Перелом дна глазницы

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Консервативное лечение рекомендовано в случае перелома нижней стенки глазницы без смещения отломков, либо перелома с незначимым их смещением,не приводящим к эстетическим или функциональным нарушениям (нарушению позиции и подвижности глазного яблока, появлению диплопии, нарушения остроты зрения) [3,6,7,8,9]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• В случае незначительного смещения костных отломков дна глазницы рекомендуется динамическое наблюдение у челюстно-лицевого хирурга и офтальмолога в течение шесть месяцев с задачей выявить признаки гипо и энофтальма с возможной диплопией после окончательного разрешения отека и завершения процесса рубцевания [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: консервативное лечение включает в себя симптоматическую терапию,а так же исключение физических нагрузок, перегреваний на срок 2 месяца, обезболивающую терапию, применение группы АТХ R01A Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения [10,11] с целью улучшения дренажной функции верхнечелюстного синуса, гормонотерапию АТХ Н02А Кортикостероиды системного действия с целью уменьшения отека и др. [61]. При минимальном смещении костных отломков и отсутствии клинической симптоматики, пациент требует динамического наблюдения, с целью повторной оценки симптоматики (в частности положения глазных яблок) после спадания отека.

• Всем пациентам с переломом дна глазницы согласно современной концепции «Pain management» рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты(M01A)[46-50].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные обезболивающие препараты [46-51]

дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:

- слабая боль – #парацетамол** в/в капельно разовая доза – 0,5-1 г, в/в инфузия в течение 15 мин, максимальная суточная доза – 4 г, максимальная длительность назначения 5-7 суток. Препарат противопоказан в период новорожденности – до 1 месяца.  

В дальнейшем расчет доз  с учетом возрастных рекомендаций по дозированию.

Для пероральных форм: Суспензию для приема внутрь 120 мг/5 мл, дозируют детям в возрасте от 3 мес. до 12 лет – разовая доза препарата – 10-15 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза – не более 60 мг/кг массы тела при приеме отдельными разовыми дозами по 10-15 мг/кг массы тела в течение 24 ч. Не давайте ребенку более 4 доз в течение 24 ч;

Таблетированные формы 500мг – противопоказаны детям до 6ти лет; дети в возрасте от 6 до 8 лет По ½ таблетки (250 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости, но не более 4 раз в сутки; дети в возрасте от 9 до 11 лет По 1 таблетке (500 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости, но не более 4 раз в сутки; дети в возрасте от 12 до 18 лет Режим дозирования для детей от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования взрослых по 1-2 таблетки (500-1000 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости. Максимальная суточная доза: 4000 мг (8 таблеток) [46-51];

- умеренная боль – допустимо применение комбинаций лекарственных препаратов:    

• Парацетамол** в сочетании с одним из препаратов из группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), например: ибупрофен**, или диклофенак**, или кеторолак** или кетопрофен**. Дозирование препаратов необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний.

• Опиоиды (N02AJ) в комбинации с неопиоидными анальгетиками. Дозирование препаратов необходимо осуществлять  с учетом возрастных противопоказаний [46-51];

• Также допустимо назначение метамизола натрия, в качестве альтернативы нестероидным противовоспалительным и противоревматическим препаратам. Дозирование препаратов необходимо осуществлять  с учетом возрастных противопоказаний [52-54].

- интенсивная боль – опиоиды (N02A): морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол** (подбор дозы препаратов необходимо осуществлять  с учетом возрастных ограничений и противопоказаний) [46-50].

В отдельных случаях взрослым пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы:другие общие анестетики (N01AX); Габапентиноиды (N02BF)-габапентин и прегабалин**(подбор дозы необходимо осуществлять  с учетом возрастных противопоказаний).

Существуют отдельные данные по безопасности применения габапентиноидов у детей. В основном это пациенты с нейропатической болью на фоне травм, сопровождающихся повреждением нервных окончаний, детским церебральным параличом и повреждением седалищного нерва) [46-50 ,55].

Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение Опиоидов(N02AJ).

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение рекомендовано при переломе нижней стенки глазницы с наличием хотя бы одного из следующих симптомов: изменение положения глазного яблока  более 2 мм (гипо-, энофтальм), синдрома «white-eyed» («белого глаза») диплопии (за исключением случаев ее появления только в крайних отведениях взора), ограничение подвижности глазного яблока, выявлении на МСКТ данных смещения костных фрагментов, сопровождающихся образованием грыж мягких тканей орбиты, ущемлением нижней прямой мышцы глазного яблока [6,7,8,12-15].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При сомнительных результатах компьютерной томографии (отсутствии видимого перелома по данным КТ) и сохранении в динамике  ограничения подвижности глазного яблока рекомендуется проведение тракционного теста с последующей орбитотомией и ревизией нижней стенки глазницы.

