Внебольничная пневмония у взрослых

3. Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний. Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП представлена в Приложении A3.

В разделах по лечению амбулаторных и госпитализированных пациентов общей целью тезис-рекомендаций по АБТ является улучшение исходов ВП (снижение летальности и риска осложнений), минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР, эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную. Если в ниже следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, то значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы.

Необходимо отметить, что выбор режимов АБТ, в том числе используемых комбинаций АБП системного действия, основан на мониторинге структуры возбудителей и данных АБР, особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro, результатов наблюдательных исследований их эффективности и безопасности. Однако, количество современных пострегистрационных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ВП с определенными факторами риска остается ограниченным.

3.1. Лечение амбулаторных пациентов

3.1.1. Антибактериальная терапия

• Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее

8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза [1, 59, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз [100-104]. При верифицированной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко, что определяет нецелесообразность включения АБП системного действия в рутинные протоколы ведения данной категории пациентов [191].

• Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [105-107].

• Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР – таблица 6 [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности [108, 109]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность фармакотерапии в конкретной стране [1,11,12, 22, 59, 110, 192].

Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.

• Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин**, альтернативы – макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Амоксициллин** при адекватном дозировании сохраняет активность в отношении большинства изолятов S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему штаммов H. influenzae в РФ остается также относительно невысокой [20]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ он не уступал по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [109]. При ВП доза амоксициллина должна составлять 3 г/сутки.

В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или

C. pneumoniae [1, 22, 59, 110].

• Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен [108, 109, 192].

  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в том числе обладающих некоторыми механизмами вторичной АБР) у этих пациентов возрастает, в качестве выбора АБП системного действия им рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота** [1, 110, 112]. Альтер-нативой является применение РХ (левофлоксацин** или моксифлоксацин**) и цефалоспоринов III поколения с достаточной антипневмококковой активностью   - цефдиторена и цефподоксима. Фторхинолоны in vitro имеют определенные преимущества  перед бета-лактамами (более высокая активность в отношении ряда грамотрицательных возбудителей, действие  на  M. pneumoniae,

C. pneumoniae, ПРП), однако это не находит подтверждения в сравнительных РКИ. Кроме того, такой подход к применению РХ обусловлен необходимостью уменьшить селекцию АБР и возможность их использования при неэффективности АБП системного действия первого ряда [12].

Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида (азитромицин**, кларитромицин**)  не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска НЛР и селекции АБР.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1,2, 93, 193].

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

• Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально  - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12. 59, 113]:

- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС  в течение не менее 48 ч;

- отсутствие интоксикационного синдрома;

- частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

- отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

- количество лейкоцитов в крови <10 х 10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.

Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115].

При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.

• Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется  в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1,2,93].

Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.

3.1.2 Неантибактериальные ЛС

• Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным пациентам ВП не рекомендуется [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациенты с ВП могут получать парацетамол** и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен** в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5⁰C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол**, ацетилцистеин**) [1,2,59]. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.

3.1.3 Немедикаментозное лечение

• Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Примечание: РХ – респираторный фторхинолон

¹ ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 

² К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

³ В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.

Таблица 7. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ

3.2. Лечение госпитализированных пациентов

3.2.1. Антимикробная терапия

• Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 4)

Комментарии: При ВП у госпитализированных пациентов отсрочка c назначением АБП системного действия на 4-8 ч приводит к росту летальности [100, 101, 116, 95]. В случае развития СШ время начала АБТ рекомендуется сократить до 1 ч, так  как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз [33,194].

• АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ (таблица 8); при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП системного действия. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АБП системного действия, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ [32, 33]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП системного действия в рамках концепции ступенчатой терапии.

При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь [117].

• Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9) [1, 22, 264].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 2)

Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина**, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокарил), эртапенема**, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ [1,11,12, 22, 59, 110, 192].

К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй – с наличием таковых (прием  АБП системного действия ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней).

• Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин**, амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenzae, в отношении которых ампициллин** сохраняет достаточную активность [20]. В связи с этим рутинное назначение АБП системного действия более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, могут назначаться при низкой приверженности терапии ампициллином**, который требует 4-х кратного введения в сутки (см. раздел “Рекомендации по режиму дозирования АБП”), РХ - при невозможности назначить пенициллины (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и/или другие бета-лактамные АБП в анамнезе).

• Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокарил и эртапенем** [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Несмотря на различия в спектре активности in vitro рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью [118,119]. В регионах с высокой распространенностью ПРП, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролина фосамил** [94]. Цефтобипрол медокарил, как и цефтаролина фосамил**, in vitro обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП; он также действует на P. aeruginosa [286]. Как цефтобипрол медокарил, так и цефтаролина фосамил**,  активны против S. aureus, в т.ч. MRSA [287,288,289].

У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых можно ожидает белее высокую эффективность при назначении эртапенема** [120]. При развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны препараты с высокой активностью против S. aureus (см. рекомендации по этиотропной АБТ).

Несмотря на наличие когортных проспективных и ретроспективных исследований, демонстрирующих опреедленные преимущества комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамным АБП: пенициллином или другим бета-лактамным АБП у госпитализированных пациентов, рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР.

В случае госпитализации пациентов с нетяжелой ВП по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно) при отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь в соответствии с рекомендациями по лечению амбулаторных пациентов.

Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон

¹ ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 

² К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

³ Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA

⁴ Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA или P. aeruginosa.

⁵ Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией          

• Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП системного действия с целью улучшения прогноза заболевания [195, 265, 266].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов [195-201].

Несмотря на наличие у РХ активности в отношении большинства возбудителей ТВП и отдельные клинические исследования, эксперты считают этого недостаточным для того, чтобы рекомендовать эмпирическую монотерапию ТВП РХ, так как ее эффективность не изучалась у наиболее тяжелых больных (ИВЛ, потребность в вазопрессорах) [121, 122].

• Стартовую АБТ ТВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их чувствительность к АБП системного действия; при стратификации больных необходимо учитывать риск инфицирования ПРП, редкими возбудителями (P. aeruginosa, MRSA, БЛРС (+) энтеробактерии) и предполагаемую/документированную аспирацию (таблица 10) [192, 267].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:

Рекомендации по выбору АБП системного действия при ТВП имеют ограниченную доказательную базу, так как данная категория пациентов, особенно наиболее тяжелых (потребность в ИВЛ и вазопрессорах), не включалась в РКИ [32,202]. Выбор АБТ при ТВП основывается на эпидемиологических данных структуры возбудителей, знании особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АБП системного действия, наблюдательных исследованиях, исследованиях типа “случай-контроль” и экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученной у пациентов с нетяжелой ВП [33,192,276].

• Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**,  ЦС без антисинегнойной активности  (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [192].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Эмпирическая АМТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей ТВП и L. pneumophila. Рекомендованные режимы АБТ в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор в конкретной клинической ситуации определяется дополнительными факторами – переносимостью, сопутствующими заболеваниями, риском лекарственных взаимодействий, затратной эффективностью [33,192].  

Ряд нерандомизированных исследований и метаанализы свидетельствуют о потенциальных преимуществах режимов комбинированной АБТ ТВП, содержащих макролиды с точки зрения исходов и длительности пребывания в стационаре, в том числе в сравнении с РХ [95, 203-205]. Улучшение прогноза при ТВП при назначении данного класса АБП системного действия наблюдалось и в случае выявления макролидорезистентных патогенов, что подчеркивает потенциальный вклад в суммарный эффект неантимикробных эффектов макролидов [204].

• Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении бета-лактамных АБП: пенициллинов и/или других бета-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролину фосамилу** или цефтобипрол медокарилу; цефотаксим** и цефтриаксон** рекомендуется использовать в максимальных суточных дозах [92,206,272,273].  

