Стриктура уретры

3. Лечение

3.1 Бужирование уретры.

Бужирование уретры – паллиативный метод лечения стриктур уретры, путем растяжения, дилатации или увеличения диаметра просвета уретры в области сужения различными методами (бужи, катетеры, баллонные дилататоры).

• Бужирование уретры, как метод лечения рекомендован у пациентов с наличием противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность бужирования уретры сопоставимо с выполнением ВОУТ [27;28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: бужирование уретры не является излечивающим методом. 

• Не рекомендуется выполнять бужирование уретры при возможности выполнения резекции уретры с анастомозом конец в конец или другого метода уретропластики [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 

Комментарий: при бужировании вместе с расширением просвета измененной части уретры возникают микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что приводит к усугублению спонгиофиброза и может приводить к укорочению промежутков между бужированиями. Уретроррагия является противопоказанием к выполнению бужирования.

3.2 Внутренняя оптическая уретротомия.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) – малоинвазивный паллиативный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, при которой под оптическим контролем выполняется рассечение слизистой уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела различными видами энергий.

• Рекомендуется выполнение ВОУТ при первичных стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматичного генеза протяженностью до 1см [31;32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется выполнять ВОУТ при первичных стриктурах уретры более 1см или при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяженности [29;30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется выполнять ВОУТ при рецидивных стриктурах уретры после 2 предшествующих ВОУТ [31;33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Использование фармокологических препаратов для улучшения результатов ВОУТ в настоящее время не имеет достаточной научной доказательной базы и рекомендуется их использование только в научно-экспериментальных исследованиях [35;36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Выполнение ВОУТ лазером может иметь незначительное преимущество над рассечением холодным ножом [34]. 

3.3 Резекция уретры с анастомозом «конец в конец».

Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется полное иссечение суженного, рубцово-трансформированного участка уретры вместе с патологически изменённым спонгиозным телом и окружающими тканями с последующим выполнением анастомоза между здоровыми концами мочеиспускательного канала. Данная операция может выполняться с полным или с неполным пересечением спонгиозного тела.

• Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» рекомендуется выполнять при стриктурах и облитерациях:

- бульбозного отдела уретры протяженностью до 4 см,

-  мембранозного отдела уретры,

- мембранозно-простатического отдела уретры,

- простатического отдела уретры [37]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется выполнять пластику уретры «конец в конец» при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяжённости [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: важным является выполнение анастомоза краев уретры без натяжения, во избежание ишемии стенки мочеиспускательного канала и последующего рецидива стриктуры уретры. При стриктурах протяжённостью >2см резекция уретры с анастомозом «конец в конец» может приводить к увеличению частоты рецидива, укорочению и искривлению полового члена.  

3.4 Аугментационная уретропластика.

Аугментационная уретропластика – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется увеличение просвета пораженного отдела мочеиспускательного канала с использованием трансплантата или лоскута.

• Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах пенильного отдела уретры [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры длиной больше 2 см [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в качестве первичного трансплантата использовать слизистую ротовой полости вместо кожного графта [40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется использовать оральный трансплантат или кожный  лоскут , как пластический материал, для аугментационной уретропластики, так как обе методики показывают сопоставимую эффективность [41;42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется использовать кожные лоскуты при Лихен склерозе [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется отдавать предпочтение методике дорзальной фиксации трансплантата при стриктурах пенильной уретры [44;45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется использовать дорзальную или вентральную методики фиксации трансплантата при стриктурах бульбозного отдела уретры [44;45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) 

3.5 Заместительная уретропластика.

Заместительная (многоэтапная) уретропластика – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется формирование нового сегмента уретры взамен пораженного, обычно требующее два или более оперативных пособий

• Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных облитерациях переднего отдела уретры [46;47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах уретры с тяжелой степенью спонгиофиброза, дефицитом местных тканей или Лихен склерозе [39;48;66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах неоуретры после операций по поводу гипоспадии [39;49;66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Финальный этап многоэтапной уретропластики рекомендуется проводить не ранее 6 месяцев после предыдущего этапа [39;50;66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: у части пациентов после 1-го этапа может иметь место контрактура (сморщивание) новой уретральной площадки (трансплантата), что требует повторной операции для коррекции уретральной площадки перед финальным этапом (тубуляризация уретры).

