Острый аппендицит и перитонит у детей

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом аппендикулярного инфильтрата проводить консервативное лечение с противовоспалительной целью и для снижения послеоперационных осложнений [3-10, 17, 21, 50–56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости, что обуславливает целесообразность консервативной терапии [3-10]. Результаты обзора R.E. Andersson et al. (2007) в основном ретроспективных исследований подтверждают практику нехирургического лечения без интервальной аппендэктомии у пациентов с аппендикулярным абсцессом или инфильтратом [51]. WSES считает нецелесообразным выполнение интервальной аппендэктомии у молодых лиц (< 40 лет) и детей [21].

В Российской Федерации практика интервальной аппендэктомии после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата является общепринятой [3].

В Российской федерации консервативное лечение неосложненного и осложненного аппендицита, за исключением аппендикулярного инфильтрата не рекомендовано. Однако многочисленные исследования во всем мире с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром аппендиците как у взрослых, так и у детей [21, 57–62].

Рабочая группа по разработке настоящих клинических рекомендаций считает, что проведение консервативной терапии острого аппендицита у детей с использованием антибактериальных препаратов возможно только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах и поддержанных РАДХ.

• Рекомендуется пациентам при лапароскопической диагностике вторичного аппендицита проводить консервативное лечение одновременно с лечением основного заболевания с целью купирования воспалительного процесса [3, 43–48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Вторичные воспалительные изменения червеобразного отростка, как правило, связаны с течением воспалительных заболеваний брюшной полости (пельвиоперитонит, первичный перитонит, дивертикулит Меккеля, неспецифический мезаденит). Все эти заболевания требуют проведения антибактериальной терапии, включая мезаденит при его выраженных клинических проявлениях. Основной причиной изменений в червеобразном отростке при неспецифическом мезадените является лимфоидная гиперплазия, которая является фактором риска для активации собственной микробиоты кишечника и транслокации микроорганизмов.

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат» начинать консервативную терапию с внутривенного введения антибактериальных препаратов системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз (J01CR) или Цефалоспорины второго поколения (J01DC) / Цефалоспорины третьего поколения (J01DD) в комбинации с метронидазолом** (J01XD01)) [17, 21, 50-56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Курс инфузионной антибактериальной терапии должен составлять не менее 48 часов с последующим возможным переходом на пероральный прием, а общий – не менее 7 дней. В качестве эмпирической терапии используют амоксициллин+клавулановую кислоту** или комбинацию цефалоспоринов (цефтриаксон**, цефотаксим)** с метронидазолом**.  

• Не рекомендуется проводить консервативное лечение при установленном диагнозе деструктивного аппендицита (неосложненного, осложненного) за исключением случаев, описанных выше (аппендикулярный инфильтрат, зарегистрированные клинические исследования) [1, 3–11, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.1 Хирургическое лечение

До настоящего времени аппендэктомия является золотым стандартом лечения осложненного и неосложненного деструктивного аппендицита, за исключение случаев, когда удаление червеобразного отростка невозможно или крайне опасно из-за риска повреждения кишечных петель (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс 3). Оперативное вмешательство при остром аппендиците выполняют по экстренным показаниям в срочном порядке с учетом срока динамического наблюдения. До операции всем пациентам должен быть выполнен рекомендуемый минимум диагностических обследований и при необходимости проведена предоперационная подготовка, заключающаяся в посимптомной терапии с целью коррекции показателей гомеостаза. В предоперационной подготовке, включая инфузионную терапию, могут нуждаться не только дети с осложненном аппендицитом, но и пациенты с неосложненном аппендицитом при выраженном интоксикационном синдроме.

• Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом ОА, которым планируется хирургическое лечение, провести периоперационную антибактериальную профилактику антибактериальными препаратами системного действия (пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз (J01CR) или Цефалоспорины второго поколения (J01DC) / цефалоспорины третьего поколения (J0DD) с целью снижения риска послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений [15, 21, 62-67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)   

Комментарии: Для антибактериальной профилактики используют те же препараты, что и для эмпирической антибактериальной терапии. Антибактериальный препарат вводят в интервале 30-60 мин до разреза кожи. Если длительность операции составляет более 3-х часов препарат вводят повторно.