Уровень убедительности рекомендаций С  (Уровень достверности доказательств  - 5)

Комментарии:

Цефтаролина фосамил** превосходит in vitro другие бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП по активности против S. pneumoniae, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой  клинической эффективностью чем цефтриаксон** [206]. Цефтобипрол медокарил in vitro демонстрирует высокую активность в отношении большинства изолятов S. pneumoniae, включая ПРП [20,287]; в РКИ при ВП у госпитализированных больных не уступал цефтриаксону +/- линезолид по клинической и микробиологической эффективности [290]. Факторы риска инфицирования ПРП представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

• Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация одного из препаратов: пиперациллин+тазобактам, цефепим**, цефтобипрол медокарил, имипенем+циластатин**, меропенем** с ципрофлоксацином** или левофлоксацином** (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина** [91,192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: P. aeruginosa не является частым возбудителям ТВП, однако выявление данного микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП системного действия с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [207]. Факторы риска инфицирования P. aeruginosa представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

• Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения амоксициллина+клавулановой кислоты**, ампициллина+сульбактама**,  цефотаксима** или цефтриаксона** дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида** или ванкомицина**, либо комбинация цефтаролина фосамила** или цефтобипрол медокарила с макролидом или РХ [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)

Комментарии:

Актуальность MRSA для взрослых с ВП  в РФ на данный момент окончательно не определена, хотя отдельные случаи инфирования данным возбудителем описаны. Выбор режима АБТ в данном случае должен обеспечивать достаточную активность в отношении как часто встречающихся возбудителей ТВП, включая S. pneumoniae, так и MRSA. Факторы риска инфицирования MRSA представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

• Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, рекомендуется комбинация карбапенема (имипенем+циластатин**, меропенем**, эртапенем**) с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)

Комментарии: Карбапенемы обладают высокой активностью в отношении БЛРС (+) энтеробактерий и являются препаратами выбора при наличии факторов риска инфицирования данными возбудителями [90]. Факторы риска инфицирования БЛРС (+) энтеробактериями представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

• Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуются комбинированное применение одного из указанных препаратов -амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, пиперациллин+тазобактам, эртапенем** в комбинации с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выделение данной подгруппы пациентов с ТВП основано на предлположении о более высокой доле анаэробов в структуре возбудителей, и, соответственно, целесообразности включения в режимы стартовой АБТ препаратов с антианаэробной активностью. Частота аспирации среди госпитализированных больных ВП может достагать 5-15%, наиболее высока среди обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода [214-215]. Необходимо отметить, что исследования относительно значимости анаэробов в этиологии ВП у больных с предполагаемой/документированной аспирацией остаются противоречивыми, а клинические исследования по сравнению режимов АБТ с и без анаэробной активности у лиц с предполагаемой аспирацией отсутствуют [216-219]. Учитывая данный факт назначение препаратов с антианаэробной активностью должно быть индивидуализированным и предполагать как дифференциальную диагностику аспирационного пневмонита и ТВП, так и оценку риска/пользы для конкретного больного.

• Всем пациентам с ТВП при подтвержденном гриппе или наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфици-рование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир**, занамивир) с целью улучшения прогноза [12, 98, 99, 268].

Уровень убедительности рекомендаций С  (Уровень достверности доказательств 1)

Комментарии: Вирусы гриппа имеют существенное клиническое значение при ТВП, особенно в период подъема запболеваемости/эпидемии в конкретном регионе. Ряд наблюдательных исследований свидетельствуют об улучшении прогноза у госпитализированных пациентов с подтвержденным гриппом при назначении осельтамивира** [98, 220, 221]. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться пациентам с ТВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе [12, 33]. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру**.

Лечение пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями. Антимикробная терапия ТВП, вызванной другими респираторными вирусами, в настоящее время не разработана.