- отек мягких тканей внутри глазницы может скрывать клиническую картину изменения положения глазного яблока и сохраняться до 2 месяцев. При наличии  смещения костных отломков по данным КТ, перераспределение интраорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (и связанное с этим изменение положения глазного яблока) неизбежно, поэтому, чтобы не переводить острую травму в более сложную посттравматическую деформацию, показано оперативное лечение.

• Для реконструкции дна орбиты рекомендуется использовать трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтарзальный, трансантральный оперативные доступы [17,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Трансконъюнктивальный доступ можно комбинировать с ретрокарункулярным, субцилиарный, - с латеральным удлинением и расширенным глабеллярным, при необходимости сочетания реконструкции дна с другими стенками орбиты [17,18]. Подглазничный доступ является, на сегодняшний день, устаревшим, и его использование не рекомендуется, в связи с высоким риском развития лимфостаза нижнего века. В начале и в конце оперативного вмешательства проводится тракционный тест – тест на пассивную подвижность глазного яблока.

• При проведении оперативного вмешательства, для пластики нижней стенки глазницы, либо фиксации репонированных костных отломков, рекомендовано использовать титановые пластины (190580) или имплантаты из биосовместимых материалов биологического (костные аутотрансплантаты, либо аллогенные имплантаты (105600)) или  синтетического (281080) происхождения [17-19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• При множественных переломах черепно-лицевой области, когда используется бикоронарный оперативный доступ через ткани свода черепа и имеется, необходимость в восполнении костных дефектов путем забора аутотрансплантатов, и забор последних (без интраоперационного нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки костей мозгового черепа) для пластики нижней стенки глазницы не является единственным показанием к оперативному вмешательству на своде черепа, рекомендовано использовать аутотрансплантаты мембранозного происхождения [20,21,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при использовании аутотрансплантатов рекомендуется применять аутотрансплантаты преимущественно мембранозного происхождения, вместе с тем, могут устанавливаться и аутотрансплантаты хондрального происхождения (аутореберный хрящ, аутоушной хрящ, гребень подвздошной кости), однако с меньшим предпочтением, в связи с высоким риском их резорбции.

• Рекомендовано проведение жесткой фиксации имплантатов при реконструкции нижней стенки глазницы, либо с помощью винтов (190650), либо путем создания ретенционных анатомических пунктов  [24, 25].

Для взрослой популяции – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Для детской популяции – Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При щелевидных и небольших переломах дна глазницы, когда имеются опорные элементы  по краям костного дефекта, реконструкция возможна без жесткой фиксации имплантата, при этом имплантат должен превышать размеры костного дефекта.

Не фиксированный имплантат может сместиться, приводя к вторичным деформациям и вызвать воспалительные осложнения.

• Рекомендуется проведение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки. Особенно это относится к переломам с ущемлением интраорбитальных тканей [26,27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: чем дольше интраорбитальные ткани ущемлены в линии перелома, тем более выражена будет их атрофия, что, в конечном счете повлияет на положение глазного яблока и необходимость выполнения действий, направленных не просто на восстановление нормальной анатомии, а на уменьшение объема глазницы (к примеру, гиперкоррекции имплантата) для придания глазному яблоку правильного положения.

Вместе с тем, хирургическое лечение пациентов с переломами дна глазницы при тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме может проводиться и в более поздние сроки, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой.

• Не рекомендуется использовать неэффективные устаревшие методы лечения, а именно: попытки удержания костных отломков нижней стенки глазницы марлевым тампоном, резиновым баллоном и другими аналогичными способами [1,3,7,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: описанные методики не могут использоваться при оказании специализированной медицинской помощи, не способны удержать костные отломки в анатомически правильном положении, вызывают воспалительные осложнения в виде синуситов, приводят к переводу острой травмы в более сложную посттравматическую деформацию.

• Рекомендуется использовать резорбируемые пластины (190570) у детей в возрасте до 5 лет [29,30,31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: к 5 годам глазница приобретает около 80% своего конечного объема, что позволяет использовать нерезорбируемые имплантаты, начиная с этого возраста.

3.3 Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

• Рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) с целью предупреждения их возникновения всем пациентам которым будет выполнятся хирургическое лечение [38-45]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ.

• Рекомендуется применение дозы антибактериального препарата системного действия используемая при проведении ПАП, соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [38-45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). 

• Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [38-45, 56,57].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции [38-45,56,57].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: при высоком риске осложнений допускается продление антибиотикопрофилактики на 24-48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C. difficile

Таблица 3. Антибактериальные препараты системного действия для ПАП у пациентов с переломом дна глазницы

¹ аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, высокий риск MRSA.