• Рекомендуется всем пациентам при клинико-лабораторной картине осложненного аппендицита при оценке состояния ребенка как «тяжелое» проводить предоперационную подготовку для нормализации водно-электролитных нарушений и стабилизации состояния пациента [3-11, 15, 17, 21, 22, 33, 34, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Предоперационная подготовка направлена на коррекцию выраженных метаболических и водно-электролитных нарушений, которые являются проявлениями эндотоксикоза и органной дисфункции при развитии перитонита, сепсиса. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются на консилиуме врача-анестезиолога-реаниматолога и врача-детского хирурга. Базовыми препаратами для проведения предоперационной подготовки являются растворы кристаллоидов (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс). Предоперационная подготовка, как правило, длится 2-3 часа, при крайне тяжелом состоянии пациента может быть увеличена для стабилизации состоянии пациента, но не должна превышать 6 часов.

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом ОА выполнить хирургическое лечение за исключением случаев консервативного лечения, описанных выше [3-11, 15, 17, 21, 47, 48, 56, 68-96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Хирургическое лечение может быть выполнено открытым (аппендэктомия) или лапароскопическим (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий), что предпочтительнее [11, 15, 17, 21, 48, 64], доступом для выполнения аппендэктомии и санации брюшной полости. WSES считает аппендэктомию с использованием видеоэндоскопических технологий предпочтительной у детей при наличии специалиста и оборудования, поскольку лапароскопическая методика ассоциируется с меньшей послеоперационной болью, низким числом случаев раневой инфекции и более высоким качеством жизни [21]. При периаппендикулярном абсцессе 3 хирургическое лечение заключается в его дренировании.

• Рекомендуется выполнить хирургическое лечение при неосложненном ОА в срочном порядке (не позднее 6 часов после установки показаний к хирургическому лечению) для предотвращения развития осложнений [3-11, 31, 32]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При неосложнённом ОА возможна отсрочка хирургического лечения при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением врача-детского хирурга [31, 32]. Отсрочка оперативного вмешательства при неосложнённом аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно (внутреннее кровотечение, внутричерепная гематома, массовое поступление пострадавших и т.д.). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложнённом аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 часов, однако её следует по возможности минимизировать [21, 31, 32].

• Рекомендуется выполнять хирургическое лечение при установленном диагнозе осложненного аппендицита в максимально короткие сроки, необходимые для проведения предоперационной подготовки, для предотвращения развития осложнений [3-11, 56]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При осложнённом ОА аппендэктомию необходимо выполнить в максимально в короткие сроки, которые составляют время необходимой предоперационной подготовки, как правило 2-3 часа. В группе критических пациентов при развитии инфекционно-токсического шока время для стабилизации состояния пациента перед хирургическим вмешательством может быть увеличено до 6 часов до стабилизации состояние пациента. Оперативное вмешательство в этих случаях должно быть выполнено в соответствии с правилами контроля повреждений.

• Рекомендуется пациентам с неосложненным деструктивным аппендицитом, аппендикулярным перитонитом и периаппендикулярным абсцессом 1, 2 выполнить аппендэктомию с целью ликвидации источника инфекции [3-11, 15, 17, 21, 47, 48, 56, 72-96]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Аппендэктомия может быть выполнена открытым (аппендэктомия) поперечным или по Волковичу-Дьяконову доступом или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий) [17, 21, 47, 48, 74-96]. Пересечение брыжейки червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии лапароскопическим доступом выполняют с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля-коагулятора. Исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки червеобразного отростка (моно- или биполярная коагуляция, пересечение при помощи ультразвуковой энергии, клипирование и т.д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция, а ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей. Лигирование основания червеобразного отростка перед его пересечением без перитонизации культи целесообразно выполнять как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии (лигатурный способ). В литературе имеются сообщения об использовании безлигатурной аппендэктомии путем заваривания культи отростка [97].