В последние годы появилась концепция объединения «проблемных» возбудителей ТВП в единую группу (P. aeruginosa, БЛРС (+) энтеробактерии и MRSA, англоязычная аббревиатура PES). Это обусловлено наличием многих общих факторов риска инфицирования данными патогенами (например, недавняя госпитализация и системная АБТ, пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного ухода) [277, 279, 280]. Оценка риска выявления любого из микроорганизмов этой группы свидетельствует о необходимости назначения отличных от стандартных режимов АБТ. Так, при выявлении у пациента с ТВП одновременно факторов риска инфицирования P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и MRSA оптимальной стратегией будет являться комбинация карбапенема с антисинегнойной активностью (меропенем**, имипенем+циластатин**) с макролидом и линезолидом.

• Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОН [1,2, 93, 193].

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ.

При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

При наличии результатов микробиологических исследований целесообразно рассмотреть деэскалацию АБТ с назначением препаратов, обладающих наиболее высокой активностью в отношении выделенного возбудителя и документированной эффективностью в клинических исследованиях [33].

В исследованиях пациентов ОРИТ с тяжелыми инфекциями деэскалация являлась эффективной и безопасной стратегией, использование которой сопровождалось сокращением длительности госпитализации, продолжительности АБТ и частоты АБ-ассоциированных осложнений [222-224].

Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на

3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе [52,55].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные) [1, 12. 59, 110]:

- cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

- отсутствие нарушений сознания;

- частота дыхания < 24/мин;

- частота сердечных сокращений < 100/мин;

- систолическое АД > 90 мм рт ст;

- SpO₂ > 90% или PaO₂  > 60 мм рт ст (артериальная кровь);

- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

с целью сокращения длительности парентеральной АБТ и сроков пребывания в стационаре, уменьшения риска осложнений и стоимости лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии:

Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП системного действия, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП системного действия с сходным спектром активности и механизмом действия. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности [123-125]. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух ЛФ (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП системного действия. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП системного действия для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь.

Для ступенчатой терапии ВП можно использовать следующие АБП системного действия: амоксициллин+клавулановая кистота**, левофлоксацин**, моксифлоксацин**, кларитромицин**, азитромицин**, линезолид**. Для некоторых АБП системного действия, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим**, цефтриаксон** → цефподоксим, цефдиторен, амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин** → амоксициллин**).

Возможность перехода на пероральный путь применения АБП системного действия при соблюдении критериев клинической стабильности появляется в среднем через 3-5 дней с момента начала лечения.

• При решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (см. раздел “Лечение амбулаторных пациентов”) [1, 11, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия у госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена. Метаанализы, оценивавшие исходы лечения ВП относительно коротким (<6 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили различий между группами с точки зрения клинической эффективности, в том числе среди субпопуляции больных с ТВП [113,225].

По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании

P. aeruginosa [32,33,192]. 

Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП системного действия, выявляемых возбудителей.

Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир**, занамивир) обычно составляет 5-10 дней [12, 33]. 

Таблица 9. Рекомендации по эмпирической АБТ ТВП

Примечание: ПРП – пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA - метициллинорезистентные S. aureus; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра; ¹ целесособразно использование максимальных суточных доз препаратов

• Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (см. подробнее в разделе “Лечение амбулаторных пациентов”) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2.1.1. Этиотропная АБТ

Рекомендации по выбору АБП системного действия в случае выявления конкретного возбудителя ВП представлены в Приложении Б. Несмотря на эмпирический выбор АБП системного действия для стартовой терапии у госпитализированных пациентов должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей деэскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя. Рекомендации по режиму дозирования АМП системного действия представлены в Приложении А3.

3.2.2. Респираторная поддержка

ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов [12, 33]. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, достигала 46% [126-128].

• При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO₂ 92-96% и PaO₂ 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO₂ 88-92% и PaO₂ 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности [131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO₂ выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [129]. В международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ использовался целевой уровень оксигенации PaO₂ 55-80 мм.рт.ст., SрO₂ 88-95% [130].