² противопоказан детям до 1 месяца. Разовая доза детям от 1 месяца до 18 лет и весом менее 50 кг, рассчитывается индивидуально – 25 мг/кг на введение, но не более 1 г, детям более 50 кг 1-2 г. Взрослым – при массе тела менее 80 кг – 1г; при массе от 80 кг до 130 кг – #2 г.[38-45]

³ за 120 минут до разреза

⁴ рекомендован пациентам с аллергией на бета-лактамные антибиотики и низким риском наличия MRSA [56,57]

⁵ ограничены данные об эффективности применения #цефуроксима у пациентов с переломами дна глазницы для профилактики ИОХВ. Данные препарат должен рассматриваться только как альтернатива, при отсутствии возможности назначения цефазолина [62]

• При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована антибиотикотерапия [58-64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: к IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции При назначении АМП пациентам с IV типом ран («инфицированные»), необходимо ориентироваться на терапевтические дозы указанные в инструкции по медицинскому применению, а также учитывать вес, возраст, функцию почек, печени. Далее выбор схем АБТ должен определяться тяжестью течения инфекционного процесса и результатами микробиологических исследований.

Амоксициллин+Клавулановая кислота**. При внутривенном введении взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 6 г. Суточная доза для детей от 3х месяцев-до 12 лет – 25 мг/кг каждые 6-8 часов (по амоксициллину). Продолжительность лечения – до 14 дней.

Ампициллин+сульбактам**. Взрослые и дети старше 12 лет  для лечения инфекций средней тяжести рекомендуемая доза составляет по 1,5 г каждые 6 часов. При тяжелых инфекциях – по 3 г каждые 6 часов. Максимальная суточная доза сульбактама не должна превышать 4 г, что соответствует суточной дозе препарата равной 12 г. Для детей старше 1 месяца и до 12 лет (или массой тела менее 40 кг) рекомендуемая доза составляет 150 мг/кг в сутки, которую делят на 3-4 введения. При тяжелом течении инфекции доза может быть увеличена до 300 мг/кг/сутки.

Цефазолин** противопоказан детям до 1 месяца. Средняя суточная доза для детей определяется из расчета 25-50мг/кг/сут, в тяжелых случаях – до 100 мг/кг/сут. Средняя продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

Метронидазол** При тяжелых инфекциях препарат назначают внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин. Доза препарата на 1 введение для детей до 12 лет составляет 7,5 мг/кг,для детей старше 12 лет разовая доза – 500 мг (100 мл 0,5% раствора).

Цефуроксим** детям, включая грудных, суточная доза – 30-100 мг/кг/сут в 3-4 введения; новорожденным и детям до 3 месяцев – 30 мг/кг/сут в 2-3 – инъекции.

Цефтриаксон** Взрослые и дети старше 12 лет массой тела более 50 кг: по 1-2 г один раз в сутки (каждые 24 часа). В тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых обладают лишь умеренной чувствительностью к цефтриаксону, суточную дозу можно увеличить до 4 г. Новорожденные, грудные дети и дети младше 12 лет При назначении цефтриаксона один раз в сутки рекомендуется придерживаться следующих режимов дозирования: − новорожденные (до 14 дней): 20-50 мг/кг массы тела один раз в сутки; суточная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела; − новорожденные, грудные дети и дети младшего возраста (с 15 дней до 12 лет): 20-80 мг/кг массы тела один раз в сутки.

Ванкомицин** Препарат вводят только непрерывно внутривенно. Взрослым и детям старше 12 лет с нормальной функцией почек препарат следует вводить в/в по 2 г в сутки (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза – 1 г, максимальная суточная доза – 2 г.

Детям от 1 месяца и до 12 лет препарат следует вводить в/в в дозе 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг.

Для новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 1‑й недели жизни. Начиная со 2‑й недели жизни – каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. При назначении новорожденным желателен контроль за концентрацией ванкомицина** в сыворотке крови. Концентрация приготовленного раствора ванкомицина** – не более 2,5–5 мг/мл. Максимальная разовая доза для новорожденных составляет 15 мг/кг массы тела. Суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2 г).

Клиндамицин** Дозирование в соответствии с рекомендациями производителя: Взрослые Обычная суточная доза 2400-2700 мг препарата в сутки, разделенные на 2, 3 или 4 равные дозы. При инфекциях, вызванных более чувствительными к терапии возбудителями: 1200- 1800 мг/сут, разделенные на 3 или 4 равные дозы. Максимальная суточная доза − 4800 мг. Детям старше 3-х до 18  лет – 20-40 мг/кг/сут, разделенные на 3-4 равные дозы в/в капельнов течение 10-60 мин. Не следует вводить препарат в/в струйно[58-60].

3.4 Иное лечение

Иное специфическое лечение для пациентов с описываемой патологией не предусмотрено.