• Рекомендуется выполнить интервальную аппендэктомию после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или дренирования периаппендикулярного абсцесса 3 [3-11, 17, 21, 50-56]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Аппендэктомию выполняют в плановом порядке не ранее чем через 6-8 недель, как правило через 3-6 мес. В обзорах последних лет обсуждается целесообразность интервальной аппендэктомии после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или дренирования периаппендикулярного абсцесса [49,51,52,76]. Аппендэктомия может быть выполнена открытым (аппендэктомия) доступом, поперечным или по Волковичу-Дьяконову или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий).

• Не рекомендуется выполнять лапароскопическую операцию при ПА3 и тотальном перитоните [17, 21, 56, 72, 73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При периаппендикулярном абсцессе 3 необходимо выполнять вскрытие и дренирование абсцесса, а при тотальном перитоните показана срединная лапаротомия (см. пояснения ниже).

• Рекомендуется выполнить срединную лапаротомию пациентам с распространенном перитонитом с синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) для выполнения аппендэктомии (по возможности) и санации брюшной полости [15, 17, 18, 56, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Тотальный (распространенный) перитонит характеризуется вовлечением в воспалительный процесс всех этажей брюшной полости с формированием множественных осумкованных абсцессов в процессе организации свободного гнойного выпота. Это максимально тяжелая форма аппендикулярного перитонита, как правило, с развитием абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и нередко инфекционно–токсического шока на момент поступления ребенка в стационар. Патогномоничной характеристикой тотального перитонита является развитие синдрома кишечной недостаточности, который является основной причиной развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у данной категории пациентов [17, 22, 72, 73]. Выполнение лапароскопии в таких условиях не только противопоказано, но и невозможно, поскольку отсутствует свободная брюшная полость и любые лапароскопические манипуляции, включая установку троакаров, сопряжены с риском повреждения кишечных петель. Учитывая невозможность эффективной одномоментной санации брюшной полости при тотальном перитоните целесообразно «открытое» ведение брюшной полости с использованием вакуум-ассистированной лапаростомии [17, 72, 73]. При развитии СКН 3 степени показана интубация тонкой кишки для эффективной декомпрессии кишечника и ликвидации СИАГ [15,17, 22, 72, 73].

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом периаппендикулярного абсцесса 3 выполнить дренирование внебрюшинным доступом (дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового исследования или вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)) [2-10, 15, 17, 51–56, 72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При дооперационной диагностике ПА3 необходимо выполнить его вскрытие и дренирование абсцесса без удаления ЧО. При наличии оборудования и специалиста целесообразно выполнить чрескожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Пункцию и дренирование абсцесса возможно выполнить при помощи троакар-катетера или по методу Сельдингера. Для дренирования используют трубчатый дренаж 8-10 Fr. После аспирации гнойного экссудата под контролем УЗИ промывают полость абсцесса раствором антисептика (например: раствор водный хлоргексидина** 0,05%). Установленный в полость абсцесса дренаж оставляют на активной аспирации (дренирование полости методом активной аспирации). Возможно использование гармошки Редона. В послеоперационном периоде необходим УЗИ-контроль дренированной зоны и ежедневный контроль за сохранением проходимости дренажа. При необходимости возможно дополнительное промывание полости абсцесса под контролем УЗИ (дренирование абсцесса брюшной полости под контролем УЗИ). Дренаж (после дренирования абсцесса брюшной полости под контролем ультразвукового исследования или вскрытия и дренирования флегмоны (абсцесса)) оставляют на 3-5 суток (при длительно существующих абсцессах больших объемов возможно удлинение сроков стояния дренажа) до отсутствия гнойного отделяемого по дренажу и регресса воспалительных изменений по данным УЗИ. При наличии калового камня в полости абсцесса требуется его удаление путем внебрюшинного вскрытия абсцесса. При тазовом расположении абсцесса возможно его вскрытие через передний свод прямой кишки.