3.6 Перинеостомия.

Перинеостома (промежностная уретрокутанеостома) – наиболее частая разновидность уретрокутанеостомы, при которой выводят на кожу промежности проксимальный относительно стриктуры отрезок бульбозной уретры, без коррекции пораженной части мочеиспускательного канала.

• Перинеостома рекомендуется при первичных стриктурах уретры пациентам с отягощенной сопутствующей патологией, как более простая альтернатива аугментационным и заместительным методам уретропластики [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Перинеостома рекомендуется при стриктурах уретры пациентам не желающим подвергаться заместительной уретропластике [51;52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарий: при выполнении промежностной уретростомии необходимо избежать натяжения между краями кожи промежности и здоровыми краями уретры для снижения риска стеноза перинеостомы.

3.7 Сложные случаи стриктур и облитераций задней уретры

Редкие и сложные виды поражений задней части мочеиспускательного канала включают в себя, но не ограничиваются: стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) после радикальной простатэктомии, повреждения задней уретры после операций на прямой кишке, утрата (облитерация) протяжённого сегмента задней уретры в результате травм, предшествовавших операций, лучевой терапии рака предстательной железы, термических и химических ожогов уретры и  минно-взрывной травмы уретры.

• Рекомендуется выполнять хирургическое лечение сложных клинических случаев стриктур и облитераций задней уретры в специализированных центрах реконструктивной урологии [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использовать трансперинеальные, преректальные, чрезлонные и надлонные и комбинированные оперативные доступы и их комбинации, а также специальные инструменты [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется иссечение обширных отрезков поражённой уретры и периуретральных тканей, использования мышечных, фасциальных и жировых лоскутов для обеспечения наличия хорошо кровоснабжаемых тканей в зоне уретропластики для использования их в качестве питательного ложа трансплантатов или разобщающих тканевых массивов при наличии свищей [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использование комбинаций различных техник уретропластики для формирования уретроцистоанастомоза или применение сложных методик заместительной уретропластики. [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение пузырных и надпузырных методик деривации мочи в случаях невозможности реконструкции мочеиспускательного канала. [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 

3.8 Дистракционный дефект уретры после перелома костей таза.

Дистракционный дефект уретры – частичное или полное (облитерация) рубцовое замещение дефекта мембранозного отдела уретры, как результат её частичного или полного разрыва вследствие перелома костей таза.

• Рекомендуется при травме заднего отдела уретры вследствие перелома выполнять троакарную цистостомию или установку уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией [69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется выполнять отсроченную уретропластику после снятия металлоконструкций и возможности пациента находиться в литотомическом положении [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется применять эндоскопические методы (бужирование или ВОУТ) в отсроченном лечении дистракционного дефекта уретры [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется выполнять резекционную уретропластику (бульбо-простатический анастомоз) во всех случаях дистракционного дефекта уретры и должна включать полное удаление рубцов, спатулирование проксимального и дистального концов уретры [69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется для уменьшения натяжения в области анастомоза использовать последовательно следующие операционные приёмы: мобилизация бульбарной уретры, разделение ножек кавернозных тел, нижняя пубэктомия и супракруральный рерутинг [2;69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется направлять пациентов в специализированные урологические центры для проведения оперативного лечения [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Предоперационное обследование пациентов с повреждением уретры, вызванным переломом костей таза, должно включать ретроградную уретрографию, микционную цистоуретрографию и антеградную цистоуретроскопию. Для оценки границ сужения (облитерации) уретры, степени смещения уретры и шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу. Микционная цистоуретрограмма может включать фазу статичной цистограммы для оценки состоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и расположения шейки относительно лобкового симфиза. Дополнительные методы исследования: КТ цистоуретрография или МРТ малого таза могут быть выполнены для оценки проходимости уретры проксимальнее дефекта, а также для определения анатомических характеристик повреждённой уретры.

Хирургическое лечение стриктур уретры, сопряжённых с переломом тазового кольца и металлоостеосинтезом, целесообразно проводить после удаления металлоконструкций, фиксирующих кости таза, так как сверхнормативное ретролонное выстояние винтов сопряжено с обширной зоной периуретрального фиброзно-воспалительного поражения и обусловлива риски рецидива, если хирургия уретры предшествует удалению металлоконструкций.