В многоцентровом РКИ, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55-70 мм рт.ст. (SpO₂ 88-92%) с PaO₂ 90-105 мм рт.ст. (SpO₂ > или = 96%) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (преимущественно, первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с ростом летальности [131].

• При SрО₂ < 90% или PaО₂ в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии [132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через канюли назальные, кислородные, лицевые маски разных конструкций - простые, маска  Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), концентрирующая и др. [132]. Абсолютно необходимым условием для проведения оксигенотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).

• У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или НИВЛ с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает [133]:

- минимизацию «примешивания» комнатного воздуха и поддержание заданной высокой фракции кислорода;

- высокую скорость потока газа, равную или превышающую скорость потока при вдохе больного;

- уменьшение частоты дыхания и увеличение дыхательного объёма (ДО), что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой ДН;

- улучшение элиминации углекислого газа и альвеолярной вентиляции, уменьшение объема анатомического мертвого пространства, что также приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;

- улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1-4 см вод.ст.) положительного давления в гортаноглотке и трахее.

ВПО улучшает оксигенацию артериальной крови и снижает работу дыхания по сравнению со стандартной оксигенотерапией [134]. В РКИ с участием  пациентов с ВП (более 60%) и исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 150 мм рт.ст., продемонстрировало уменьшение частоты интубации трахеи и увеличение выживаемости в группе ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией с сеансами неинвазивной ИВЛ [135].

НИВЛ по сравнению с ВПО может в большей степени улучшать оксигенацию и снижать инспираторное усилие, особенно у пациентов с более тяжелой гипоксемией и с более высокой работой дыхания [226]. НИВЛ также приводит к снижению нагрузки на дыхательную мускулатур;, основным компонентом для снижения работы дыхания при НИВЛ является положительное давление на вдохе (pressure support – поддержка давлением). В мета-анализе среди пациентов с гипоксемической ОДН использование НИВЛ с помощью шлемов и лицевых масок было ассоциировано с более низким риском интубации трахеи и госпитальной летальности по сравнению со стандартной оксигенотерапией [227].

• При применении НИВЛ у пациентов с ТВП рекомендуется мониторинг выдыхаемого ДО и инспираторного усилия; целевые показатели – ДО менее 10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и снижение амплитуды видимых экскурсий грудной клетки для увеличения вероятности благоприятного исхода [228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В анализе данных РКИ и обсервационном исследовании продемонстрировано, что ДО > 10 мл/кг ИМТ являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода [228, 229].

• Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие ВП при наличии показаний не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ для улушения прогноза и уменьшения летальности [230-233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ и ВПО у пациентов с ВП ассоциирована с ухудшением прогноза [230-233]. В крупном мультицентровом когортном исследовании поздняя интубация трахеи при ОРДС (2-4 сутки с момента диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [231].

У пациентов с ТВП в качестве показаний для интубации трахеи рекомендуется рассматривать:  гипоксемию (SpO₂<92%) несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лёжа на животе с FiO₂ 100%, возбуждение или угнетение сознания, остановку дыхания, нестабильную гемодинамику

Частота неудач НИВЛ при ВП составляет  21-26% в рандомизированых и 33-66% в обсервационных исследованиях [235-238]. Показаниями для интубации трахеи и проведения ИВЛ при гипоксемической ОДН является не только и не столько гипоксемия, а целый комплекс нарушений, ассоциированных с ПОН, сепсисом и полинейромиопатией критических состояний – нарушение сознания,  нестабильная гемодинамика, шок, усталость дыхательной мускулатуры, диафрагмальная дисфункция, нарушение работы голосовых связок, нарушение откашливания мокроты и др. [239-243].