В рекомендациях WSES 2020 на основе опубликованных в последние годы мета-анализов и обзоров [21] обсуждается дренирование абсцесса в случаях, когда лапароскопическая аппендэктомия невозможна и лапароскопическая операция, когда это возможно в клиниках с большим опытом лапароскопии с низким  уровнем конверсии.

Рабочая группа по разработке настоящих рекомендаций считает нецелесообразным выполнять лапароскопическую аппендэктомию при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе 3. Лапароскопические операции безопасны и эффективны при ранних периаппендикулярных абсцессах (ПА 1,2) [17, 50–52, 72].

• Рекомендуется выполнить санацию брюшной полости при ОА для уменьшения микробной контаминации и профилактики послеоперационных осложнений [2-11, 15, 17, 56, 72-96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Интраоперационную санацию брюшной полости проводят путем ее промывания различными растворами, либо простой аспираций перитониального экссудата в соответствии с внутренним протоколом клиники. Несмотря на отсутствие убедительных преимуществ по результатам исследований, включая систематические обзоры и метаанализы последних лет, большинство исследователей склоняются к отказу от промывания брюшной полости и проводят интраоперационную санацию путем аспирации гнойного выпота [11, 15, 21, 17, 56, 72, 86-89]. В отношении дренирования брюшной полости также на основании последних исследований не получено преимуществ [21, 90-96]. В рекомендациях WSES 2020 предлагается при лапароскопической аппендэктомии выполнять только аспирацию выпота и не использовать дренаж при осложненном аппендиците [21].

3.2 Послеоперационное ведение

• Не рекомендуется пациентам с неосложненным аппендицитом назначать антибактериальные препараты системного действия в послеоперационном периоде [11, 17, 21, 62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При неосложнённом ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии нецелесообразно [21]. При неосложнённом аппендиците описана равная частота инфекционных осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию [62]. Периоперационная антибактериальная профилактика должна ограничиваться 72 часами. Симптоматически могут быть назначено обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), при отсутствии стула – выполнена очистительная клизма.

• Рекомендуется всем пациентам с осложненным аппендицитом после выполнения хирургического лечения проведение интенсивной терапии [3, 5, 15, 17, 22, 33, 34, 56]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Развитие осложнений (аппендикулярный абсцесс, аппендикулярный перитонит, синдром кишечной недостаточности) запускает каскад многообразных патологических процессов, с развитием органной дисфункции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Критическое состояние пациента, как и угроза его развития, объясняют необходимость проведения интенсивной терапии и многопараметрического мониторинга состояния пациента. Основными направлениями интенсивной терапии являются: коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений, обезболивание, антибактериальная терапия, ранняя нутритивная терапия, нормализация функции ЖКТ.

Для обезболивания в послеоперационном периоде используют опиоидные анальгетики (Морфин**, Тримеперидин**, Трамадол**), Метамизол натрия (AТХ:N02B), Парацетамол (АТХ: N02BE), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) (Ибупрофен** и др.), эпидуральную анальгезию [33, 34] (табл.1).

Таблица 1 – Лекарственные препараты для обезболивания

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения осложнённого аппендицита назначать инфузионную терапию с целью коррекции метаболических и водно-электролитных нарушений [2-11, 17, 22, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Программа инфузионной терапии включает растворы электролитов, кровезаменители и перфузионные растворы (В05) по показаниям.

