Перелом нижней челюсти

3. Лечение

3.1. Ортопедическое лечение 

Различают временные методы ортопедической иммобилизации и лечебные (постоянные). Лечебные подразделяют на шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).

Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются проволочные шины с зацепными петлями С.С. Тигерштедта. Предложено несколько конструкций: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной плоскостью [108].

• Рекомендуется использовать ортопедические методы фиксации отломков пациентам с переломом нижней челюсти с целью лечения [7, 18, 108, 109, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Гладкую шину-скобу применяют для лечения пациентов с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов.

Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломах нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков при переломе в пределах зубного ряда и наличии дефекта костной ткани не более 2-4 см. Шина-скоба с распорочным изгибом может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем – 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков [7, 18].

При лечении пациентов с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда; с переломами с трудновправимыми, требующими вытяжения отломками; с двусторонними, двойными и множественными переломами нижней челюсти используют двучелюстные проволочные индивидуальные шины с зацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными петлями применяют для фиксации отломков при переломах в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов [109, 110, 111, 112].

Также для постоянной фиксации используют стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях и не требуют изгибания зацепных петель, в частности, назубные ленточные шины по предложению Эриха, Васильева [108].

При односторонних переломах иммобилизацию с помощью шин осуществляют в течение 4-5 недель, при двусторонних – до 6 недель [7].

3.2. Хирургическое лечение

Показания:

1.  Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами.

2.  Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных отломков ортопедическими методами.

3.  Интерпозиция мягких тканей в щели перелома.

4.  Перелом вывих мыщелкового отростка [18].

Противопоказания:

1.  Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.

2.  Острая черепно-мозговая травма средней и тяжелой степеней [18].

• Рекомендуется широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей пациентам с переломом нижней челюсти, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации для восстановления прикуса и анатомического сопоставления отломков [68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Существует ряд условий, при которых хирургическим методам фиксации костных фрагментов нет альтернативы. Такими условиями являются: перелом челюсти за пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда при недостаточном количестве устойчивых зубов на отломках; значительное смещение отломков; патологический перелом, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани; оскольчатые переломы тела и ветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти; необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций [68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

• Рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными мини-пластинами пациентам с переломом нижней челюсти как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях абсолютной стабильности отломков с восстановлением прикуса и анатомическим сопоставлением отломков [70, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Теоретические расчеты с использованием математического моделирования [70, 89, 90] показали, что в наибольшей степени принципам абсолютной стабильности соответствует лечение при переломах нижней челюсти с использованием внутренней фиксации посредством накостных пластин [70, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97].

• Рекомендуется при использовании мини-пластин для остеосинтеза, предпочитать интраоральный доступ к нижней челюсти пациентам с ее переломом с целью снижения травматизации хирургического вмешательства, сокращения времени операции и реабилитации, а также упрощения последующего удаления мини-пластин [98, 99, 100, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Использование интраорального доступа делает хирургическое вмешательство менее травматичным. Массив травмируемых тканей сводится к минимуму. Резко снижается риск кровотечения, травмирования лицевого нерва, сокращается время операции и, следовательно, время наркоза. Сокращаются сроки реабилитации пациента. При необходимости удалить пластину в позднем послеоперационном периоде сделать это значительно проще при интраоральном доступе. Наиболее часто внутриротовой доступ используют для фиксации отломков в области тела челюсти. Недостатком методики можно считать повышающийся риск инфицирования щели перелома в послеоперационном периоде при недостаточной гигиене полости рта [98, 99, 100, 102, 103].

3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

• Рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) всем пациентам с переломом нижней челюсти которым планируется хирургическое лечение с целью предупреждения их возникновения. [5, 7, 12, 13, 17, 18, 22, 25, 30, 33, 35, 58, 60, 63, 64, 65, 66, 68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выбор режима и  схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ [63,64,65,122,123,124,125].

• Рекомендуется применение дозы антибиотика используемая при проведении ПАП пациентам с переломом нижней челюсти соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [63,64,65,122,123,124,125].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибиотика при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [63,64,65,122,123,124,125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибиотика; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с переломом нижней челюсти, даже при наличии дренажа в целях ПАП [63,64,65,122,123,124,125].
• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Комментарии: При высоком риске осложнений допускается продление антибиотикопрофилактики на 24–48 часа в послеоперационном периоде [63,122, 127,128]. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile

При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована антибиотикотерапия.[63,122, 125,126,127,128]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: К IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция.  Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции!

