Вывих надколенника

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется при консервативном лечении провести следующий комплекс мер:

- устранить вывих надколенника,

- выполнить иммобилизацию нижней конечности от нижней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра в положении разгибания в коленном суставе;

- рекомендовать пациенту ходьбу с дополнительной опорой на костыли [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

• Консервативное лечение после первого эпизода вывиха надколенника рекомендуется, если не выявлены хондральные поражения, внутрисуставные тела и массивные мягко­тканные повреждения внутрисуставных структур [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективное восстановление в результате консервативного лечения еще не установлено, поскольку некоторые исследования показывают, что примерно у 1/3 пациентов, получавших консервативное лечение, наблюдается ограничение активности через 6 месяцев - 3 года, даже при отсутствии повторного вывиха надколенника. Несмотря на отсутствие строгих клинических данных, во многих обзорах приводятся мнения и рекомендации, основанные на опыте авторов. Лечебная гимнастика, возможно, играет главную роль на каждой стадии восстановления. В настоящее время нет никаких данных о выборе упражнений [23, 24].

3.2. Оперативное лечение

В случаях первичной дислокации надколенника, связанной с большими (> 5 мм) остеохондральными переломами или наличием внутрисуставных тел, и/или полным отрывом VMO от места прикрепления к надколеннику, может быть показано хирургическое вмешательство.

• У детей с функционирующими зонами роста рекомендуется выполнять фиксацию костно-хрящевых фрагментов, даже тех, которые лишены костной части, путем хирургического вмешательства (артроскопия - артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта / открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, вскрытие сустава (артротомия)) [29, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Восстановление MPFL хирургическим путем (A16.02.009.002 Артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов) рекомендуется пациентам с вывихом надколенника, имеющим факторы риска развития рецидива [30].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Восстановление MPFL хирургическим путём рекомендуется как единственное вмешательство при отсутствии костных деформаций и в сочетании с остеотомией бугристости большеберцовой кости, как дополнительная процедура при наличии костных деформаций (дисплазия блока, увеличение индекса TT-TG).

• Остеотомия бугристости большеберцовой кости (Реконструкция кости. Остеотомия кости) рекомендуется пациентам с закрытой зоной роста в области бугристости, имеющим увеличение индекса TT-TG и/или высокое стояние надколенника. Это позволит скорректировать «траекторию» движения надколенника [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

3.3. Обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с вывихом надколенника рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [41-43, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с вывихом надколенника до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) из группы N02A с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [44]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [42].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА взрослым можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома  [41].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП у взрослых (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Комментарии: Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3

• У детей с вывихом надколенника с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

• При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных и наркотических анальгетиков при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

2.4. Диетотерапия

Диетотерапия не применяется.