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [1,5, 7, 12, 13, 14].
Рекомендуется применение фторхинолонов (в виде капель ушных) в качестве препаратов первого выбора всем пациентам с бактериальным НО [14, 33].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию. Для данной группы противомикробных препаратов характерно высокое соотношение эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность топического использования фторхинолонов в лечении отитов была продемонстрирована в ряде рандомизированных исследований. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем других антибиотиков; офлоксацин** в настоящее время считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного НО.
Всем пациентам рекомендуется применение местных препаратов в виде ушных капель для лечения бактериального НО (табл. 1) [14, 28, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с экзематозной формой наружного отита показана терапия кортикостероидами и противомикробными средствами в комбинации [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного НО [13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.
Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии пациентам с постлучевым НО, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью всем пациентам при лечении злокачественного НО [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с хондроперихондритом ушной раковины рекомендуется применение системных антибактериальных препаратов, применение противовоспалительных препаратов для снятия боли и отека [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Таблица 1 – Капли, применяемые при НО
Препарат | Антибактериальный компонент | Противогрибковый компонент | Противовоспалительный компонент | Местный анестетик | Возрастные ограничения |
|---|---|---|---|---|---|
Лидокаин+Неомицин+Полимиксин B (капли) [28] | Неомицин+полимиксин В | – | – | Лидокаин | 1 год |
Офлоксацин (капли)** [14] | Офлоксацин | – | – | – | 1 год |
Беклометазон+Клотримазол+Лидокаин+Хлорамфеникол (капли) [31] | Хлорамфеникол | Клотримазол | беклометазон | Лидокаин | 6 лет |
Комбинил (капли) [14] | Ципрофлоксацин | – | дексаметазон | – | 18 лет |
Норфлоксацин (капли) [33] | норфлоксацин | – | – | – | 15 лет |
Рифамицин (капли)** | рифамицин | – | – | – | нет |
Дексаметазон+Неомицин+Полимиксин B (капли) [14] | Неомицин+полимиксин В | – | дексаметазон | – | нет |
Фрамицетин+Грамицидин+Дексаметазон [14] (капли) | Грамидин+фрамицетин | – | дексаметазон | – | нет |
3.2 Хирургическое лечение
При некоторых формах НО (фурункул наружного слухового прохода в стадии абсцедирования, гнойный хондроперихондрит ушной раковины, пролежень кожи наружного слухового прохода, злокачественный (некротический) НО показано проведение хирургического лечения.
Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, пациентам с ограниченным наружным отитом; удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода (объем вмешательства – в пределах зоны патологического процесса. Процедура выполняется при наличии указанных выше показаний всем пациентам со злокачественным наружным отитом) [9, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.3 Иное лечение
Всем пациентам с наружным отитом рекомендовано в целях повышения эффективности лечения использовать физиотерапевтические методы [8, 9, 24-26, 35].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)