Таблица 1. Антибактериальные препараты для ПАП у пациентов с переломами нижней челюсти

¹ аллергия на антибиотики-пенициллины, высокий риск MRSA.

² при массе тела пациента менее 80 кг - доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг до 130 кг - 2 г, при массе тела более 130 кг - 3 г.

³ - за 120 минут до разреза.

⁴- расчет дозы гентамицина проводят на идеальную массу тела.

3.4. Обезболивание

Операции репозиции и остеосинтеза нижней челюсти обычно выполняются под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или сочетанной анестезией.

• Рекомендуется проводить ортопедическое лечения под премедикацией и местной анестезией пациентам с переломом нижней челюсти с целью обезболивания [104, 105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии: При тяжелой сопутствующей патологии, повышающей операционно-анестезиологический риск, операции могут выполняться под местным обезболиванием с премедикацией.

3.5 Иное лечение

3.5.1. Диетотерапия

Пациент с переломом челюсти не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность ЖКТ. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами нижней челюсти является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.

• Рекомендуется назначать диетическое питание при заболеваниях полости рта и зубов и в послеоперационном периоде пациентам с переломом нижней челюсти при бимаксиллярном скреплении отломков и осуществлять кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд с целью послеоперационной реабилитации [108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Резиновая трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до 45-50⁰ С, вводят многократно мелкими порциями до чувства насыщения пациента. Если при этом расходуется не весь объем пищи, то ее надо скормит пациенту после небольшого перерыва.

Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся наружная часть должна быть достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9-13-14-18 часов и за 1 час до сна. При этом ее количество распределяется следующим образом: на завтрак прием 30% суточного объема пищи, на обед – 40%, на ужин – 20-25%, на второй ужин – 5-8%. Кормление с помощью желудочного зонда проводят обычно в течение 10-14 суток, редко – 3-4 недель. Это зависит от состояния пациента и тяжести повреждений. После извлечения зонда переходят на кормление из поильника [10, 32].

• Рекомендуется применять парентеральное питание пациентам с переломом нижней челюсти при бессознательном состоянии, затруднении глотания, с целью послеоперационной реабилитации [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для внутривенного введения используют смеси аминокислот для парентерального питания [7, 12, 13, 18, 35, 61, 62, 70, 112]. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1.0-1.5 литра. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту). Быстрое введение (30-50 капель в минуту) часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте [18].

• Рекомендуется назначать второй челюстной стол и применять физиологическое пероральное питание при использовании в лечении методов иммобилизации, позволяющих открывать рот пациентам с переломом нижней челюсти в целях послеоперационной реабилитации [10, 18, 108, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Второй челюстной стол имеет консистенцию густой сметаны. Эта диета является как бы переходной к общему столу. Прием пищи осуществляется пациентом самостоятельно с помощью обычных столовых приборов [10, 18, 108, 113].

3.5.2. Физиотерапия

• Рекомендуется активно применять физиотерапевтические методы пациентам с переломом нижней челюсти в целях комплексного лечения [18, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: На третьи сутки назначают воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на послеоперационную область. Терапия ЭП УВЧ улучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличивает отток лимфы, способствует быстрому рассасыванию гематомы, уменьшению отека, снижению интенсивности послеоперационных болей. Назначают воздействие ЭП УВЧ мощностью 20-30 Вт по 10 минут 5-7 процедур. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний альвеолярный нерв используют электрофорез импульсными токами, сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ с применением анестетиков, дарсонвализацию. При инфицированных открытых переломах используют воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) с частотой 50 Гц в сочетании с антибиотиками. Под влиянием обладающего противовоспалительным действием магнитного поля уменьшается посттравматический отек, восстанавливается трофика тканей, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения – 10 процедур по 20 минут [18, 113, 114].

• Рекомендуется через 2-3 дня после фиксации отломков назначать комплекс упражнений (лечебной физкультуры) пациентам с переломом нижней челюсти, при удовлетворительном общем состоянии, в целях комплексной реабилитации [70, 112, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).