Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин.

3. Лечение

Пациентам с ГА и ГНМ при наличии показаний проводится хирургическое лечение в плановом порядке. При отсутствии показаний или наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению пациенты с ГА и ГНМ динамически наблюдаются врачом-оториноларингологом.

Хирургическое лечение у пациентов с сопутствующей хронической или врожденной патологией проводится только по согласованию с соответствующим специалистом.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются: состояние шока, острая стадия инфаркта миокарда, острая стадия нарушения мозгового кровообращения, «поздние» стадии течения тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний, тяжелое/крайне тяжелое и терминальное общее состояние пациента, определяемое сопутствующей патологией. Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются неконтролируемое или плохо контролируемое течение сопутствующей соматической патологии, аномалии строения носовых структур значительно повышающие риски развития «больших» интраоперационных осложнений.

Консервативное лечение обосновано только пациентам, имеющим клинико-анамнестические признаки воспалительных изменений ткани глоточной миндалины (аденоидит) или небных миндалин (тонзиллит) при наличии соответствующих жалоб или осложнений.

1. Хирургическое лечение

• Рекомендуется проведение тонзиллотомии детям с ГНМ по специальным показаниям с целью уменьшения размеров нёбных миндалин [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: тонзиллотомия пациентам при ГНМ проводится только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Основным показанием к тонзиллотомии у детей является наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп ± дневная сонливость и вялость ребенка).

При возможности объективной диагностики обструктивных нарушений сна желательно ориентироваться на показатель индекса апноэ-гипопноэ: среднетяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15, тяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ более 15.

При одномоментном наличии у пациента как показаний к тонзиллотомии, так и тонзиллэктомии, целесообразно проведение тонзиллэктомии.

Необходимо отдавать предпочтение проведению тонзиллотомии у детей под общим обезболиванием в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания.

• Рекомендуется проведение тонзиллэктомии взрослым пациентам с ГНМ и СОАС с целью уменьшения выраженности симптоматики СОАС при отсутствии противопоказаний [55,56]

• Рекомендуется проведение аденотомии пациентам с ГА по специальным показаниям целью восстановления аэрации носоглотки [19-23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: аденотомия пациентам при ГА проводится только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. В качестве показаний к аденотомии у детей с ГА можно отнести:

1. наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп ± дневная сонливость и вялость ребенка). При возможности объективной диагностики обструктивных нарушений сна желательно ориентироваться на показатель индекса апноэ-гипопноэ: среднетяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15, тяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ более 15;

2. персистирующее течение экссудативного среднего отита (отсутствие разрешения симптомов заболевания в течение 3 месяцев), не поддающегося консервативному лечению и подтвержденного данными тимпанометрии;

3. рецидивирующее течение (3 и более эпизодов за последние 6 месяцев или 4 и более за последние 12 месяцев) острых средних отитов и/или острых синуситов при исключении других причин (в первую очередь иммунодефицитов) и неэффективности медикаментозной профилактики;

4. хронический синусит, сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями и/или частыми обострениями со значительным снижением качества жизни ребенка при неэффективности 1-2 курсов консервативного лечения;

5. стойкое затруднение носового дыхания (при отсутствии других причин назальной обструкции), сопровождающееся снижением качества жизни ребенка (нарушение сна или учебной деятельности у подростков), или приводящее к деформации лицевого скелета (по данным цефалометрического исследования и заключения врача-ортодонта или врача-челюстно-лицевого хирурга);

6. заключение специалистов о необходимости проведения аденотомии, как этапа лечения сопутствующей патологии (например, заключение кардиохирургов о необходимости проведения аденотомии как этапа подготовки пациента к проведению кардиохирургического вмешательства).

С учётом специфики детского возраста необходимо отдавать предпочтение проведению аденотомии у детей под общим обезболиванием в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания.

• Рекомендуется проведение аденотомии вместе с тонзиллотомией при наличии у пациента и ГА и ГНМ по специальным показаниям целью восстановления аэрации носоглотки [20-23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: данное хирургическое лечение проводится детям с ГА и ГНМ только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Показания к одномоментному проведению аденотомии с тонзиллотомией такие же, как и при аденотомии.

Аденотомия с тонзиллотомией должна проводиться под общим обезболиванием и обязательным визуальным контролем операционного поля с последующим наблюдением в раннем послеоперационном периоде в условиях оториноларингологического отделения стационара. 

2. Консервативное лечение

Консервативное лечение детей с ГА целесообразно только при наличии у пациентов анамнестических и клинических признаков аденоидита: продуктивный кашель (как следствие постназального затека), выделения из носа, периодическое затруднение носового дыхания. При отсутствии значимого влияния симптомов на качество жизни ребенка (нарушение сна, приема пищи и повседневной активности ребенка) и других сопряженных осложнений (средние отиты) у детей младше 7-9 лет данное состояние не расценивается как патология, а ведение пациента ограничивается динамическим наблюдением.

• Рекомендуется назначение ирригационно-элиминационной терапии всем пациентам с аденоидитом с целью оптимизации туалета полости носа [24-26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (концентрация солей 1,5-3%) на основе морской воды (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты) позволяет оптимизировать процедуру туалета полости носа, уменьшая выраженность назальных симптомов и создавая оптимальные условия для последующего местного применения лекарственных препаратов, содержащих активное действующее вещество (например, антибактериальных препаратов).

У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур.