3.9 Стеноз уретровезикального анастомоза.

Стеноз уретровезикального анастомоза - представляет собой рубцовую трансформацию и сужение анастомоза уретры и шейки мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

Комментарий: СВУА является относительно редким осложнением хирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ), радикальных простатэктомий (РПЭ) и встречается с частотой от 2,7 до 15% после выполнения различных техник этого оперативного вмешательства [79].

• Рекомендуется выполнять внутреннюю (трансуретральную) уретротомию холодным ножом или энергией лазера, но не более двух операций [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Частота рецидивов после эндоскопических коррекций достаточно высока и составляет 34% через 1 год после операции и 42% через 5 лет, что позволяет не рекомендовать выполнять множественные эндоскопические коррекции пациентам со СВУА и ограничиться не более чем двумя процедурами. Неудачные эндоскопические коррекции приводят к образованию более обширных и плотных рубцов в зоне стриктуры/стеноза и затрудняют последующую эффективную уретральную реконструкцию. Последнюю можно выполнять промежностным, роботассистированным, лапароскопическим и позадилонным доступами [80].

• При неэффективности эндоскопической операции рекомендуется выполнять хирургическую реконструкцию СВУА перинеальным, позадилонным, абдомино-перинеальным и роботическим доступом [25;26;80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнять повторное ре-анастомозирование уретры и шейки мочевого пузыря у больных после множественных неудачных эндоскопических коррекций у пациентов, не получавших лучевую терапию, либо у получавших её и имеющих нормальную функцию мочевого пузыря [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: вне зависимости от доступа суть операции состоит в иссечении рубцовых тканей шейки мочевого пузыря и уретры и наложении повторного везикоуретрального анастомоза между здоровыми тканями уретры и шейки мочевого пузыря без избыточного натяжения. Кроме анастомотических уретропластик некоторые авторы сообщали о применении аугментационной уретропластики с использованием слизистой полости рта при стенозах шейки мочевого пузыря. Объем операции зависит от протяженности стеноза, функционального состояния наружного мочевого сфинктера и мочевого пузыря, проведения адъювантной лучевой терапии на область малого таза в анамнезе и присутствия уретроректального свища. Эффективность хирургической реконструкции СВУА по данным различных авторов варьирует от 60 до 91%. Важно отметить, что, особенно при использовании промежностного доступа, почти у всех прооперированных возникает недержание мочи, что требует вторым этапом имплантации искусственного мочевого сфинктера.

3.10 Склероз шейки мочевого пузыря

Склероз шейки мочевого пузыря – критическое сужение просвета шейки мочевого пузыря, обусловленный рубцовым процессом.

• Рекомендуется выполнять эндоскопическую трансуретральную инцизию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря [73, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарий: Частота рецидива склероза шейки мочевого увеличивается с количеством операций. После 4 и более операций эффективность составляет  до 25%. Склероз шейки мочевого пузыря чаще возникает в небольших предстательных железах как после монополярной, так и после биполярная ТУРПЖ.

• Рекомендуется выполнять баллонную дилатацию шейки мочевого пузыря при первичном или рецидивирующем склерозе шейки мочевого пузыря [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнять VY пластику шейки мочевого пузыря при часто рецидивирующем (более 4 раз) склерозе шейки мочевого пузыря [68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) 

3.11 Регенеративная медицина в лечении стриктур уретры. 

3.11.1 Плазма, обогащенная тромбоцитами.

• Рекомендуется применять плазму, обогащенную тромбоцитами в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ. [77;78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Тромбоциты содержат в высоких концентрациях ростовые факторы, такие как PDGF-AB (тромбоцитарный фактор роста АВ), TGF-1 (трансформирующий фактор роста 1) и VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Эти факторы способны стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез и снижать воспалительный процесс. Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, в реконструктивной уретральной хирургии имеет хорошие перспективы и требует дальнейшего изучения.

3.11.2 Стромально-васкулярная фракция.