• Изолированную гипоксемию не рекомендуется расматривать как показание для интубации трахеи и ИВЛ [132, 136, 255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Изолированная гипоксемия не является синонимом гипоксии, которая возникает лишь при снижении доставки кислорода. Доставка кислорода при гипоксемии часто не страдает ввиду компенсации сниженной кислородной емкости крови повышенным минутным объемом кровообращения. Изолированная гипоксемия часто поддается компенсации при помощи оксигенотерапии в различных ее вариантах - от низкопоточной подачи кислорода через назальные канюли до высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) [136,255].

Возникающее при гипоксемии тахипноэ также не является самостоятельным показанием для интубации трахеи, так как частой причиной увеличения частоты дыхания является раздражение так называемых рецептов растяжения лёгких (J-рецепторов); увеличение частоты дыхания не является признаком повышенной работы дыхания, а, часто, наоборот, приводит к уменьшению работы дыхания из-за меньших градиентов плеврального давления.

Для выявления повышенной работы дыхания следует оценивать такие простые параметры, как вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (прежде всего, мышц шеи - грудино-ключично-сосцевидной и лестничных), а также усталость пациента. Более сложным (и более точным) параметром является оценка градиента пищеводного или плеврального давления.

• Пациентам с ТВП,  гипоксемией и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ рекомендуется вентиляции в положении «лежа на животе» в течение не менее 16 ч в сутки для снижения летальности [244-246].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Применение ИВЛ в прон-позиции в многоцентровом РКИ у интубированных пациентов с ОРДС преимущественно вследствие ВП и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст привело к снижению 90-дневной летальности с 41 до 23,6% [244]. Мета-анализ исследований подтвердил полученные результаты [245]. Данные об эффективности применения прон-позиции у неинтубированных пациентов ограничены. При проведении ИВЛ у пациентов с односторонней пневмонией ИВЛ в положении «на здоровом боку» может приводить к улучшению оксигенации [246]

• Пациентам с ТВП при проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР (5-8-10 см вод.ст.) для улучшения прогноза [247].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В обсервационных исследованиях, оценивающих оптимальный уровень РЕЕР при локальном повреждении лёгких, продемонстрировано, что оптимальным является «невысокий» уровень РЕЕР 5-8 см вод.ст [247]. В ряде случаев у пациентов с первичным поражением легких (пневмония) уровень такого «оптимального» РЕЕР может быть выше, чем при вторичном («внелегочном») ОРДС, несмотря на более низкую рекрутабельность альвеол, достигая 15-18 см вод.ст.; особенно это характерно для пациентов с ожирением и вирусным поражением легких вследствие гриппа [248, 249]. Для оценки величины «оптимального» РЕЕР наиболее простым инструментом является оценка «движущего давления» (разности между давлением плато и РЕЕР) при увеличении РЕЕР - увеличение движущего давления при увеличении РЕЕР свидетельствует о перераздувании уже открытых альвеол, снижение величины движущего давления при увеличении РЕЕР - об открытии альвеол, при увеличении движущего давления выше 15 см вод.ст летальность напрямую коррелирует с его величиной [250].

• Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение ДО 6 мл/кг ИМТ и менее для уменьшения риска развития волюмотравмы и снижения летальности [251].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Экспериментальные исследования показали развитие волюмотрамы при применении ДО более 6 мл/кг ИМТ. В крупном мультицентровом РКИ, включившем пациентов с ОРДС вследствие ВП, продемонстрировано снижение летальности при применении ДО 6 мл/кг по сравнению с 12 мл/кг на ИМТ [251]. При развитии субтотального повреждения легких величина безопасного ДО может быть ниже 6 мл/кг.

• Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого лёгочного сердца (ОЛС) для своевременного принятия решения о применении других методов респираторной поддержки [252].  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: На основании большого обсервационного исследования разработана шкала ОЛС, указывающая на высокий риск развития ОЛС при ОРДС и пневмонии с большим объёмом повреждения лёгочной ткани, о чем свидетельствует значительное снижение индекса PaO₂/FiO₂, снижение статической податливости легочной ткани и гиперкапния – таблица 11.  [252]

Таблица 11. Шкала оценки риска ОЛС.

Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность 44%), набравшие 4 балла - выше 70% (летальность 64%); таким пациентам надо обсудить возможность применения ЭКМО.

• Пациентам с ТВП и ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и ОЛС (или высокого риска ОЛС) рекомендуется применение ЭКМО в первые 7 суток от начала развития ОРДС с целью увеличении выживаемости пациентов  [269].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: При субтотальном опеченении легких применение респираторной поддержки не сможет обеспечить адекватный газообмен, но приведет к их вентилятор-индуцированному повреждению. Поэтому в этом случае более физиологично применение ЭКМО на фоне малого дыхательного объема (4-6 мл/кг идеальной массы тела) и невысокого РЕЕР (5-10 см вод.ст.)

В многоцентровом РКИ раннее применение ЭКМО у пациентов с ВП (бактериальной и вирусной этиологии) привело к снижению 60-дневной летальности (46 vs 35%) и высокой частоте перехода на ЭКМО (28%) в группе контроля [253]. ЭКМО применяли по следующим показаниям:

- PaO₂/FiO₂<50 mmHg более 3 часов или PaO₂/FiO₂<80 mmHg более 6 часов,

- <7,25 или PaCO₂>60 mmHg более 6 часов.

На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3-6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10-14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [254].

Алгоритм респираторной поддержки при ВП представлен на рисунке 1.

[Иллюстрация — см. полный PDF]

Рисунок 1. Респираторная терапия при гипоксемической ОДН у пациентов с ТВП

3.2.3. Неантибактериальная терапия

В качестве перспективных средств адъювантной теарпии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ),  статины [152].

• Назначение #гидрокортизона** в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования #норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5            мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза [137-143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Использование кортикостероидов системного действия исследуется преимущественно у больных  ТВП [137-143]. В выполненных метаанализах применение #гидрокортизона** у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [140, 143].

Среди предлагаемых режимов обоснованным выглядит инфузионный путь введения #гидрокортизона** со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг  [271]. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения кортикостероидов системного действия в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

• Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [142, 144-147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Возможности использования кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ активно изучаются [137, 142, 144-146]. В плацебо контролируемом исследовании применение метилпреднизолона** у пациентов с ТВП и выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи [144]. В систематических обзорах показано, что применение кортикостероидов системного действия сокращает сроки достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС, потребность в ИВЛ и летальность [141, 142, 146, 147]. В тоже время опубликованные в 2022-2023 гг. результаты двух крупных РКИ использования кортикостероидов системного действия при ТВП продемонстрировали противоположные результаты по влиянию на прогноз [283, 284].

В одношении данной группы препаратов при ВП остается много нерешенных вопросов, требующих дополнительного изучения  – выбор конкретного препарата и популяции пациентов  с наилучшим клиническим ответом, режимы дозирования, сроки начала и оптимальная длительность терапии, частота и спектр возможных отсроченных НЛР и др.

• Рутинное применение ИГ у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом не рекомендуется как стандартизированный подход к терапии у этой когорты пациентов [147-151].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно [147-151]. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования иммуноглобулинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

• Рутинное назначение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (ГКСФ/ГМКСФ) при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется [153-155].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Эффективность препаратов ГКСФ/ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага [153-155]. Мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении их к терапии. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции [153].

Эффективность ГКСФ/ГМКСФ исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнившейся развитием сепсиса и СШ [155]. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

• Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов (гепарин натрия**(B01AB040) и его производные, например эноксапарин натрия**, далтепарин натрия**) с целью снижения риска системных тромбоэмболий [59, 156].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1) 

Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) возможное назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина натрия** в профилактических дозах [156].

• При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов  (НПВП) - ибупрофен** и др. с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [1,2,59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: Применение парацетамола** и  НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5⁰C) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом [1,2,59]. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

• При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз [1] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [2]. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин** и амброксол**, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.

3.2.4 Немедикаментозное лечение

• Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)