• Рекомендуется назначение топической антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками аденоидита по специальным показаниям с целью подавления условно-патогенной бактериальной микрофлоры носоглотки [27-29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: местное применение антибактериальных препаратов(как монопрепараты, так и комбинированные) в виде назальных спреев фрамицетина (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты ) или для детей старше 2,5 лет - комбинированный препарат Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты)) [28,29] или раствора для ингаляций тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (код АТХ: J01B Амфениколы)) [27] может использоваться короткими курсами (до 7 дней) в лечении пациентов с клиническими проявлениями аденоидита при появлении признаков вовлечения в процесс бактериальной инфекции (слизисто-гнойные выделения из носа и по задней стенке глотки в течение всего дня, отсутствие положительной динамики выраженности симптомов заболевания в течение 7-10 дней на фоне противовоспалительной терапии). Местное использование антибактериальных препаратов позволяет достичь бактерицидного действия на планктонные формы условно-патогенных бактерий, избегая токсического действия системного препарата. Однако следует исключить практику введения в полость носа растворов антибактериальных препаратов, предназначенных для парентерального, внутриконъюнктивального или эндаурального введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для применения в полости носа и носоглотке, что может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта в данной области.

• Рекомендуется назначение отхаркивающих муколитических препаратов пациентам старше 2 лет с клиническими признаками аденоидита с целью уменьшения выраженности пост-назального затёка [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для уменьшения постназального затёка в терапии аденоидита у детей возможно применение только отхаркивающих муколитических препаратов с доминирующим мукорегулирующим действием. Из имеющихся на сегодняшний день отхаркивающих муколитических препаратов оптимальными фармакодинамицескими свойствами для достижения данного эффекта обладает карбоцистеин (код АТХ: R05CB03). У детей с клиническими признаками аденоидита курсовое применение (от 1 до 3 месяцев) карбоцистеина в форме сиропов (в т.ч. содержащие в качестве основного действующего вещества карбоцистеина лизина моногидрат) уменьшает выраженность симптомов постназального затека и увеличивает вероятность разрешения клиники экссудативного среднего отита, как коморбидного заболевания. Клинический эффект данных препаратов, вероятно, обусловлен мукорегулирующим и противовоспалительным действием. Есть данные о синергизме противовоспалительного эффекта на слизистую оболочку при одномоментном применении с глюкокортикостероидами (для  эндоназального применения (код АТХ: R01AD09 #Мометазон**)), что может иметь значение для увеличения скорости купирования симптомов. При монотерапии карбоцистеином (форма сиропа, содержащая в качестве основного действующего вещества карбоцистеина лизина моногидрат) достоверная разница по выраженности клинических проявлений постназального затека по сравнению с выжидательной тактикой достигается лишь ко 2-3 неделе лечения [30].

При использовании карбоцистена в терапии пациента с аденоидитом следует избегать одномоментного назначения других отхаркивающих муколитических препаратов (в т.ч. топических), во избежание усиления постназального затека.

• Рекомендуется назначение местной глюкокортикостероидной терапии пациентам с аденоидитом старше 2 лет, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [32].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: несмотря на имеющиеся данные о применении назального спрея #мометазона** (код АТХ: R01AD09) у детей, на конец 2020 года ни «гипертрофия аденоидов», ни «аденоидит», ни хотя бы «назофарингит» не зарегистрированы как показание к применению ни у одного монопрепарата глюкокортикостероида для местного применения в России.

#Мометазон** (код АТХ: R01AD09)в виде назального спрея используются у пациентов с аденоидитом, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит, по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут) курсом от 1 до 3месяцев [32].

• Не рекомендуется применение масел, в первую очередь, масла туи, пациентам с ГА и аденоидитом [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: масла не имеют доказательной базы эффективности в лечении патологии носоглотки. Так же есть данные, что назальное применение масел обладает выраженным цилиоингибирующим воздействием на мерцательный эпителий полости носа и носоглотки, приводя к нарушению эвакуации секрета, увеличивая риск развития бактериальной инфекции.

• Не рекомендуется ежедневное промывание полости носа  антисептиков и дезинфицирующих средства (Код АТХ: D08) пациентам с ГА и аденоидитом с целью минимизации воздействия на нормальную микробиоту полости носа и носоглотки и состояния мукоцилиарного транспорта [34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: длительное бесконтрольное промывание полости носа растворами  антисептиков и дезинфицирующих средства (Код АТХ: D08) не имеет доказательной базы эффективности, нарушает работу мукоцилиарного транспорта в полости носа и носоглотке и может приводить к локальным дисбиотическим изменениям.

3. Медикаментозная терапия после аденотомии и/или тонзиллотомии

Медикаментозная терапия у детей в раннем послеоперационном периоде направлена на уменьшение выраженности болевого синдрома.

• Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) (НПВП) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) пациентам с болевым синдромом после аденотомии и/или тонзиллотомии с целью купирования боли [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: симптоматическая аналгезия проводится пациентам после аденотомии и/или тонзиллотомии проводится при жалобах на болевые ощущения или иные проявления болевого синдрома (отказ от приема жидкости и пищи, повторная рвота и тошнота). Из нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) в педиатрической практике традиционно используютибупрофен** (код АТХ: M01AE01) в дозе 8-10 мг/кг/прием (до 30 мг/кг/сут) в лекарственных формах для приёма внутрь с учётом возраста ребёнка (таблетки, покрытые оболочкой с 6 лет) и ректальные суппозитории (у детей младше) 2 лет. У детей 6 лет и старше возможно использование кетопрофена (код АТХ: M01AE03) в форме гранул для приготовления раствора для приема внутрь (основное действующее вещество кетопрофена лизиновая соль) по 40 мг на прием до 3 раз в день.  Парацетамол** (код АТХ: N02BE анилиды) назначают в любых лекарственных формах с учётом возраста ребёнка по 10-15мг/кг/прием (до 60 мг/кг/сут). При невозможности перорального приема и недоступности препарата в форме ректальных суппозиториев с целью достижения аналгезии возможно парентеральное введение раствора парацетамола** в разовой дозе из расчёта 15 мг/кг.