• Рекомендуется применять стромально-васкулярную фракцию в лечении стриктуры уретры в рамках научно-исследовательских работ. [60;61;81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Исследования продемонстрировали свойства СВФ к дифференцировке, регенеративный потенциал, [1, 8-10], стимулирование ангиогенеза и иммуномодулирующие свойства. требуются исследования высокого качества, доказывающие эффективность применения СВФ и клеточных технологий в целом, метод может быть потенциально безопасным и эффективным, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями уретры 

3.12 Фармакотерапия в лечении стриктур уретры.

Фармакотерапия в лечении стриктур уретры – адъювантная инъекция фармпрепарата с целью уменьшения пролиферации фибробластов и чрезмерного рубцового поражения уретры.

• Рекомендуется применять кортикостероиды системного действия (H02A) при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях. [75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: В метаанализе от 2014 года в группе применения стероидов и контрольной группе, соответственно, не было выявлено статистических различий в частоте рецидивов. Время до рецидива было значительно дольше в группе применения стероидов. Существенных различий не было выявлено в частоте осложнений (инфекция, кровотечение).

• Рекомендуется применять #митомицин   0,05мг/мл при эндоскопическом лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях. [76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: применение #Митомицина 0,05мг/мл был связан с самой низкой частотой рецидивов стриктур уретры. Эффективность применения Митомицина 05мг/мл была выше при стриктурах меньше 2см и при наблюдении более 12 месяцев. В отсутствие хорошо проведенных и адекватных РКИ, а также отсутствия стандартизации (доза, техника, объем и т. д.)  требует проведения боле тщательных клинических исследований.

3.13 Тканевая инженерия.

• Рекомендуется применять тканевые инженерные конструкции (клеточные и бесклеточные матрицы ) в лечении стриктуры уретры только в клинических исследованиях [3;56;57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Систематический обзор позволил выявить, что общий уровень их доказательности достаточно низкий из-за их сильной гетерогенности по критериям выбора пациентов, использованным хирургическим техникам, дизайну исследования и периоду наблюдения. 

Однако необходимо проведение дальнейших клинических испытаний для установления особенностей применения других материалов (включая при их заселении клетками) и выявления оптимальных показаний для проведения операций с их использованием.

В связи с ростом интереса и количества исследований по тканевой инженерии возникает необходимость разработки в ближайшем будущем ясного и четкого механизма регулирования тканевых эквивалентов.

3.14 Уретральные стенты.

• Рекомендуется  применять Стент уретральный полимерный, длительного использования*** только,  как паллиативный метод лечения стриктуры уретры с высокими рисками осложнений [58;59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• В случае установки стента уретрального полимерного, длительного использования***, рекомендуется отдавать предпочтение неметаллическим биодеградируемым стентам [58;59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Стент уретральный полимерный, длительного использования*** не являются методом первой линии, но могут быть показаны пациентам с сопутствующими заболеваниями и рецидивной стриктурой после внутренней оптической уретротомии/бужирования, если невозможно выполнить более сложную уретропластику или пациенты отказываются от нее. Пациент должен быть информирован о рисках и осложнениях имплантации уретрального стента.

Наиболее часто встречаемыми осложнениями установки уретральных стентов являются его инкрустация, миграция и недержание мочи.

В экспериментальном исследовании оценена эффективность новых биоразлагаемых уретральных стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел) в лечении стриктуры уретры. Получены данные о безопасности и эффективности в лечении стриктуры уретры на животной модели. Необходимы дальнейшие исследования в клинической практике с большим объемом выборки и длительностью наблюдения.

3.15 Послеоперационное наблюдение.

• Рекомендуется выполнение уретрографии для оценки заживления в зоне уретропластики через 7-28 суток в зависимости от метода оперативного лечения [13;53;54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано восстановление самостоятельного мочеиспускания при отсутствии затека контрастного средства в периуретральные ткани при уретрографии [13;53;54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована урофлоуметрия для контроля эффективности операции [53;54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

•  В случае не восстановления адекватного мочеиспускания рекомендуется сохранить действующую цистостому, а в случае ее отсутствия – рекомендуется выполнение троакарной цистостомии [1;5;55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при длительном (более 4 недель) наличии затека контрастного средства, формировании свищевых ходов, инфекционных осложнений (острый простатит, орхоэпидидимит, нагноение раны) пациентам рекомендуется выполнить троакарную цистостомию и удаление уретрального катетера. Повторная ретроградная уретрография выполняется через 2-3 недели после лечения осложнений [1;13].