Хронический бронхит

3. Лечение

Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания:

• уменьшить избыточное образования бронхиального секрета;

• уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;

• улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи

• модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств.

3.1 Немедикаментозная терапия

Отказ от курения

• Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания [35, 81]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Наиболее эффективными средством в достижении контроля кашля и продукции мокроты у пациентов с ХБ является прекращение контакта с известными аэроирритантами.

Пациентам с ХБ, подвергающихся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте) рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес) [33]. Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с ХБ, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения [34].

Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12% [34]. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [34].

• Всем курящим пациентам с ХБ при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [35-38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, препараты, применяемые при никотиновой зависимости (N07BA).. Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% [39].

Медикаментозные средства

Муколитические препараты

• Рекомендуется пациентам с ХБ и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими препаратами (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**, эрдостеин) принимаемыми в общепринятых дозах, с целью регресса заболевания, а также уменьшения частоты повторных обострений [40-44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуются мукоактивные комбинированные растительные лекарственные препараты, включающие Плюща обыкновенного листьев экстракт+Тимьяна травы экстракт (в форме сироп) и Первоцвета корней экстракт+Тимьяна травы экстракт (в форме таблеток, покрытых оболочкой) пациентам с кашлем и образованием мокроты для облегчения ее выведения [103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. и ХБ [40]. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение, как одно из основных то, очевидно, облегчение экспекторации мокроты и, косвенно, уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с ХБ [41-44]. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию других симптомов, с ним связанных: нарушений сна, ухудшения общего самочувствия, болей в груди, одышки и иных проявлений респираторного дискомфорта.

Важно подчеркнуть, что обладая одновременно противовоспалительной и антиоксидантной активностью, некоторые из них (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**) способны снижать частоту и продолжительность обострений ХБ [44].

Противокашлевые препараты

• Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Бронходилататоры

• Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров , (селективные бета2-адреномиметики, антихолинергические средства) для облегчения кашля [46, 48, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Бета2-агонисты короткого действия облегчают экспекторацию мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей, увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и гидратации слизистой бронхов, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета [46]. Бета 2-агонисты длительного действия (формотерол**, #индакатерол**) также повышают частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха, являющуюся важнейшим компонентом эффективного кашля [46].

Холиноблокатор короткого действия ипратропиум бромид** при его длительном назначении пациентам со стабильным течением ХБ уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности, а также способствует значительному уменьшению объема экспекторируемой мокроты [47]. С другой стороны, при назначении холиноблокатора длительного действия тиотропия бромида** не удалось продемонстрировать влияние препарата на выраженность кашля и его частоту [48].

• Не рекомендуется рутинное использование теофиллина у пациентов со стабильным течением ХБ для уменьшения выраженности кашля [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Глюкокортикостероиды

• Не рекомендуется назначение пациентам со стабильным течением ХБ кортикостероидов системного действия для рутинной практики [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Антибиотики

• Рекомендуется не применять антибактериальные препараты системного действия у пациентов с ХБ вне обострения для сокращения риска селекции и развития нежелательных лекарственных реакций [51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Ранее проведенные исследования по оценке эффективности антибиотиков, назначавшихся пациентам со стабильным течением ХБ с профилактической целью, свидетельствовали о минимальном, но статистически достоверном уменьшении продолжительности повторных обострений заболевания

3.2. Другие методы лечения

• Для улучшения мукоцилиарного клиренса и облегчения отхождения мокроты не рекомендуется создание положительного давления на выдохе у пациентов с ХБ вне обострения [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Лечение обострения хронического бронхита

Антибиотики

• В качестве показаний к антибактериальной терапии при обострении ХБ рекомендуется применять критерии Anthonisen [83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Используемые критерии Anthonisen: А). 3 «больших» критерия Anthonisen (усиление одышки; увеличение объема экспекторируемой мокроты; усиление гнойности мокроты) или 2 «больших» критерия Anthonisen (один из них – усиление гнойности мокроты);

Б). 1 «большой» + ≥ 2 «малых» критерия Anthonisen (инфекция верхних дыхательных путей; лихорадка; свистящее дыхание; усиление кашля; учащение ЧСС и/или ЧД на ≥ 20%).

• Рекомендуется назначение амоксициллина** или пероральных цефалоспоринов третьего поколения (цефподоксим, цефдиторен, цефиксим**), или амоксициллина + [клавулановая кислота]**, или «респираторных» фторхинолонов рекомендуется у пациентов с I и II типами обострения ХБ по Anthonisen для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью, ассоциированного с обострением ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения без факторов риска при CRB ≥ 30 мг/л [52-54, 55-58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения антибактериальных препаратов системного действия при обострении ХБ составляет 5-7 суток [59-62].

Таблица 7. Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита

Комментарии: ¹– при непереносимости β-лактамов (амоксициллина** или цефалоспоринов) рекомендуется назначить новые макролиды (азитромицин** или кларитромицин**) [84]. Кларитромицин**, помимо основного антибактериального действия, проявляет иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Важным преимуществом кларитромицина** является защита и нормализация функций реснитчатого эпителия, улучшение мукоцилиарного клиренса, ингибирование хемотаксиса в дыхательных путях и подавление продукции и высвобождения слизи. Кроме того, кларитромицин** подавляет выработку пневмолизина, важного фактора вирулентности S. Pneumoniae.[85].

²–наличие ≥1 из следующих факторов риска терапевтической неудачи: возраст > 65 лет; серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, злокачественные новообразования); госпитали-зация по поводу обострения ХБ за последние 12 мес. [55,56]

• При обострении ХБ рекомендуется назначение в форме для ингаляций селективных бета2-адреномиметиков с коротким сроком действия (сальбутамол**), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид**) [63] или их фиксированной комбинации для эффективного лечения обострения ХБ [89-91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХБ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикостероиды

• Пациентам с обострением хронического бронхита, как правило, не требуется применение кортикостероидов. Бронхообструктивный синдром при обострении хронического бронхита требует уточнения его диагностической принадлежности. Для купирования бронхообструктивного синдрома рекомендуется короткий курс (5 дней) кортикостероидов системного действия (например, #преднизолон** в пероральной форме 30-40 мг в сутки, либо ингаляции небулизированного будесонида** 4 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких [2, 21, 86, 88, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: экспертное сообщество советует проводить 5-дневный курс терапии кортикостероидами системного действия при обострениях заболевания с обструктивным синдромом [92]. Однако оптимальная доза и продолжительность приёма кортикостероидов системного действия неизвестны [92].

Кислородотерапия

• Не рекомендуется кислородотерапия у пациентов с обострением ХБ в целях увеличения сатурации кислорода в периферической крови [64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Муколитическая  терапия и методы удаления бронхиального секрета

• Рекомендуется применение муколитических препаратов пациентам с кашлем и образованием мокроты для облегчения ее выведения (ацетилцистеин**, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол**, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие тройную комбинацию в составе бромгексин/амброксол**, сальбутамол**/левосальбутамол и гвайфенезин, ренгалин, а  также в качестве альтернативых препаратов мукоактивные комбинированные растительные лекарственные препараты, включающие комбинации плюща обыкновенного листьев экстракт + тимьяна травы экстракт и первоцвета корней экстракт + тимьяна травы экстракт). [65-67, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Клинические преимущества постурального дренажа и перкуссии грудной клетки у стабильных пациентов с хроническим заболеванием или во время обострения не доказаны и применение данных методов лечения не рекомендуется [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).