• Рекомендуется всем пациентам после аппендэктомии по поводу осложнённого аппендицита проведение курса антибактериальных препаратов системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз (J01CR) или цефалоспорины второго/третьего поколения (J01DC, J01DD) в комбинации с метронидазолом** (J01XD01)) для лечения интраабдоминального инфекционного процесса, предотвращения и лечения послеоперационных инфекционных осложнений [3-11, 17, 21, 22, 33,34, 63-67].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Для эмпирической стартовой терапии используют защищенные пенициллины или цефалоспорины 2, 3, 4 поколения в комбинации с метронидазолом. При тотальном перитоните с развитием сепсиса целесообразно назначать деэскалационную схему антибактериальных препаратов системного действия (карбопенемы в комбинации с гликопептидами). Примерный курс антибактериальной терапии составляет при неосложненном течении послеоперационного периода 5-7 дней. Отмену антибактериальной терапии проводят при отсутствии послеоперационных осложнений клинически и по данным УЗИ, нормализации Т тела и показателей лабораторный исследований (уровень Ле и СРБ). Смену антибактериального препарата проводят при развитии послеоперационных осложнений (интраабдоминальный абсцесс, сепсис, нагноение раны) в соответствии с данными бактериологического исследования перитониального экссудата и микробиологического мониторинга в послеоперационном периоде (гнойный очаг, кровь, слизистые оболочки пациента).

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения аппендикулярного перитонита с развитием СКН проводить эпидуральную анестезию с целью обезболивания, нормализации функции кишечника и улучшения репаративных процессов при технической возможности (специалист, расходники) для выполнения манипуляции [5, 17, 98–100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения аппендикулярного перитонита проводить курс гипербарической оксигенации (гипербарическая оксигенация при заболеваниях толстой кишки) для нормализации функции кишечника и улучшения репаративных процессов при технической возможности проведения процедуры [17, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам после хирургического лечения осложнённого аппендицита назначать парентеральное питание для поддержания трофологического статуса [17, 33, 103–106].                                                                                                                                                                            

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Препараты парентерального питания (В05ВА) назначают, как правило, с 1-х суток послеоперационного периода после купирования шоковых реакций и стабилизации гемодинамики пациента до момента перехода на энтеральное питание в объеме физиологической потребности и восстановления белкового пула.

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения осложнённого аппендицита с развитием СКН 2-3 степени проводить раннюю энтеральную зондовую терапию (энтеральное питание) с целью восстановления функции ЖКТ и предотвращения бактериальной транслокации [17, 33, 107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основными этапами ранней энтеральной терапии являются декомпрессия верхних отделом ЖКТ (желудок, начальные отделы тощей кишки) назогастральным (установка назогастрального зонда) или 2-х просветным назоинтестинальным зондом (установка назоинтестинального зонда (157910 Зонд назоэнтеральный)), и введение в желудок и/или тонкую кишку изотонического солевого электролитного раствора (Например: специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания "Набор для приготовления специализированного пищевого продукта диетического лечебного питания (энтерального питания) напиток "СЭР" (солевой энтеральный раствор)») с постепенным переходом на специальные питательные смеси (олигомерные, полимерные – специализированный продукт энтерального питания детей, жидкая полноценная сбалансированная смесь на основе гидролизованных сывороточных белков) по мере восстановления функции ЖКТ. В качестве солевого электролитного раствора может быть использован СЭР (солевой энтеральный раствор). СЭР для проведения энтеральных инфузий включает натрия хлорид**, натрия ацетат, калия хлорид**, натрия фосфат, магния сульфат**, кальция хлорид и воду. Солевой электролитный раствор может дополнительно содержать пектин, инулин и глутамин, а также лимонную кислоту в качестве стабилизатора. СЭР позволяет эффективно регулировать водно-электролитный баланс макроэлементов при проведении энтеральных инфузий, позволяет в значительной мере снижать уровень эндогенной интоксикации и способствует восстановлению кишечного барьера.

• Рекомендуется пациентам после хирургического лечения ОА назначать диету с механическим и химическим щажением с последующим переходом на общевозрастную диету (ОВД) с целью профилактики нарушений функции ЖКТ [3-9].     

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При сохраненной функцией ЖКТ с 1-х послеоперационных суток назначают хирургическую диету. Переход на ОВД осуществляют как правило к 3 послеоперационным суткам. При развитии послеоперационного СКН пациенты нуждаются в проведении ранней энтеральной зондовой терапии с последующим переходом на щадящий стол. Переход на ОВД осуществляют в более поздние сроки (через 7-10 дней) по мере восстановления функции ЖКТ.